Name: 经皮肝脏灌注（PHP）与美法仑作为囿于肝脏不能手术切除转移的治疗 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2016-07-31T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 2 s
Description: 了解经皮肝脏灌注技术治疗无法手术切除的肝脏转移瘤的方法。该微创手术可在全身麻醉下重复进行，通过高剂量化疗药物局部给药并配合化学过滤系统，有效降低全身暴露风险，提高患者生存质量。

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作者没有需要致谢的内容。
二期研究由 Delcath Systems 公司提供资金支持。

注意：在患者满足所有纳入标准，并经过肿瘤内科医生、外科医生和麻醉科医生仔细评估后，方可纳入研究。所有患者均签署了书面知情同意书。这两项临床研究均获得了莱顿大学医学中心本地医学伦理委员会的批准，并依照《赫尔辛基宣言》的伦理标准进行。
1. 介入放射科医生进行的术前血管造影
<ol>
	<li>在进行 PHP 手术前，需在手术前几天进行术前血管造影20，以评估动脉解剖结构。在此过程中，对肠系膜上动脉（SMA）、腹腔干及肝动脉进行血管造影21。
	<ol>
		<li>血管造影期间，使用泵推注造影剂，通过 2.4F 或 2.7F 微导管注入肝总动脉和肝叶动脉（材料清单，项目 7）。</li>
		<li>以 5 ml/sec 的速度向肝总动脉注射 15 ml 未稀释的造影剂（碘普罗胺 300）（材料清单，项目 14）；以 3 ml/sec 的速度向肝叶动脉注射 12 ml 造影剂21。</li>
		<li>通过如步骤 1.1.2 所述的造影剂注射，明确肝脏血管解剖结构及肿瘤的血管供血情况21。</li>
		<li>评估化疗药物反流至肝肠吻合口（如胃十二指肠动脉或右胃动脉）的风险21。识别血管变异，例如异常的右肝动脉或左肝动脉21。</li>
		<li>若存在反流风险，且胃十二指肠动脉（GDA）远端的肝固有动脉长度小于约 1 cm 时，使用可脱性微弹簧圈或血管封堵器对胃十二指肠动脉进行栓塞（材料清单，项目 15 和 16）。同时栓塞其他胃和/或肠吻合支，以防止化疗药物流向其他结构21。</li>
		<li>对灌注部位远端的动脉分支进行栓塞，这些分支为胃、胰腺、肠道及膈肌提供血液供应21。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. PHP 操作步骤一：准备与建立灌注回路
<ol>
	<li>体外循环师（ECP）的准备工作
	<ol>
		<li>收集化学饱和管路包、化学过滤器和离心泵。材料清单，项目 1b 和 12）这些物品由制造商提供的盒子包装。</li>
		<li>用 CO 冲洗完整的体外循环管路2 气体</li>
		<li>用含肝素（2,000 IU/L）的0.9%氯化钠溶液预冲管路及滤器。
		<ol>
			<li>用6 L含肝素的0.9% NaCl冲洗体外循环系统，初始阶段利用重力进行冲洗，因系统中已预置引水管路。待活性炭过滤器完全水化后，启动离心泵对过滤器施加更高压力，以去除残留的气泡。 
			注意：可使用小锤通过振动和共振去除气泡。
			<ol>
				<li>预冲双气囊导管管路和旁路管路。</li>
				<li>用1升溶液预冲左侧化学过滤器并排净气泡，然后用1升溶液预冲右侧化学过滤器并排净气泡。</li>
				<li>系统初次启动后，缓慢水合化学过滤器（每个滤芯3 L）。每根化学过滤器的水合过程可能需要10–20分钟。</li>
				<li>预充气泡捕获器（动脉滤器）。</li>
			</ol>
			</li>
		</ol>
		</li>
		<li>根据制造商的说明，按照离心泵软件菜单中的程序检查并校准流量传感器和压力监测器。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>麻醉医师在血管造影室对患者的准备工作
	<ol>
		<li>建立麻醉管理所需的监测：
		<ol>
			<li>在患者胸部放置心电图电极以进行心电图监测，同时放置无创血压测量用血压袖带以及用于 SaO2 监测</li>
		</ol>
		</li>
		<li>在患者前额放置双频指数（Bispectral Index Scale, BIS）传感器，以监测患者的麻醉深度；本例中，麻醉医师习惯使用该设备。</li>
		<li>根据制造商的说明设置通风设备，包括 ET-CO2  通过呼吸机和气管插管进行通气。根据制造商的说明，将呼吸机放置在患者对侧，即与介入放射科医师（IR）所站位置相反的一侧。</li>
		<li>将患者置于血管造影室检查床上，并立即用暖空气毯覆盖患者以维持正常体温。</li>
		<li>在右臂静脉建立外周静脉通路，用于输注静脉麻醉药和静脉输液。</li>
		<li>诱导麻醉（麻醉药物由麻醉科医生根据情况选择），进行气管插管并开始间歇性正压通气（IPPV）。</li>
		<li>维持麻醉至BIS = 50，平均动脉压（MAP）= 65 mmHg，正常尿量为0.5 ml/kg/hr。</li>
		<li>放置鼻咽部体温计。</li>
		<li>根据制造商说明书（按麻醉医师的偏好）放置用于神经肌肉阻滞监测的四个成串刺激（TOF）电极。</li>
		<li>建立并准备快速液体管理系统/液体加温器（材料清单，项目2），具体操作详见制造商说明书。</li>
		<li>打开高级监护屏幕（材料清单，项目 4）并连接所有电缆。</li>
		<li>将22 G动脉导管插入左侧桡动脉，用于平均动脉压（MAP）监测。材料清单，项目 3）。</li>
		<li>在左侧颈内静脉置入中心静脉导管，用于中心静脉压测量。</li>
		<li>插入导尿管。</li>
		<li>使用暖空气毯和加温静脉输液维持正常体温。</li>
		<li>使用高级监护仪监测中心静脉压（CVP）和动脉内血压材料清单，项目4）在整个操作过程中。</li>
		<li>通过采集血样并将其放入活化凝集时间（ACT）检测仪中，测定基础活化凝集时间（ACT）。</li>
		<li>此外，在诱导时给予静脉注射头孢唑林 1 g、泮托拉唑 40 mg 和氢化可的松 300 mg。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>药师的配制
	<ol>
		<li>重悬美法仑（3.0 mg/kg 体重（最大剂量 220 mg））材料清单，第9项）使用无菌针头（20 G或更大直径）和注射器，将10 ml提供的稀释液快速注入含有冻干粉的小瓶中。</li>
		<li>立即剧烈振荡小瓶，直至得到澄清溶液。此溶液为5 mg/ml的美法仑溶液。</li>
		<li>立即用0.9%注射用氯化钠溶液（USP）将给药剂量稀释至浓度不超过0.45 mg/ml。</li>
		<li>重构后60分钟内完成给药。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>介入放射科医师（IR）对血管造影室的准备工作
	<ol>
		<li>在桌面上摆放所需的工具和用品（无菌）。材料清单，项目 1a、3、5、6、7、8、11。</li>
		<li>用无菌单覆盖患者。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>经皮鞘管的影像引导下置入
	<ol>
		<li>在左右两侧颈内静脉（IJV）置入鞘管时，均应使用超声引导。</li>
		<li>置入一根7.5F三腔静脉导管，20 cm（材料清单，项目5）位于左侧IJV内。麻醉医师使用该鞘管进行中心静脉压（CVP）测量及拟交感药物的输注。</li>
		<li>置入一根10F静脉回流导管（材料清单在右侧 IJV 中的 Item 1a)。该鞘管用于体外化学滤过治疗后过滤血液的静脉回输。</li>
		<li>将5F鞘管置入左侧股总动脉（CFA）材料清单，项目 6）。 
		注：该鞘管用于同轴放置微导管以输注化疗药物。</li>
		<li>将18F鞘管置入右侧股总静脉（CFV）(材料清单，项目8）在使用8-10F和12-14F扩张器进行逐级扩张后。使用扩张器将插入开口调整至合适尺寸，以便最终正确置入18F鞘管。注意：该鞘管用于引入双球囊导管（隔离抽吸导管）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>肝静脉的分离及体外循环回路的建立
	<ol>
		<li>在所有鞘管置入后给予肝素；初始剂量为300 IU/kg（材料清单，项目 11。</li>
		<li>在整个手术过程中，根据需要追加肝素推注剂量，维持活化凝血时间（ACT）在50秒以上。</li>
		<li>开始去甲肾上腺素（50 ml，0.2 mg/ml）0.1-2 µg/kg/分钟，以及去甲肾上腺素（50 毫升，0.1 毫克/毫升）0.1-2 µg/kg/分钟，并输注液体（500 ml 晶体液），以维持血流动力学参数接近平均动脉压（MAP）65 mmHg，尿量 0.5 ml/kg/hr。</li>
		<li>通过左侧股总动脉内的5F鞘管，引入2.7F微导管（材料清单，第7项）同轴插入，并在血管造影监测下置入适当的肝动脉或叶动脉。</li>
		<li>经右侧股静脉的18F鞘管，引入16F双球囊导管（隔离抽吸导管），并在血管造影监测下将其末端置于右心房。</li>
		<li>导管置入后，立即使用专用连接点将其与体外循环系统相连：将静脉回流管连接至颈内静脉（IJV）鞘管，流出管连接至分离导管。</li>
		<li>按照制造商说明启动离心泵： 
		注意：所有管路现已开启，流体正通过旁路流动。</li>
		<li>静脉输注0.5 L胶体溶液后（材料清单，第13项），用50%生理盐水和50%造影剂的混合液充盈颅内球囊。</li>
		<li>在尾端球囊仍处于未充气状态时，缓慢回撤双球囊导管，直至头端球囊位于右心房与下腔静脉（IVC）交界处，即右肝静脉上方（此时球囊呈楔形，如图所示） 图2).</li>
		<li>用90%生理盐水与10%造影剂的混合液充盈尾端球囊，直至充盈后球囊的侧缘开始被下腔静脉（IVC）压平。 
		注意：球囊使用不同比例的造影剂混合物进行充盈。尾侧球囊充盈以阻断肾静脉上方的下腔静脉，从而使肝静脉流出道与体循环静脉隔离。每个球囊最多可注入38 ml液体。</li>
		<li>通过静脉造影检查球囊位置并排除渗漏
		<ol>
			<li>通过注射 20 ml 造影剂进行静脉造影即， 使用手动注射，通过双球囊静脉双球囊导管的开窗端口注入碘帕醇300（iopromide 300）。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>若发现造影剂渗漏，应重新调整球囊位置或进一步扩张球囊，并按照步骤 2.6.11.1 所述重复静脉造影（参见 图2).</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
<img alt="血管X射线血管造影，动脉分支对比染料，医学影像，诊断方法。" src="/files/ftp_upload/53795/53795fig2.jpg" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图2"> 
图2. 术中血管造影图。 下腔静脉内置有静脉双球囊导管，肝固有动脉内置有动脉灌注导管。经静脉导管逆行注入造影剂。术前血管造影及栓塞所用的弹簧圈已就位。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig2large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<ol start="7">
	<li>闭合电路
	<ol>
		<li>输注另外0.5 L胶体溶液。此时应确保两个化学过滤器处于关闭状态，而旁路处于开放状态。</li>
		<li>尽量实现足够的血流（Q = 400-500 ml/min），同时确保近端压力处于安全范围（通常 &lt;-70 mmHg）和远端（&lt;100 mmHg）的离心泵（材料清单，项目 12。</li>
		<li>滴定去甲肾上腺素 0.1-2 µg/kg/分钟，以及去甲肾上腺素 0.1-2 µg/kg/分钟，并输液以维持收缩压为160 mmHg，尿量为0.5 ml/kg/小时。</li>
		<li>当达到足够的流速和压力时，逐一打开过滤器。 
		注意：血液流经滤器时会进行血液滤过，从而清除大部分化疗药物。在整个操作过程中，包括化疗输注结束后的“冲洗期”，均会发生血液滤过。在此冲洗期间，从肝组织回流至循环系统的化疗药物将被“冲洗”清除。</li>
		<li>当收缩压达到140-160 mmHg时，关闭旁路管。 
		注意：麻醉医师应做好准备，以应对因腔静脉阻塞导致前负荷减少、血液流经化学过滤器时血管活性物质被清除所引起的外周血管扩张，从而造成的血压下降。例如， 去甲肾上腺素和苯肾上腺素）被化学过滤器清除，以及内源性一氧化氮生成可能产生的血管扩张效应。应据此调整去甲肾上腺素和苯肾上腺素的输注速率，维持平均动脉压（MAP）在65 mmHg。</li>
		<li>通过静脉造影（如步骤 2.6.11.1 所述）检查双气囊导管的位置。</li>
		<li>通过肝动脉内的微导管注射造影剂（碘普罗胺 300）进行血管造影，以排除动脉痉挛。若发现痉挛，向肝动脉内给予 100–200 微克硝酸甘油（步骤 1.1 及其子步骤中亦有描述）。</li>
	</ol>
	 </li>
</ol>
3. PHP 手术步骤二：化疗药物灌注与冲洗期
<ol>
	<li>美法仑灌注 
	注意：在建立输送系统管路后，通过微导管开始向肝动脉灌注美法仑。
	<ol>
		<li>当达到稳定流速、无渗漏且患者血压稳定时，以3 mg/kg的剂量将美法仑注入肝固有动脉，或依次注入左右肝叶动脉。
		<ol>
			<li>平均动脉压（MAP）未达到65 mmHg以上时，不得开始化疗药物灌注。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>使用自动注射器以0.4 cc/sec的速度，将药物分100 ml剂量注入，持续约30分钟，直至完成全部剂量注射。</li>
		<li>灌注期间应定期进行动脉造影，以监测血管痉挛的发生情况，并通过对比剂冲洗检查双球囊导管的位置及充盈状态。（有关对比剂的信息，请参见步骤2.6.11.1（静脉造影）和1.1及2.7.9（血管造影））。</li>
		<li>若发生血管痉挛，给予硝酸甘油（100–200 µg）。</li>
		<li>化疗药物灌注30分钟后，继续进行30分钟的血液滤过冲洗期（参见步骤2.7.5的注释）。</li>
		<li>术后给予10 mg静脉注射吗啡以控制疼痛。</li>
		<li>冲洗期结束后，缓慢放空腔静脉内的两个球囊。</li>
	</ol>
	 </li>
	<li>灌注结束及导管移除
	<ol>
		<li>冲洗期结束后，尽可能排空体外循环管路，然后停止体外灌注。</li>
		<li>停止离心泵并断开管路连接。</li>
		<li>移除双球囊导管和灌注用微导管，但保留入路鞘管直至凝血功能恢复正常。可在股总动脉置入血管闭合装置以实现止血。</li>
		<li>保留右颈内静脉（IJV）的回流导管，直至凝血功能恢复正常。</li>
		<li>保留左颈内静脉的7.5F三腔静脉导管，以便在麻醉后监护室（PACU）使用。</li>
	</ol>
	 </li>
	<li>麻醉与肝素化的结束 
	注意：在手术结束、自体输血完成后执行以下步骤。
	<ol>
		<li>关闭并移除旁路管路。</li>
		<li>双球囊放气后立即停止去甲肾上腺素和苯肾上腺素的输注。由于右心前负荷恢复及血液滤过终止，此操作可行。</li>
		<li>使用鱼精蛋白（1:1比例）、新鲜冰冻血浆和/或冷沉淀纠正凝血功能，必要时可联合输注血小板。之后检测活化凝血时间（ACT）。</li>
		<li>在血流动力学稳定且停止去甲肾上腺素与苯肾上腺素输注后，终止麻醉维持用药。</li>
		<li>当患者恢复自主呼吸和意识后，拔除气管导管。</li>
		<li>将患者转移至麻醉后监护室（PACU），进行24小时生命体征监测（包括血压和凝血参数）。</li>
		<li>当血小板计数 >50 × 109/L、APTT <1.5倍正常值、INR <1.5时，可移除血管鞘管。通过手动压迫实现止血，并在双侧腹股沟处加压包扎。</li>
	</ol>
	 </li>
	<li>术后护理
	<ol>
		<li>手术后前24小时在麻醉后监护室（PACU）对患者进行监测。</li>
		<li>检查导管插入部位的止血情况，并持续监测脉搏、血压、体温、通气、液体平衡、疼痛评分以及凝血功能。</li>
		<li>将患者转入术后病房继续观察1–2天。</li>
		<li>术后第2或第3天，在完成最终的血液学和生化检查后安排出院。需评估肝毒性，并建立毒性随访的基线标准：凝血酶原时间（PT）在正常上限2秒以内，活化部分凝血活酶时间（APTT）在正常范围内，血小板计数 >75,000/mm3（未输注血小板）或 >100,000/mm3（输注后），血红蛋白 >10 g/dl（>6.2 mmol/L），天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶（AST/ALT）恢复至基线水平的10%以内。</li>
		<li>出院时或PHP治疗后48小时内，给予粒细胞集落刺激因子支持治疗（聚乙二醇化非格司亭，0.6 ml一次性注射器）。</li>
	</ol>
	 </li>
</ol>

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</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

对于无法手术切除的肝转移瘤患者，可采用全身治疗。然而，对于转移性葡萄膜黑色素瘤患者，目前尚无标准的全身治疗方案，且免疫治疗或靶向治疗尚未显示出可改善生存率的效果。孤立性肝灌注（isolated hepatic perfusion, IHP）已被证明是治疗转移灶局限于肝脏且无法手术切除的葡萄膜黑色素瘤患者的有效方法。9,28 对于结直肠癌肝转移，目前有较多可选的全身治疗方案，但部分患者在治疗过程中仍会进展，或因毒性反应而无法耐受治疗。2009年，Van Iersel 及其同事报道，接受一次IHP治疗的患者中位总生存期为25.0个月，而接受全身治疗的患者为21.7个月。尽管差异无统计学意义，但该结果提示，与CAIRO-1方案的全身化疗相比，一次IHP治疗可能具有生存获益的趋势。29
IHP 是一种复杂的外科手术，由于其复杂性、住院时间长以及相关的发病率和死亡率，从未得到广泛应用。由于初步结果令人鼓舞，人们开发出了一种创伤更小的经皮系统。由于手术过程中可能出现血流动力学紊乱以及术后血液系统毒性，患者的选择至关重要。世界卫生组织（WHO）体能状态...

恶性肝肿瘤的切除术是治疗原发性和继发性肝恶性肿瘤的首选治疗方法。然而，由于疾病范围广泛或转移灶位置特殊，很大一部分患者不适合接受手术治疗。对于结直肠癌肝转移且无法切除的患者，通常首选全身治疗。葡萄膜黑色素瘤的肝转移灶通常较小且在肝脏内弥漫性分布，对于这类患者目前尚无标准的全身治疗方案。当转移灶局限于肝脏时，局部治疗可作为全身治疗的一种替代选择。
由于肝脏具有特殊的血管解剖结构，该器官可以与体循环隔离，从而实现对肝脏进行高剂量化疗药物灌注（IHP，隔离肝灌注）。此外，肝脏恶性肿瘤的血供主要或完全来自肝动脉，而非肿瘤性肝实质的血供约有70-80%来自门静脉。1,2 该技术在二十多年前被开发，用于治疗来自不同原发部位且无法手术切除的转移性肿瘤患者。3,4 尤其是肝转移性葡萄膜黑色素瘤患者可能适合接受IHP治疗，因为其转移灶通常体积较小且广泛分布于整个肝脏，而目前尚无标准的全身性治疗方案。5,6
IHP 的原理是暂时将肝脏与体循环隔离，并以高剂量的化疗药物灌注器官，从而在局部产生高浓度的药物暴露，同时将全身性副作用降至最低。7 若通过全身给药，该高剂量化疗药物将具有毒性并导致并发症。大多数 IHP 研究使用美法仑（melphalan），并探索了结直肠癌患者肝转移以及葡萄膜黑色素瘤转移患者的治疗效果。8,9 多项在开放手术期间实施 IHP 的研究表明，该疗法可能有效：治疗结直肠癌的肿瘤应答率（部分应答和完全应答）为 50–59%，而转移性葡萄膜黑色素瘤患者的肿瘤应答率达到 68%。8,10,11,12 尽管治疗结果如此，但由于操作复杂、住院时间长以及相关的发病率和死亡率，该手术始终未能获得广泛应用。
经皮肝灌注（PHP）为肝动脉灌注（IHP）提供了一种微创替代方案，该技术最早于1993年在猪模型中使用多柔比星进行验证13，首次人体试验则由Ravikumar et al. 于1994年完成14。由于缺乏疗效证据，该技术在随后一段时间内基本被弃用，直至2000年代初期在美国国家癌症研究所（NCI）重新得到评估15。在PHP过程中，通过股动脉将导管经皮插入肝固有动脉，用于输注化疗药物；同时通过股静脉将第二根导管置入下腔静脉，以抽吸肝脏化疗饱和的流出血液（参见图1中的PHP回路）。置于腔静脉内的隔离抽吸导管为双球囊导管，可防止血液泄漏至体循环。抽吸出的化疗饱和血液经双层活性炭滤器过滤后，通过置于颈内静脉的第三根导管回输至患者体内。患者需住院治疗，住院时间约为3天。PHP操作在血管造影室中由训练有素的多学科团队在全身麻醉下完成，团队包括专职介入放射科医师、麻醉科医师和体外循环灌注师。此外，外科肿瘤学家和内科肿瘤学家也是该多学科团队的成员，主要负责患者知情、患者筛选以及术后管理。
<img alt="化学过滤示意图；用于血液净化的导管装置，包含泵和过滤系统。" src="/files/ftp_upload/53795/53795fig1.jpg" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图1"> 
图1. PHP循环系统示意图。 本图展示了PHP循环系统的装置结构，显示了一个带有体外旁路管路的隔离肝脏灌注回路。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/53795/53795fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
这种微创手术与较低的手术并发症相关，且可重复进行多次（至少可达4次）。此外，手术时间仅需约3至4小时，患者恢复迅速。PHP的优势在于能够治疗各种大小的转移灶，包括微小转移灶。同时，即使转移灶位于血管结构和胆管附近，也不构成PHP的禁忌证。初步研究采用的是1st 生成滤器，平均滤器提取效率为77%。16 最近，休斯公布了III期临床试验的结果 等 与接受最佳替代治疗的患者相比，接受PHP治疗的肝转移性葡萄膜黑色素瘤患者的肝无进展生存期显著改善。17
自2012年4月起一个2nd 二代滤器可用。在临床前研究中，该2nd 生成过滤器可提取98%的美法仑。已有若干研究和病例系列报道探讨了PHP在多种适应证中的应用，但除最近发表的III期临床试验外，尚未对生存率进行广泛分析。16,18,19,20 在本项研究中，我们重点关注介入放射学手术，以及该手术过程中所采用的麻醉管理和体外循环技术，以促进此项治疗在其他医疗中心的应用。

<table><tbody><tr><td>Delcath 第二代肝脏 CHEMOSAT 输注系统&amp;nbsp;</td><td>Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市</td><td>602001 和 602002</td><td>物品编号 1</td></tr><tr><td>Isofuse 隔离抽吸导管（双球囊导管）</td><td>Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市</td><td></td><td>物品编号 1a</td></tr><tr><td>10F 静脉回流导管</td><td>Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市</td><td></td><td></td></tr><tr><td>血液过滤器滤芯</td><td>Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市</td><td></td><td>物品编号 1b</td></tr><tr><td>管路组件</td><td>Delcath Systems Inc.，美国纽约州纽约市</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Level-1 快速液体管理系统</td><td>Smiths Medical</td><td></td><td>物品编号 2</td></tr><tr><td>22 G 动脉导管&amp;nbsp;</td><td>Arrow International Inc. /&amp;nbsp; Teleflex Inc.，爱尔兰都柏林</td><td></td><td>物品编号 3</td></tr><tr><td>Vigileo 监护仪</td><td>Edwards Lifesciences Corp，美国加利福尼亚州尔湾市</td><td></td><td>物品编号 4</td></tr><tr><td>7.5F 三腔静脉导管，20 cm&amp;nbsp;</td><td>Vygon，荷兰 Valkenswaard</td><td></td><td>物品编号 5</td></tr><tr><td>5F 导引鞘&amp;nbsp;</td><td></td><td></td><td>物品编号 6</td></tr><tr><td>2.7 Progreat 微导管&amp;nbsp;</td><td>Terumo，日本东京</td><td>MC-PP27131</td><td>物品编号 7</td></tr><tr><td>18F 导引鞘&amp;nbsp;</td><td></td><td></td><td>物品编号 8</td></tr><tr><td>自动注射器 Medrad Mark V ProVis</td><td>Bayer，美国宾夕法尼亚州 Indianola</td><td>已不再供应，已被&amp;nbsp;Medrad&amp;nbsp;Mark 7 Arterion&amp;nbsp;注射系统替代</td><td>物品编号 9</td></tr><tr><td>美法仑（Melphalan）</td><td>Alkeran，Aspen Pharmacare，爱尔兰都柏林</td><td></td><td>物品编号 10</td></tr><tr><td>肝素 LEO，5,000 IE/ml</td><td>LEO Pharma AB，丹麦</td><td></td><td>物品编号 11</td></tr><tr><td>离心泵</td><td>Medtronic，美国明尼苏达州明尼阿波利斯</td><td></td><td>物品编号 12</td></tr><tr><td>Voluven 胶体溶液（6% 羟乙基淀粉 130/0.4 溶于 0.9% 氯化钠注射液）</td><td></td><td>物品编号 13</td><td></td></tr><tr><td>碘普罗胺 300，Ultravist</td><td>Bayer，美国宾夕法尼亚州 Indianola</td><td></td><td>物品编号 14</td></tr><tr><td>可脱离弹簧圈，Interlock</td><td>Boston Scientific，美国马萨诸塞州 Marlborough</td><td></td><td>物品编号 15</td></tr><tr><td>血管封堵器，Amplatzer 4</td><td>St. Jude Medical，美国明尼苏达州圣保罗</td><td></td><td>物品编号 16</td></tr></tbody></table>

使用美法仑进行经皮肝灌注（php）治疗局限于肝脏的不可切除转移瘤

Percutaneous Hepatic Perfusion (PHP) with Melphalan as a Treatment for Unresectable Metastases Confined to the Liver

结直肠癌无法切除的肝转移灶可通过全身化疗进行治疗，旨在控制疾病进展、延长生存期或将不可切除的转移灶转化为可切除病灶。然而，部分患者在接受全身治疗期间会出现不良反应或疾病进展。对于发生转移的葡萄膜黑色素瘤患者，目前尚无标准的全身治疗方案。对于无肝外病变的患者，可采用隔离肝灌注（IHP）实现局部疾病控制，同时减少全身性副作用。既往该方法需在开放手术中实施，虽疗效满意，但因开放手术相关的发病率和死亡率较高，限制了其广泛应用。因此，开发了经皮肝灌注（PHP）联合同步化学过滤技术。该技术不仅降低了发病率和死亡率，还可重复进行，有望通过局部控制疾病提高缓解率并改善生存。在PHP过程中，导管置入肝固有动脉用于输注化疗药物，另一导管置入下腔静脉以抽吸经肝静脉回流的富含药物的血液。下腔静脉导管为双球囊导管，可防止药物泄漏至体循环。来自肝静脉的回流血液通过导管侧孔被抽出，随后经体外过滤系统进行灌流。过滤后的血液通过第三根导管从右颈内静脉回输至患者体内。在PHP过程中，高剂量美法仑被直接注入肝脏，该药物具有毒性，若全身给药将导致危及生命的并发症。由于下腔静脉阻断与化学过滤联合所致的显著血流动力学不稳定，在这一复杂操作过程中，血流动力学监测和血流动力学支持至关重要。

关于PHP的知识主要基于一些小型的I期和II期试验、病例系列研究以及最近一项较大规模的III期试验；已发表结果的概述见表1。有一篇论文讨论了该治疗的麻醉程序、血流动力学和代谢方面的内容，但未报告生存数据22。已报道的三项较大规模试验纳入了来自不同原发肿瘤的肝转移疾病患者，因此结果较难解读16,22。第一篇论文发表于1994年，使用了5-FU和阿霉素20,23。已发表的总体缓解率在30%至90%之间，有关生存的数据较为有限&#160;。最近一项III期试验比较了PHP与最佳替代治疗（BAC）在葡萄膜黑色素瘤肝转移患者中的疗效，结果显示&#160;PHP组的肝脏无进展生存期为7个月，而接受BAC治疗组为1.6个月（p&#60; 0.0001）17。在PHP组中，36%的患者达到部分缓解，另有52%的患者病情稳定。两组的中位总生存期未见显著差异（均为10个月），这可能是因为BAC组的患者可交叉转入PHP治疗组17。
<p cla...

在本文中，我们描述了一种经皮隔离肝灌注联合同步化学过滤治疗不可切除肝转移瘤的方法。该操作在血管造影室中由经验丰富的团队在全身麻醉下进行，团队成员包括介入放射科医生、临床灌注师和麻醉科医生。

使用美法仑进行经皮肝灌注（PHP）治疗局限于肝脏的不可切除转移瘤

结直肠癌无法切除的肝转移灶可通过全身化疗进行治疗，旨在控制疾病进展、延长生存期或转化为可切除状态……

本操作的总体目标是实施经皮肝灌注治疗局限于肝脏的不可切除转移灶。该技术的主要优势在于，可在全身暴露有限的情况下，向肝脏输送高剂量的化疗药物。该方法具有微创性，因此相关并发症发生率和死亡率均较低。最后，该技术的一个优势在于可重复进行。本次操作将由麻醉医师Christian Martini和灌注师Fred Tijl进行演示。在进行PHP操作前，应根据文本方案在数天前完成术前血管造影。在进行PHP手术当天，由体外灌注师（ECP）领取制造商提供的化疗饱和管路包、化疗过滤器以及离心泵。使用二氧化碳气体冲洗整个体外循环管路，随后用0.9%氯化钠溶液和肝素对管路（包括过滤器）进行预充。最初利用重力使6升含肝素的0.9%氯化钠溶液冲洗体外循环系统。待碳滤器完全水化后，使用离心泵对滤器施加更大压力，以去除残留的气泡。在麻醉医师根据文本方案完成患者准备后，由介入放射科医师或介入放射科（IR）人员使用超声引导，在左侧颈内静脉（IJV）置入一根7.5F三腔、27厘米的静脉导管。接下来，将一根10F的静脉回流导管置入右侧颈内静脉（IJV），并将一根5F鞘管插入左侧股总动脉（CFA）。使用8至10F和12至14F的扩张器，对右侧股总静脉（CFV）进行逐级扩张，利用扩张器将插入口调整至合适尺寸。然后插入一根18F鞘管，用于引入双球囊导管。检查患者的血压。根据文本方案给予肝素，并开始输注去甲肾上腺素和苯肾上腺素后，通过左侧股总动脉（CFA）的5F鞘管，同轴插入2.7F微导管，并在血管造影监测下将其送入肝固有动脉或肝叶动脉。将滤器和泵连接至颈静脉的BIJECP鞘管。经18F鞘管和右侧股静脉（CFV），插入16F双球囊导管或隔离吸引导管，并在血管造影监测下将导管尖端置于右心房。将体外滤过系统连接至球囊导管，用患者的血液填充体外系统。接下来，按照制造商的说明启动离心泵。在静脉输注 0.5 升胶体溶液后，使用 50% 生理盐水与 50% 对比剂的混合液充盈颅内球囊。由麻醉科医生和放射科医生监测血压，因为颅内球囊充盈后可能出现血压下降。然后，在囊状球囊仍处于未充盈状态时，缓慢回撤双球囊导管，直至颅侧球囊到达右心房与下腔静脉（ICV）的交界处，即右肝静脉上方。此时球囊将呈楔形。使用90%生理盐水和10%造影剂的混合溶液，充盈囊状球囊，直至其侧缘开始被下腔静脉压平。通过静脉双球囊导管的开窗端口手动注入 20 毫升造影剂，利用音图检查球囊位置并检测有无渗漏。通过已开窗的双球囊导管逆行注入造影剂，以确认球囊位置。当血流和压力根据文本方案达到足够水平后，逐一打开滤器。然后，当收缩压达到140至160毫米汞柱时，关闭旁路管路。将美法仑连接至注射器并启动泵。注意血压下降的情况。再次进行静脉造影以确认双球囊的位置后，通过肝动脉内的微导管注入造影剂，进行血管造影以排除动脉痉挛。当建立稳定的流速、无渗漏且患者血压稳定时，使用自动注射器以每秒0.4 ccs的速度将100毫升浓度为每千克体重3毫克的美法仑注入肝固有动脉，或依次注入左右肝叶动脉。在完成30分钟的化疗药物灌注后，继续进行30分钟的血液滤过冲洗期。完全灌注后，进行30分钟的洗脱期。洗脱期结束后，缓慢放空下腔静脉双球囊，随后在停止体外灌注前，尽可能排空体外循环管路中的液体。移除双球囊导管和灌注微导管，但在凝血功能恢复正常之前，保留血管鞘管原位。如有需要，可在股总动脉置入血管闭合装置以实现止血。最后，关闭并移除外周旁路循环系统，稳定患者状态，并根据文本方案进行术后护理。此处展示的是关于门静脉高压症（PHP）的小型Ⅰ期和Ⅱ期试验以及病例系列研究的概述。第一篇论文发表于1994年，采用了5-氟尿嘧啶（5-FU）和多柔比星（doxorubicin）。报道的总体缓解率在30%至90%之间，但未报告生存数据。一项近期的三期临床试验比较了灌注化疗（PHP）与最优替代治疗（BAC）用于葡萄膜黑色素瘤肝转移患者的效果，结果显示，PHP组的肝内无进展生存期显著延长，达到七个月，而接受BAC治疗组仅为1.6个月。一旦掌握该技术，若操作得当，该手术可在三至四小时内完成。在实施经皮肝灌注时，患者的选择至关重要。患者应具备接受治疗的身体条件，且应为肝脏为主或仅限肝脏的病变。最有可能成为经皮肝灌注理想候选者的患者是眼黑色素瘤转移的患者。观看本视频后，您应能够理解如何对肝肿瘤患者实施经皮肝灌注。请注意，该操作最好由一支训练有素且专注的介入放射科医生、麻醉科医生、灌注师和技术人员团队共同完成。需注意，操作过程中可能出现显著的血流动力学波动，可能需要使用高剂量的拟交感神经药物。骨髓抑制并不少见，可在操作后一至两天内给予粒细胞集落刺激因子以预防。

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经皮肝脏灌注（PHP）与美法仑作为囿于肝脏不能手术切除转移的治疗

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止血装置在腹腔镜肝切除术中的应用

本方案描述了腹腔镜下切除结直肠癌肝转移灶联合超声引导下微波消融的技术。该技术可安全、有效且准确地治疗难治性肝转移灶 &lt;3...

腹腔镜肝切除术联合术中微波消融在结直肠癌肝转移中的应用

联合肝脏分割和门静脉结扎分阶段肝切除术（ALPPS）已被证实可在第一阶段手术后数周内显著促进肝脏再生。已建立接受ALPPS的动物模型，以探索肝脏再生潜力并获得理想的临床效果。...

一种在显微镜辅助下建立用于分阶段肝切除术的肝脏联合分割和门静脉结扎小鼠模型

本研究展示了将钇-90经动脉放射栓塞（Y-90...

Y-90 放射性栓塞联合 PD-1 抑制剂作为肝细胞癌的新辅助治疗

本方案提供了微创隔离肢体灌注（MI-ILP）的逐步操作指南，这是一种针对肢体局部晚期黑色素瘤和肉瘤患者的治疗选择。...

用于肢体局部晚期黑色素瘤和肉瘤的微创隔离肢体灌注（MI-ILP）

了解经皮肝脏灌注技术治疗无法手术切除的肝脏转移瘤的方法。该微创手术可在全身麻醉下重复进行，通过高剂量化疗药物局部给药并配合化学过滤系统，有效降低全身暴露风险，提高患者生存质量。

使用美法仑进行经皮肝灌注（PHP）治疗局限于肝脏的不可切除转移瘤

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