Name: 应急方案和设置药物和液体管理的新方法 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2016-11-09T13:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 59 s
Description: 学习一种新型直肠导管装置，用于在静脉通路困难时快速给药和补液。该方法通过球囊固定导管，可安全留置28天，特别适用于儿科和急诊患者，能有效减少静脉穿刺次数并缩短住院时间。

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作者感谢Advocate Christ医疗中心急诊科和药学部的支持。&#160;

1. 放置前评估指南
<ol>
	<li>插入前，评估肛门开口是否存在禁忌证，包括： 
	病变、肿瘤、脓肿、直肠出血、腹泻&#160;或近期肠道手术（不足6周）。</li>
	<li>置入前通过直肠指检评估直肠内是否有粪便。 
	注意：直肠为空时最佳，但直肠内存在成形粪便并非使用的禁忌证。</li>
</ol>
2. 装置的插入
<ol>
	<li>使用水溶性润滑剂从导管尖端涂抹至蓝色标记线处。</li>
	<li>将导管插入直肠，直至两个蓝色箭头之间的蓝色标记线处。</li>
	<li>使用鲁尔注射器向气囊内注入&#160;15 mL 水或生理盐水以充胀气囊。</li>
	<li>轻柔牵拉导管，确认气囊已紧贴直肠括约肌。</li>
	<li>将导管置于两腿之间，并使用导管固定装置将其固定于患者大腿前侧或下腹部。</li>
</ol>
3. 药物准备与给药
<ol>
	<li>将固体制剂药物研磨成粉末。</li>
	<li>向研磨后的药物中加入 10 - 20 mL 水，制成微型灌肠混悬液。</li>
	<li>用肠内注射器抽取微型灌肠混悬液，并在约 3 - 5 秒内快速注入导管口。 
	注意：对于已为液态的药物，无需执行步骤 3.1 和 3.2。</li>
	<li>使用 3 mL 肠内注射器，以 3 mL 水快速冲洗给药口（用时少于 1 秒）。</li>
</ol>
4. 水化（直肠灌注术）
<ol>
	<li>仅使用低渗溶液（水、0.2%生理盐水、0.5%生理盐水） 等等.).</li>
	<li>使用大容量（45 或 60 mL）肠内注射器，以约 60 mL 在 15–30 秒内快速推注液体。 
	注意：可通过导管使用重力输液袋进行水化输注，该输液袋可方便地连接至Macy导管的给药端口。研究表明，输注速率高达250 - 400 mL/h时耐受性良好。7</li>
</ol>
5. 导管移除
<ol>
	<li>排便前应先移除导管。导管可在直肠内保留长达28天。 
	注意：导管在排便时容易被排出，不会阻碍粪便通过。</li>
	<li>取出导管时，使用鲁尔注射器排空球囊。将20 mL鲁尔注射器连接至球囊充气阀，轻柔抽出球囊内的15 mL水，然后从直肠中轻柔取出。 
	注意：使用禁忌症。对于存在直肠病变、肿瘤、&#160;活动性直肠出血或近期接受过肠道手术（不足6周）的患者，禁止使用该导管。若直肠黏膜受损（如溃疡或缺血性直肠炎），禁止使用。腹泻患者禁用。</li>
</ol>

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<li>Fields, J. M., Piela, N. E., Au, A. K., Ku, B. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+associated+with+difficult+venous+access+in+adult+ED+patients%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+Emerg+Med%22%5BJournal%5D)">Risk factors associated with difficult venous access in adult ED patients.</a> Am J Emerg Med. 32 (10), 1179-1182 (2014).</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

通过直肠黏膜吸收给药和补液已在多种环境中长期应用，其中通过此途径补液被称为直肠灌注（proctoclysis 或 rectoclysis）6-9。&#160;然而，尽管该给药途径具有疗效，但因其缺乏一种方便且易于使用的装置，实际应用受到限制。早期在急诊科（ED）使用的报道显示，该导管易于置入，且经导管给予的药物起效迅速。由于置入装置所需时间极短，该导管在急诊和重症监护环境中似乎是一种有价值的药物和液体给药工具。
由于该装置为非无菌产品，其置入直肠的方式与标准导尿管插入尿道相似，因此操作所需技术简单，几乎无需高级培训。直肠给药中最关键的部分是掌握经直肠途径的药物剂量。大多数阿片类药物、苯二氮䓬类药物和非甾体抗炎药（NSAIDs）均可在直肠良好吸收，其剂量与口服途径相当。目前已汇总了关于姑息治疗中常用药物经直肠吸收的文献综述15需要注意的是，直肠补液应使用低渗液体，因为液体通过直肠黏膜的吸收是通过被动扩散进行的，而等渗或高渗液体可能产生导泻作用。使用低渗液体时，可通过以每小时最高400 mL的速度灌注水来进行直肠补液&#160;已得到证实，平均速率为224&#160;mL/h7.
由于该装置结构简单，几乎无需故障排除。需要注意的是，导管上的给药端口只能与肠内注射器连接，无法与鲁尔注射器（Luer syringe）接合。此设计旨在避免肠外给药装置（鲁尔注射器）与胃肠道装置（肠内注射器）之间的误连接。因此，由于静脉输液管路配备的是鲁尔接头，静脉输液袋无法直接连接到导管用于输注液体。 &#34;鲁尔接头转肠用&#34; 适配器可为此目的购买，或使用制造商提供的套件中所含导管配套的60 mL肠内注射器，通过推注液体对患者进行水化。
休克、脓毒症或心脏骤停等危急情况下，通常需要通过静脉或骨内途径建立肠外通路，因为直肠给药和输液无法实现快速吸收；然而，直肠导管可为这些情况提供另一条快速可及的替代途径。例如，在发生脓毒症时，治疗方案要求短时间内输入大量液体，此时需要多个静脉通路，而直肠输液可在建立多个静脉通路的同时，快速增加血容量。此外，该导管还可用于输送无法经静脉给予的药物，如在诱导低温过程中用于控制寒战的丁螺环酮（Buspirone），以及用于抑制血小板聚集和退热的阿司匹林。
急诊科环境中，困难静脉通路问题日益常见。Fields 等 发现每10名收治入城市急诊科的患者中就有1名被认定为“困难静脉通路”16对于血管通路困难的患者，可能出现延迟&#160;在急诊科，这种新的给药和输液方法可能具有重要价值，尤其在无需或无法立即进行超声引导下置管、中心静脉置管，或在外周静脉多次穿刺尝试期间，可在数分钟内实现药物和液体的给予。在这些情况下，直肠导管给药可帮助患者补液或控制可能影响静脉通路建立的病情，从而降低静脉穿刺难度。对于众所周知静脉通路困难且普遍畏惧侵入性或疼痛性操作的儿科患者，该技术可能是一种良好的替代方案。
骨内输注具有疼痛性，且使用利多卡因进行预处理可能耗时较长。对于意识清醒但病情不危重的患者，从成本、时间和患者舒适度角度考虑，使用该导管可能是更优选择，因为该装置的成本相比广泛使用的流行骨内针输送系统等替代方案可显著节省费用。该导管可作为胃管置入的较好替代方案用于液体和药物治疗，因其无需影像学确认（如X射线确认位置），且在置入过程中引起不适或损伤的可能性更小。即使使用超声引导技术，静脉置管也可能显著延迟，而使用该导管可在无需静脉通路的情况下启动甚至完成治疗，从而进一步节省时间和费用。使用成本较低的口服药物（例如可碾碎后通过导管给药的片剂）相比相同药物的静脉制剂，也可实现显著的成本节约。最后，与静脉通路相比，该装置发生并发症的潜在风险更低，可减少与静脉治疗相关的感染、渗出和栓塞的发生率。
通常表现为外周静脉穿刺困难并可能从本方法中获益的患者类型包括糖尿病、肥胖、肾功能衰竭、水肿、静脉药物滥用&#160;或接受化疗的患者。大多数儿科和老年患者也可能从中获益。在急诊情况下，导管可能用于满足以下特定临床需求：补液、发热、疼痛、躁动、癫痫发作、偏头痛、镰状细胞危象、胃轻瘫&#160;或恶心与呕吐。
导管还可用于灌注保留灌肠液，例如乳果糖用于高氨血症、聚苯乙烯磺酸钠用于高钾血症、生理盐水或其他制剂用于严重便秘，或辅助清除粪便嵌塞。相较于目前常用的肠道管理系统（采用较粗的管体和气囊），该导管是保留灌肠的一种替代选择，且更易于插入和使用。
在急诊科环境中使用导管还有其他多种益处，包括缩短等待时间、减轻医护人员负担，以及减少与静脉治疗相关的医源性并发症。等待时间的缩短可提高患者满意度，患者的症状（如疼痛或呕吐）也能在无需等待建立静脉通路的情况下迅速得到缓解。

在急诊救治中，药物和液体给药最常用的途径通常包括口服（如果患者能够耐受口服摄入）、静脉注射（用于更快给药，或给予无法通过口服途径发挥生物利用度的药物）以及骨内注射（当难以建立血管通路时）。然而，在许多情况下，病情过重而无法耐受口服摄入的患者往往同时存在脱水，导致血管通路不良，难以放置血管内（IV）导管。大多数情况下，骨内注射并非理想选择，因为在清醒患者中进行给药可能引起明显不适。
一种新型装置——导管，提供了一种通过直肠黏膜吸收的替代途径，该途径早已被证实有效且易于使用1-11。经直肠黏膜吸收通常较为迅速，许多药物的血药浓度可快速达到治疗水平，部分原因在于避免了首过效应12 。该导管由一根直径为14 Fr的硅胶管构成，尖端带有15 mL的球囊。球囊可确保导管牢固留置，以便药物和液体的给予，同时仍允许通过排便自然排出。导管远端尖部设有多个出液孔，用于液体和药物的释放，近端则配有单向止回阀，防止液体回流（图1）。该装置各组成部分的说明见表1。
这种导管于2014年上市，最初旨在用于姑息治疗和临终关怀患者，专为满足在家庭环境中照护患者的家属需求而设计，可避免住院以及更侵入性的治疗。该产品设计特别注重保护患者尊严，同时操作简便，便于无医学背景的人员使用。然而，由于其在急诊科和重症监护患者中的应用潜力，该设备近年来在这些场景中的使用日益增多。特别是关于该方法在急诊环境中应用的新颖性，相关病例报告和病例系列研究在最近一年才首次出现13,14。
导管的特性和优势使得直肠黏膜给药途径的使用比以往更加简便和高效。导管放置容易，无需无菌操作。由于其放置方式类似于标准的 Foley 导管，使用该装置无需高级培训。因其操作简单，可避免反复尝试血管通路，从而提高医护人员和患者的满意度。该装置的适应证是提供直肠通路以给予液体/药物。
病例报告
最近已有若干文献报道了导管在急诊环境（包括急诊科和重症监护室）中应用的实例13-14。这些实例包括：
病例 1
一名80岁男性患者，合并多种基础疾病，包括肥胖、慢性腿部伤口、皮肤移植史、高血压（HTN）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）和慢性阻塞性肺疾病（COPD），由救护车送至急诊科（ED），表现为发热、意识状态下降和咳嗽。救护车工作人员在转运过程中尝试建立静脉通路未成功，抵达急诊科后，急诊医护人员再次尝试亦未成功。患者初始生命体征如下：&#160;血压 124/68，心率&#160;98，T 38.4 °C，O2 吸氧2L时血氧饱和度为92%，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为14分（因意识模糊所致）。
病例 2
一名41岁女性因酒精戒断症状由救护车送医，生命体征显示血压110/78 mmHg，心率120次/分，体温36.9 °C，室内空气下血氧饱和度为98%。其酒精戒断临床评估量表（CIWA）评分为9分。尝试建立静脉通路以输注液体和苯二氮䓬类药物未成功，且患者意识混乱、躁动明显，无法安全耐受口服给药。
案例 3
一名25岁女性因吸毒（包括可卡因和海洛因）导致急性意识混乱、躁动不安和心动过速，由救护车送医。患者有未治疗的潜在甲状腺功能亢进症，此前曾服用甲巯咪唑。生命体征显示血压118/73 mmHg，心率117次/分，体温37.4 °C，室内空气下血氧饱和度为97%。静脉通路建立有一定困难；然而，患者意识仍过于混乱且躁动，无法安全耐受口服甲巯咪唑片剂（该药物仅以口服剂型供应）。
病例 4
一名59岁男性因心脏骤停被送入急诊科&#160;，经除颤后恢复自主循环，但持续昏迷。随即开始实施治疗性低温，但由于患者持续寒战，尽管已使用体表降温贴片提供最大冷却能力，仍观察到体温上升。由于置入吸引用鼻胃管后发现胃内容物外观类似咖啡渣，怀疑存在胃肠道出血，因此认为经鼻胃管给予药物（包括对乙酰氨基酚和丁螺环酮）属禁忌。
诊断、评估与计划
在所有上述患者中，这种给药方法为应对复杂的药物和液体给药情况提供了一种有效的替代治疗方式。

<table><tbody><tr><td>麦西导管</td><td>Hospi Corp.</td><td>MAC 1001</td><td>单个麦西导管装置</td></tr><tr><td>麦西导管床旁护理套装</td><td>Hospi Corp.</td><td>MCK 1001</td><td>包含注射器和液体药丸研磨器的套装</td></tr></tbody></table>

一种在急救场景和环境中给药与输液的创新方法

A Novel Approach for the Administration of Medications and Fluids in Emergency Scenarios and Settings

在急症治疗环境中，药物和液体给药的常用途径通常仅限于口服、静脉或骨内途径。然而在许多患者中，特别是在急诊或重症监护情况下，这些途径往往无法使用或建立耗时。目前已有新型装置问世，可通过直肠黏膜吸收途径便捷地给予药物或液体（在液体给药并吸收的情况下，也称为直肠补液法）。尽管该装置最初是为姑息治疗市场设计的，但其在急诊环境中的应用价值近期已有报道。具体而言，已有成功治疗脱水、酒精戒断、呕吐、发热、心肌梗死、甲状腺功能亢进及心脏骤停患者的报告，通过该途径给予多种药物或液体（包括水、阿司匹林、劳拉西泮、昂丹司琼、对乙酰氨基酚、甲巯咪唑和丁螺环酮）均取得良好效果。该装置的置入操作简便，且根据给药后观察到的预期药效，表明药物吸收迅速。药物吸收动力学的快速性在近期一项苯巴比妥药代动力学测定报告中进一步得到证实。本文将介绍该装置的置入与使用方法，并演示通过此途径给药后的药物药代动力学测定技术。

在急诊或重症监护环境中首次应用这种给药和输液方法的报告表明，所给予的药物和液体在所述多种疾病状态下均迅速起效13,14。此外，这些患者对操作耐受良好，无任何不适主诉。导管置入的平均耗时约为1分钟。此外，该操作接受度良好，清醒且意识清楚的患者均口头表达了对这种输液和给药方式的满意。以下为所报告的4个病例的临床结果。
临床结局
病例 1
这名80岁男性患者伴有多种合并症，共接受了50 mL的液体及药物治疗，包括水、溶于水的阿司匹林片和对乙酰氨基酚（口服剂型），用于治疗发热、脱水和肌钙蛋白升高。大约90分钟后，患者体温恢复正常，神志清醒，定向力完整（图2）。
病例 2
一名41岁女性患者处于酒精戒断状态，临床酒精戒断评估量表（CIWA）评分为9分，给予2 mg劳拉西泮后，患者的烦躁、定向力障碍和心动过速立即得到改善。随后给予4 mg昂丹司琼，并在接下来的一小时内每2至10分钟给予一次自来水，每次10 mL，分多次服用，成功缓解了心动过速，消除了恶心症状，并使CIWA评分降至0分。
病例 3
一名25岁女性因物质滥用（可卡因和海洛因）导致急性意识混乱、躁动和心动过速，并伴有未治疗的潜在甲状腺功能亢进症，在将甲巯咪唑片剂碾碎并悬浮于水中后给予给药。该导管保留在重症监护室（ICU）内，用于后续每六小时一次的给药，直至患者病情改善到入院次日能够耐受经口摄入为止。
病例 4
通过导管给予一名59岁的心脏骤停患者液体对乙酰氨基酚（650 mg）和丁螺环酮（30 mg），随后用普通自来水冲洗导管。在给予这些药物后不久，患者此前上升的核心体温有效稳定在36.9 °C，临床震颤也停止。
<img alt="导管示意图；显示球囊、标记线以及用于充气和给药的端口。" src="/files/ftp_upload/54622/54622fig1.jpg" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图 1"> 
图 1. 导管示意图。经制造商许可重印。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/54622/54622fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
<img alt="90分钟内温度随时间变化的柱状图，显示温度下降趋势。" src="/files/ftp_upload/54622/54622fig2.jpg" data-altupdatedat="1788235205000" data-alt="图2"> 
图2. 通过导管给予退热药的80岁男性患者的体温变化曲线。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/54622/54622fig2large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>导管部件</td>
			<td>描述</td>
			<td>用途</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>给药端口</td>
			<td>标有“MEDS”的透明塑料端口</td>
			<td>连接肠内/口服注射器，将药物和液体输送至直肠</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>球囊充气端口</td>
			<td>标有“Inflate w 15 mL”的红色塑料端口</td>
			<td>连接鲁尔型注射器，向球囊内注入15 mL水以使其膨胀</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>置入位置标记线</td>
			<td>靠近导管尖端的黑色线上方有两个黑色箭头标记</td>
			<td>辅助将导管正确放置于直肠远端1/3处</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>球囊</td>
			<td>位于导管尖端附近的可膨胀球囊</td>
			<td>固定药物和装置于直肠内，并可在排便时轻松排出</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>给药孔</td>
			<td>靠近导管尖端的四个孔</td>
			<td>使药物和液体从导管传输至直肠</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：导管——各部件/描述/用途。

本研究介绍了一种新型装置，该装置为静脉通路有限或困难的患者提供了一种快速给药和输液的简便途径。该小型装置置于直肠远端三分之一处，可实现持续的药物和液体输注。

在急症治疗环境中，药物和液体给药的常用途径通常仅限于口服、静脉注射或……

该操作的主要目的是在非危急情况下，当静脉通路困难、延迟或不必要时，提供一种简便且快速的给药和输液途径。该方法可通过在非危急情况下促进即时治疗方案的实施，缓解症状，从而解决急诊科中的一个重大问题，尤其是在静脉通路困难或延迟时。该技术的主要优势在于能够快速有效地输送药物和液体，减少静脉穿刺次数以及缩短住院时间。该技术适用于乳果糖、降钾药以及便秘治疗等保留灌肠给药，球囊设计使灌肠液的保留更加容易且舒适。作为一种无痛的静脉给药替代方法，该技术在儿科领域具有重要应用价值，可用于液体和药物输送，以及小儿便秘的治疗。首先，通过标准的直肠指检评估直肠内粪便情况。最好在直肠排空的情况下进行，但成形粪便并非使用的禁忌证。插入前，应评估肛门是否存在禁忌证，包括：病变、肿瘤、脓肿、直肠出血、腹泻或近六周内接受过肠道手术。如果可以使用该器械，则首先应用水溶性润滑剂对导管从尖端至蓝色标记线处进行润滑。然后，将导管插入肛门，直至两个蓝色箭头之间的蓝色标记线处。接着，使用鲁尔注射器注入15毫升水或生理盐水，使球囊充盈。此时，轻轻牵拉导管，以确认球囊已紧贴肛门括约肌。 然后，将导管置于患者双腿之间，并使用导管固定装置将其固定在患者大腿前侧。 alternatively，也可将导管固定于下腹部。如果药物尚未为液态，应将所有需给药的固态药物研磨成粉末。切勿研磨缓释制剂。将10毫升至20毫升水加入研磨后的药物中，混匀制成微型灌肠混悬液。给药前，用3毫升肠内注射器抽取水备用。现在，将液化或混悬的药物抽入肠内注射器中，并在3至5秒内将推注剂量注入导管端口。随后，用3毫升水在1秒内冲洗给药端口。为患者补水时，仅可使用低渗溶液，例如水、0.2%或0.5%生理盐水，通过45或60毫升的肠内注射器进行给药。给药速度应为每秒2至4毫升。或者，可通过导管使用重力输液袋配合输液泵进行补水。该导管已获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，可用于在直肠内留置长达28天。如前所述，对于存在直肠病变、肿瘤或活动性直肠出血，或近期接受过肠道手术的患者，不得使用该导管。此外，若直肠黏膜受损，例如因溃疡或缺血性直肠炎所致，亦不得使用该导管。且不得将该器械用于腹泻患者。务必在患者排便前取出导管，否则排便时导管易被自行排出。取出导管时，将一个20毫升鲁尔接头注射器连接至球囊充气阀，轻柔抽出球囊内的15毫升水。然后，轻柔地将导管从直肠中取出。一名80岁男性因发热、意识状态下降和咳嗽，由救护车送至急诊科，该患者合并多种基础疾病，多次尝试静脉通路建立未成功。所述方案提供了50 ml的液体及药物治疗。约90分钟后，患者体温恢复正常，神志清醒，定向力完整。一名41岁女性因酒精戒断症状由救护车送至医院。多次尝试建立静脉通路以输注液体和苯二氮䓬类药物均未成功，且患者意识混乱、躁动明显，无法安全耐受口服给药。采用所述技术给予2 mg劳拉西泮，患者躁动、定向力障碍和心动过速立即得到改善。一名25岁女性因物质滥用导致的急性意识混乱、躁动和心动过速经救护车送至医院。该患者还患有未治疗的潜在甲状腺功能亢进症。建立静脉通路后，患者无法耐受口服甲巯咪唑，因此采用所述方法给药。此后用药均通过导管进行，直至患者病情改善到可耐受口服摄入为止。观看本视频后，您应充分了解在静脉通路建立延迟或非必需的情况下，以及需要保留灌肠时，如何通过 Macy 导管给予药物和液体。一旦掌握，该技术可在两分钟或更短时间内完成。在进行此操作时，需要注意的是，与 Foley 导尿管不同，该技术为非无菌操作。

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