一种利用持续ST段分析检测疑似急性冠状动脉综合征患者短暂心肌缺血的研究方法

该操作的目的是在疑似急性冠状动脉综合征的患者中识别短暂性心肌缺血，即使患者无症状，也可通过连续12导联心电图（ELECTROCARDIOGRAPHIC，简称ECG）监测实现。当患者因疑似非ST段抬高型心肌梗死（nons）、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或不稳定性心绞痛被收治于急诊科、遥测监护病房或心脏重症监护室时，即可对其进行识别。此时应使用12导联动态心电图（Holter）监测仪及常规床旁心电监测系统。

在整个住院期间持续进行监测。定期检查系统，以确保皮肤电极和导联线未发生移动或错位。最后，将存储在动态心电图仪闪存卡中的心电图数据下载到计算机，以便进行离线分析。

数据分析结果显示，通过持续12导联心电图监测观察到ST段抬高或压低，表明存在一过性心肌缺血。心肌缺血常无明显临床症状，即与急性冠状动脉综合征相关的常见症状（如胸痛、臂痛或下颌痛）并不总是出现。

由于目前许多床旁心电图监测仪检测的心电图导联少于12导联，如果缺血发生在未被监测的导联区域，则可能被遗漏。今天，我们将向您展示一种方法，该方法有助于识别短暂性心肌缺血，适用于可能无症状的患者以及对缺血治疗无反应的患者。该方法还可用于心律失常和QT间期延长的检测。以下为该操作步骤的演示。

今天将由我实验室的注册护士 Denise Loranger 操作。在进行该操作前，需从患者处获得知情同意。患者应接受床旁监护，床旁护士应已为患者安装并启动监护设备，以尽量减少心电图的伪影和噪声。在动态心电图监测期间，采用类似梅森（Mason）的电极配置方式，将肢体导联电极置于躯干而非远端肢体。

首先确定患者胸部的解剖标志，以准确定位导联位置。如有必要，在躯干特定部位剪除胸部毛发，以确保皮肤电极与皮肤充分接触。

进行此步骤时需谨慎。这些患者中许多人接受抗凝治疗，因此容易出血。使用酒精消毒片擦拭躯干皮肤以进行皮肤准备。

然后使用纱布垫快速擦干皮肤，以确保电极与皮肤的良好接触。使用不褪色墨水在皮肤上标记电极放置位置，以便在电极脱落或因超声心动图或胸部X光等操作需要移除后，能够准确复位。此处使用透X线的皮肤电极，以避免在进行放射影像检查时需要移除。

由于本研究将同时使用医院床旁监护仪和科研用动态心电图记录仪，因此每个部位需要两个心电图皮肤电极。在放置电极之前，先将导联线连接到每个电极上，以避免对胸部造成不必要的压力。

接下来将电极放置在患者的胸部。注意，对于女性，电极 V3 应放置在乳腺组织上方，如此处所示。电极 V4 和 V5 应置于下垂的乳房正下方，使乳房覆盖在电极上方，以确保准确定位并防止运动伪影。

所有电极放置到位后，将导联线电缆连接至动态心电图监测仪。插入电池并关闭监测仪盖子。随后根据屏幕提示操作，输入患者唯一的科研识别编号。

选择记录以开始心电图监测。屏幕应显示记录时间及受试者编号。将动态心电图记录仪放入监测仪袋中，并用挂绳将袋悬挂在颈部，或将袋子放入病号服口袋中，以获取体位相关的心电图。进行分析时，让患者仰卧位平躺。

患者应保持仰卧位，安静休息至少一分钟，以避免产生运动伪影。接着，让患者翻转至右侧卧位，并同样保持该体位安静不动至少一分钟。最后，让患者翻转至左侧卧位，并如前所述，保持该体位安静不动至少一分钟。

在患者床边放置一幅显示正确电极位置的躯干示意图，供医院工作人员参考，同时准备一些额外的皮肤电极，以备需要更换时使用。当研究人员在医院时，应每两小时检查一次电极位置，并在每天结束时确保夜间持续进行监测。若因操作需要移除任何皮肤电极，应立即予以更换。

如果患者前往心导管室，应将射线可透的导联线连接至皮肤电极，以便在导管插入术过程中持续进行TCG监测，确保连续监控以尽量减少偏差。ECG数据的初步评估应在不了解临床资料的情况下进行。监测结束后，将ECG动态心电图记录仪中的紧凑型闪存卡插入H scribe研究计算机的读卡器中。

选择一个空文件夹，插入闪存卡，然后选择连接至紧凑型闪存。接着选择“获取数据”。此时将出现一个患者信息窗口。

确保已输入受试者的唯一且去标识化的 ID 以及研究编号，然后选择自动扫描。分析完成后，受试者的数据将显示在配置文件窗口中。通过评估预期的监测时间，确认数据已成功下载。

返回主患者界面，选择一个空文件夹，擦除闪存卡以供将来使用。使用 H scribe 心律失常分析软件，通过识别和标记每个 QRS 波群来准备数据分析。为此，请选择模板选项卡，并选择导联 II、V1 和 V5。

寻找真正的室性心搏。然后识别非室性心搏，并使用正确的波形标签重新标记。在此示例中，被标记为室性的 QRS 波群被更正为伪差的正确标签。

上述相同步骤也应适用于正常和室上性模板。H scribe 软件已编程用于识别短暂性心肌缺血，其采用的标准定义为：在两个或以上心电图导联中，ST段抬高或压低大于或等于100微伏，且持续时间至少为60秒。

本研究中，ST段偏移的测量是在患者资料界面中J点之后60毫秒处进行。滚动至标注为ST的列，点击包含符合编号事件ST段变化的方框。这些标准由H scribe识别并标注，并在分析摘要中予以标明。

可以查看并打印该事件的12导联心电图。对于任何由计算机生成的事件，必须由经过选择的人类专家进行监督，以确认是否存在心肌缺血，从而确保正确识别出假阳性的ST段改变。

为了评估提示急性缺血的 ST 段趋势变化，请在软件中选择趋势选项卡。然后在视图选项卡下，选择切换趋势表。在此示例中，ECG 导联显示在 Y 轴上。

通过向下滚动，可以查看其他导联。监测时间显示在 X 轴上，通过点击鼠标可选择特定的时间区间，以识别真实的心肌缺血。任何提示急性缺血的趋势均需通过获取三份心电图进行评估。

在个人资料界面中，选择 ST 事件，然后选择趋势图选项卡。点击查看，并切换趋势图表格以显示全部 12 个心电图导联。浏览趋势图，定位本示例中 ST 段改变的位置，即导联 II、aVF 和 III 出现 ST 段抬高。

接下来，在 s st 段变化之前的某一段点击鼠标，以获取事件发生前的 ECG。然后，选择 ECG 选项卡。

然后选择条带工具，单击鼠标左键以选中此心电图，并使用“事件前”语句对该心电图进行标注。将此心电图添加到患者的病历中。选择该患者的病历，然后向下翻页至事件前心电图。

接下来，选择 ST 段偏移最大时的 ECG。然后，选择 ECG 选项卡，选择 12 导联。

然后选择条带工具，单击鼠标左键以选中此心电图，并使用“max event”语句对该心电图进行标注。将此心电图添加到患者的文件中。选择该患者的文件，然后向下翻页至“max event”心电图。

接下来，选择事件后 S 段偏移已恢复至基线的 ECG。选择 ECG 选项卡，进入 12 导联视图。

然后选择条带工具，单击鼠标左键以选中此心电图，并使用“结束事件”语句对心电图进行标注。将此心电图添加到患者的病历中。选择该患者的病历，然后向下翻页至“结束事件，心电图”部分。

接下来，检查每一份三份心电图。任何缺失的心电图数据、质量不足的数据以及假阳性的ST段改变均应从分析中排除。

当监测过程中因导联线或皮肤电极脱落而中断时，便会产生此类数据。例如，在接近1400时，由于右侧接地电极脱落，所有导联的ST段趋势均消失。在1600更换导联后，监测恢复，此时ST段趋势出现突然变化。通常情况下，ST段趋势的突然和（或）不规则变化往往提示运动伪影和（或）体位改变，而非心肌缺血。

如图所示，此 ST 段趋势在接近 oh 100 之前，由于心室起搏器间歇性起搏，出现了假阳性 ST 段改变。ST 段趋势变化显示在导联 V3、V4、V5、II、aVR、aVF 和 III 中出现 ST 段抬高。该 12 导联心电图于趋势变化前的 00:51:02 采集。

值得注意的是，在10秒心律条图的最后四个心跳中可见我们的心房起搏尖峰。在II导联中，该心电图记录于01:20:39，此时已出现心室起搏，同时亦可见心房起搏。

心室起搏的结果是在肢体导联Ⅲ、V3、V4、V5及aVF导联中，ST段由以负向为主转变为以正向为主，导致ST段抬高。然而，这些改变并非由心肌缺血引起，而是与心室起搏器相关的异常去极化和复极化所致。在完成心电图数据的分析后，需调取患者的病历资料，以确定监测期间治疗、用药及症状出现的具体日期和时间。

为了验证心电图分析的结果，应由第二位专家采用相同的方法对样本中指定比例的病例进行心电图数据分析。在本研究中，对纳入的20%患者进行了该复核。本示例展示了一名68岁患者出现短暂性心肌缺血的情况，该患者临床表现为提示急性冠状动脉综合征的症状。

值得注意的是，该患者无症状，且医院工作人员未发现其ST段改变。此处展示了一次短暂的ST段抬高事件。监测在接近1200时开始，并持续至1,000。

次日，在监测开始后不到一小时出现1230事件。导联II、aVF和III中可见ST段抬高，对应底部三个ST段趋势图。事件前心电图由箭头A指示，ST段最大变化由箭头B指示，事件后心电图由箭头C指示。这些读数显示导联II、aVF和III中ST段急剧抬高，提示完全性冠状动脉闭塞，约一小时后恢复正常。

ST 段趋势还显示，在1500和1800之前，同一导联出现了另外两次微小但短暂的 ST 段改变。由于这些 ST 段改变未超过 ST 事件所要求的100微伏阈值，因此未被计为一过性缺血事件。次日早晨，该患者因症状及肌钙蛋白水平升高至2.5毫克/毫升，被送往心脏导管室。检查发现右冠状动脉存在90%的狭窄病变，并置入了支架。

监测期结束时出现的ST段抬高发生在经皮冠状动脉介入治疗过程中，包括支架植入，并在手术结束后得以缓解。观看本视频后，您应能充分理解如何启动、维护和分析通过动态心电图记录仪获得的12导联心电图数据，以识别疑似急性冠状动脉综合征患者中的短暂性心肌缺血。在实施该操作时，务必记得在安放皮肤电极前对躯干进行仔细的皮肤准备。

在技术开发之后，定期对入组患者进行评估以确保电极放置的准确性和一致性同样至关重要。该技术为心脏病学领域的研究人员探索心电图技术在门诊和住院环境中对急性冠脉综合征高危患者的临床应用价值铺平了道路。