Name: 左冠状动脉直接再注入与从肺动脉左冠状动脉起源异常成人主动脉（ALCAPA） (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-04-24T15:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 10 s
Description: 了解成人型ALCAPA直接再植入手术技术，通过将异常左冠状动脉从肺动脉重新连接至主动脉，恢复双冠状动脉灌注并改善生理功能。该方法为心脏外科提供重要参考。

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本工作获得了瑞士心血管基金会向 RT 提供的资助。

该方案遵循苏黎世大学人类研究伦理委员会的机构指南。
1. 手术准备
<ol>
	<li>以常规方式清洁和准备手术室。为便于外科医生与灌注师之间的沟通，将心肺机置于患者左侧，与外科医生相对。</li>
	<li>在麻醉诱导前30至60分钟，通过口服途径给予患者5 mg咪达唑仑进行术前用药。</li>
	<li>按照标准指南对患者进行监测，由麻醉医师建立直接动脉压和中心静脉压通路。通过静脉注射0.5 - 1.5 mg/kg丙泊酚、1 - 2 µg/kg芬太尼和0.6 mg/kg罗库溴铵进行麻醉诱导。</li>
	<li>实施气管插管，并根据需要通过静脉输注100 - 150 µg/kg/min丙泊酚、0.015 - 0.03 µg/kg/min芬太尼和0.6 - 1.2 µg/kg/min罗库溴铵维持麻醉。</li>
	<li>将患者置于仰卧位，以无菌方式铺巾，暴露胸部、腹部和腹股沟区域，以便于手术操作。</li>
</ol>
2. 手术
<ol>
	<li>为减少套管对术野的占据，应在胸腔外建立体外循环通路。
	<ol>
		<li>在右侧锁骨下方2 cm处做一条6 cm长的切口，切口方向与锁骨平行。游离右侧锁骨下动脉，清除其周围组织。通过静脉通路给予300 IU肝素/kg。</li>
		<li>用Cooley Derra钳夹住右侧锁骨下动脉。沿血管纵轴方向做10 mm长的动脉切口。</li>
		<li>使用连续的6/0聚丙烯单丝缝线将8毫米达克龙移植物与动脉切口行端对端吻合例如， Prolene）。使用24 Fr延长型单片式动脉插管对移植物进行插管，以将动脉血回输至患者。</li>
		<li>在经食管超声心动图引导下，经皮通过导丝穿刺右股静脉以进行静脉引流。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>通过胸骨正中切口进入心脏。
	<ol>
		<li>从胸骨上切迹下方1 cm处开始，沿纵轴方向切开皮肤15 cm，注意保持在胸骨宽度的中线上。</li>
		<li>使用摆动锯锯开胸骨，注意保持在胸骨宽度的中线位置。</li>
		<li>沿主动脉切开心包膜，以暴露显著扩张且扭曲的右冠状动脉。
		<ol>
			<li>用卡彭蒂耶解剖钳夹住心包膜，用梅岑鲍姆剪刀剪开心包膜。使用电凝继续切开心包膜，直至升主动脉上方的反折线。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>启动体外循环，环形游离主动脉，将其从周围组织（包括肺动脉）中解剖出来，注意避免损伤异常的左冠状动脉。
		<ol>
			<li>使用肺牵开器将升主动脉轻轻向左推移。用卡彭蒂耶解剖钳夹住升主动脉后方的软组织。</li>
			<li>使用电凝分离升主动脉后壁周围的组织。沿升主动脉后方向尾侧继续分离。注意避免损伤位于升主动脉后方的右肺动脉。</li>
			<li>用卡彭蒂埃解剖钳夹住主肺动脉，并轻柔地向左侧推动。使用电灼分离升主动脉左侧壁与主肺动脉。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>从周围组织中游离主肺动脉。
		<ol>
			<li>使用装有花生纱布的艾利斯钳将升主动脉向右侧牵拉。</li>
			<li>用带有艾利斯钳的第二个花生纱布钝性分离主肺动脉后壁，注意避免损伤位于主肺动脉后方的左主冠状动脉。</li>
			<li>将解剖器插入主肺动脉下方。轻轻打开解剖器，为血管环的通过建立一条隧道。</li>
			<li>将带有血管环的卡彭蒂埃解剖镊子下放，置于解剖器张开的钳口之间。闭合解剖器钳口以夹住血管环。</li>
			<li>抓住升主动脉的外膜，拉动由解剖器持握的血管环，使其环绕主肺动脉。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>放置左心室引流管。
		<ol>
			<li>用4/0聚丙烯单丝缝线在右上肺静脉处缝置荷包缝合。</li>
			<li>轻轻地将上腔静脉推向左侧。</li>
			<li>用18号刀片在右上肺静脉荷包缝合线的中间位置做一个小切口（参见材料列表）。</li>
			<li>使用Leriche止血钳轻轻扩张开口。</li>
			<li>通过右上肺静脉和二尖瓣将心室引流管插入左心室，以减负荷左心。使用带聚丁烯涂层的编织聚酯2/0缝线固定。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>经冠状窦插入逆行心脏停搏液灌注管，使用带聚丁烯涂层的编织聚酯2/0缝线固定。</li>
		<li>安装顺行性心脏停搏液灌注根管。
		<ol>
			<li>在主肺动脉上用4/0聚丙烯单丝缝线缝置荷包缝合。</li>
			<li>用18号刀片在主肺动脉的荷包缝合线中央做一个小切口（参见材料列表）。</li>
			<li>用Leriche止血钳轻轻扩张开口。将顺行性心脏停搏液灌注导管插入主肺动脉，用带聚丁烯涂层的编织聚酯2/0缝线固定。</li>
			<li>在升主动脉上用4/0聚丙烯单丝缝线缝置荷包缝合。</li>
			<li>在升主动脉的荷包缝合线中间用18号刀片做一个小切口。</li>
			<li>使用Leriche止血钳轻轻扩张开口。</li>
			<li>将顺行性心脏停搏液灌注导管插入升主动脉，使用带聚丁烯涂层的编织聚酯2/0缝线固定，用梅岑鲍姆剪刀剪断缝线。确认顺行性心脏停搏液灌注导管在肺动脉主干和升主动脉中的位置正确。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
	<li>准备切开主动脉。
	<ol>
		<li>尽可能远端阻断主动脉。同时经主动脉和肺动脉顺行灌注冷血心脏停搏液。</li>
		<li>从主动脉和肺动脉中移除插管，并每隔 20 分钟逆行重复冷血心脏停搏液灌注。</li>
		<li>横断主动脉。
		<ol>
			<li>用Carpentier解剖镊夹住停跳液灌注管拔除后留下的开口两侧的升主动脉。使用18号刀片扩大开口。</li>
			<li>使用梅岑鲍姆剪刀完成主动脉的横断。在瓦氏左窦内确认主动脉内无左冠状动脉开口。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>横断主肺动脉。
		<ol>
			<li>用卡彭蒂耶解剖钳在停跳液灌注管拔除后留下的开口两侧夹住主肺动脉。使用18号刀片扩大开口。</li>
			<li>用梅岑鲍姆剪刀完成主肺动脉的横断。确认左冠状动脉开口的存在，其起源于朝向右侧的窦110 肺动脉的</li>
		</ol>
		</li>
		<li>将左冠状动脉开口从肺动脉的右前窦分离。
		<ol>
			<li>用Carpentier解剖钳夹住近端主肺动脉。使用Metzenbaum剪刀，将左冠状动脉开口连同周围较大范围的肺动脉根部管壁一起从肺动脉右冠窦1分离，注意避免损伤肺动脉瓣。</li>
			<li>游离左冠状动脉主干至其分叉处。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
	<li>准备重新植入左冠状动脉开口。
	<ol>
		<li>用Carpentier解剖钳夹住近端升主动脉。</li>
		<li>使用直刀在主动脉左冠窦2处创建一个新开口。新开口周围应保留10 mm的主动脉根部管壁边缘，分别朝向左冠窦2与主动脉右冠窦之间的交界处以及主动脉瓣环方向。</li>
		<li>将左冠状动脉主干开口与主动脉左窦2内的新开口行端对端吻合，使用连续的6/0聚丙烯单丝缝线。从左冠状动脉主干开口的最深处开始吻合，缝线向吻合口右侧延伸。通过连续缝合左侧部分，使缝线与另一端会合，完成吻合。</li>
		<li>在牵拉缝线时，为减轻组织张力，每次应将主动脉与左冠状动脉主干开口并拢。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>修复肺动脉根部缺损。
	<ol>
		<li>使用未经处理的自体心包补片。</li>
		<li>使用连续的6/0聚丙烯单丝缝线，将自体心包补片缝合于肺动脉右窦1最深处。</li>
		<li>首先将缝线的左端和右端分别穿过肺动脉右侧窦1缺损的中点高度处，先穿过左端，再穿过右端。保持缝线两端处于张力状态下。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>重建大血管的连续性。
	<ol>
		<li>使用连续的5/0聚丙烯单丝缝线，将主动脉近端与远端行端对端吻合。从吻合口最深处开始缝合，沿右侧向上缝合。通过连续缝合左侧部分，使缝线与另一端会合，完成吻合。</li>
		<li>排出主动脉内的气体。移除主动脉阻断钳。开始复温患者。</li>
		<li>为缩短缺血时间，应在心脏跳动下完成肺动脉近端与远端的重新连接。将泵吸器插入远端肺动脉以改善术野视野。</li>
		<li>以连续缝合方式，从肺动脉右前窦1缺损中点处暂停的6/0聚丙烯缝线左端开始，继续缝合，完成吻合口后壁及左侧部分。</li>
		<li>以连续缝合方式，将此前在肺动脉右前窦1缺损中点处暂停的6/0聚丙烯缝线的右端继续缝合，完成吻合口后壁及右侧部分。打结固定缝线两端，完成吻合。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

<ol><li>Dodge-Khatami, A., Mavroudis, C., Backer, C. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anomalous+origin+of+the+left+coronary+artery+from+the+pulmonary+artery%3A+collective+review+of+surgical+therapy%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery: collective review of surgical therapy.</a> Ann. Thorac. Surg. 74 (3), 946-955 (2002).</li>
<li>Keith, J. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+anomalous+origin+of+the+left+coronary+artery+from+the+pulmonary+artery%5BTitle%5D)+AND+%22Br.+Heart+J%22%5BJournal%5D)">The anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery.</a> Br. Heart J. 21 (2), 149-161 (1959).</li>
<li>Hauser, M. <a target="_blank" href="https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1769093/">Congenital anomalies of the coronary arteries.</a> Heart. 91 (9), 1240-1245 (2005).</li>
<li>Wesselhoeft, H., Fawcett, J. S., Johnson, A. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anomalous+origin+of+the+left+coronary+artery+from+the+pulmonary+trunk.+Its+clinical+spectrum%2C+pathology%2C+and+pathophysiology%2C+based+on+a+review+of+140+cases+with+seven+further+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk. Its clinical spectrum, pathology, and pathophysiology, based on a review of 140 cases with seven further cases.</a> Circulation. 38 (2), 403-425 (1968).</li>
<li>Edwards, J. E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+direction+of+blood+flow+in+coronary+arteries+arising+from+the+pulmonary+trunk%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">The direction of blood flow in coronary arteries arising from the pulmonary trunk.</a> Circulation. 29 (2), 163-166 (1964).</li>
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<li>Roberts, S. M., Banbury, T., Mehta, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+rare+case+of+anomalous+left+coronary+artery+from+the+pulmonary+artery+%28Bland-White-Garland+Syndrome%29+in+a+68-year-old+woman%5BTitle%5D)+AND+%22Semin.+Cardiothorac.+Vasc.+Anesth%22%5BJournal%5D)">A rare case of anomalous left coronary artery from the pulmonary artery (Bland-White-Garland Syndrome) in a 68-year-old woman.</a> Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. , published online before print July 9 (2016).</li>
<li>Yau, J. M., Singh, R., Halpern, E. J., Fischman, D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anomalous+origin+of+the+left+coronary+artery+from+the+pulmonary+artery+in+adults%3A+a+comprehensive+review+of+151+adult+cases+and+a+new+diagnosis+in+a+53-year-old+woman%5BTitle%5D)+AND+%22Clin.+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery in adults: a comprehensive review of 151 adult cases and a new diagnosis in a 53-year-old woman.</a> Clin. Cardiol. 34 (4), 204-210 (2011).</li>
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<li>Dodge-Khatami, A., Mavroudis, C., Backer, C. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Congenital+Heart+Surgery+Nomenclature+and+Database+Project%3A+anomalies+of+the+coronary+arteries%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Congenital Heart Surgery Nomenclature and Database Project: anomalies of the coronary arteries.</a> Ann. Thorac. Surg. 69 (4 Suppl), S270-S297 (2000).</li>
<li>Talwar, S., Jha, A. J., Choudhary, S. K., Gupta, S. K., Airan, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Repair+of+anomalous+left+coronary+artery+from+pulmonary+artery+%28ALCAPA%29+beyond+infancy%5BTitle%5D)+AND+%22Heart+Surg.+Forum%22%5BJournal%5D)">Repair of anomalous left coronary artery from pulmonary artery (ALCAPA) beyond infancy.</a> Heart Surg. Forum. 16 (4), E210-E215 (2013).</li>
<li>Toumpourleka, M., Belitsis, G., Alonso, R., Rubens, M., Moat, N., Gatzoulis, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Late+presentation+and+surgical+repair+of+ALCAPA%5BTitle%5D)+AND+%22Int.+J.+Cardiol%22%5BJournal%5D)">Late presentation and surgical repair of ALCAPA.</a> Int. J. Cardiol. 186, 207-209 (2015).</li>
<li>Quah, J. X., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+management+of+the+older+adult+patient+with+anomalous+left+coronary+artery+from+the+pulmonary+artery+syndrome%3A+a+presentation+of+two+cases+and+review+of+the+literature%5BTitle%5D)+AND+%22Congenit.+Heart+Dis%22%5BJournal%5D)">The management of the older adult patient with anomalous left coronary artery from the pulmonary artery syndrome: a presentation of two cases and review of the literature.</a> Congenit. Heart Dis. 9 (6), E185-E194 (2014).</li>
<li>Kottayil, B. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anomalous+origin+of+left+coronary+artery+from+pulmonary+artery+in+older+children+and+adults%3A+direct+aortic+implantation%5BTitle%5D)+AND+%22Ann.+Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Anomalous origin of left coronary artery from pulmonary artery in older children and adults: direct aortic implantation.</a> Ann. Thorac. Surg. 91 (2), 549-553 (2011).</li>
<li>Rajbanshi, B. G., Burkhart, H. M., Schaff, H. V., Daly, R. C., Phillips, S. D., Dearani, J. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Surgical+strategies+for+anomalous+origin+of+coronary+artery+from+pulmonary+artery+in+adults%5BTitle%5D)+AND+%22J.+Thorac.+Cardiovasc.+Surg%22%5BJournal%5D)">Surgical strategies for anomalous origin of coronary artery from pulmonary artery in adults.</a> J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 148 (1), 220-224 (2014).</li>
<li>Neumann, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+results+after+repair+of+anomalous+origin+of+left+coronary+artery+from+the+pulmonary+artery%3A+Takeuchi+repair+versus+coronary+transfer%5BTitle%5D)+AND+%22Eur.+J.+Cardio-Thorac.+Surg%22%5BJournal%5D)">Long-term results after repair of anomalous origin of left coronary artery from the pulmonary artery: Takeuchi repair versus coronary transfer.</a> Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. , Epub ahead of print Sept 9 (2016).</li>
<li>Peña, E., Nguyen, E. T., Merchant, N., Dennie, C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((ALCAPA+syndrome%3A+not+just+a+pediatric+disease%5BTitle%5D)+AND+%22Radiographics%22%5BJournal%5D)">ALCAPA syndrome: not just a pediatric disease.</a> Radiographics. 29 (2), 553-565 (2009).</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

本方案详细描述了一种针对成人患者进行ALCAPA直接再植入主动脉的技术，该患者根据Dodge-Khatami分类，其左主冠状动脉起源于肺动脉的右前窦10。文中清晰展示了心肌保护策略以及肺动脉的重建方法。该技术的关键步骤在于充分游离左冠状动脉，以实现无张力的吻合。
少数个体在成年后仍可耐受长期的冠状动脉脱氧灌注。成年存活的ALCAPA患者临床表现多样，从无症状到急性心肌梗死和/或慢性心肌缺血不等8。后者最终可导致左心室功能障碍、缺血性二尖瓣反流、恶性室性心律失常以及猝死7。因此，一旦确诊，无论年龄或冠状动脉间侧支循环程度如何，均强烈推荐尽早进行外科矫正治疗1,9。
在成人和婴儿中，ALCAPA 的直接再植术是符合生理条件的修复方法，当解剖结构合适时，该方法为首选技术<su...

左冠状动脉起源于肺动脉（ALCAPA）是一种罕见的先天性畸形，通常表现为孤立性病变1。ALCAPA 的发病率估计为每 300,000 例活产婴儿中 1 例，占先天性心脏病的 0.24% 至 0.46%2,3。它是儿童心肌缺血和心肌梗死最常见的原因之一，若不进行治疗，患者在出生后第一年的死亡率高达 90%4。仅有 10 - 15% 的婴儿能存活至成年，这得益于迅速发育形成的粗大优势右冠状动脉（RCA）以及丰富的冠状动脉间侧支循环4。在新生儿期，由于肺血管阻力较高，肺动脉（PA）压力相应较高，从而维持了从肺动脉向异常左冠状动脉的前向血流&#160;。随着肺血管阻力逐渐下降，流向左冠状动脉的前向血流随之减少。最终导致血流方向逆转，出现左向右分流进入肺动脉，从而形成所谓的&#34;冠状动脉窃血5&#34;现象。因此，左心室（LV）心肌的灌注依赖于来自右冠状动脉的冠状动脉间侧支循环5,6。
冠状动脉窃血现象和逆行性左侧冠状动脉血流为慢性心内膜下缺血提供了病理基础，可能导致左心室功能障碍、缺血性二尖瓣反流，以及由急性心肌缺血诱发的恶性室性心律失常7。在部分成年患者中，发病时的平均年龄为41岁，性别分布向女性偏移（女性与男性比例：2:1）8。在该患者群体中，14%无症状；66%表现为心绞痛、呼吸困难、心悸或疲劳等症状；17%出现危及生命的症状，包括室性心律失常、晕厥和猝死8。危及生命症状的平均发病年龄为33岁，猝死的平均年龄为31岁8。因此，一旦确诊，无论年龄或冠状动脉间侧支循环程度如何，均强烈推荐尽早施行手术矫正1,9。
根据异常左冠状动脉的起源位置，将ALCAPA直接再植入主动脉是更为符合生理条件的修复技术，可重建双冠状动脉灌注系统。大多数情况下，ALCAPA起源于右侧肺动脉窦（肺动脉的窦1），该位置正对主动脉窦2，而主左冠状动脉通常起源于此处10。这种冠状动脉解剖结构最适合采用直接再植入技术。本报告旨在详细描述在成人患者中实施ALCAPA左冠状动脉直接再植入术的技术。直接再植入术的理论依据在于其具有生理上重建双冠状动脉灌注的优势，优于异常左冠状动脉结扎联合冠状动脉旁路移植术11,12,13。

<table><tbody><tr><td colspan="4">&lt;strong&gt;心脏手术设备&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>体外循环机</td><td>Stockert</td><td>SIII</td><td></td></tr><tr><td>EOPA 24Fr. 动脉插管</td><td>Medtronic</td><td>77624</td><td></td></tr><tr><td>Quickdraw 25Fr. 股静脉插管</td><td>Edwards</td><td>QD25</td><td></td></tr><tr><td>左心室排气导管 17Fr.</td><td>Edwards</td><td>E061</td><td></td></tr><tr><td>顺行性 9Fr. 心肌停搏液灌注插管</td><td>Edwards</td><td>AR012V</td><td></td></tr><tr><td>逆行性 14Fr. 心肌停搏液灌注插管&amp;nbsp;</td><td>Edwards</td><td>NPC014&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>电灼器</td><td>Covidien</td><td>Force FX</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">&lt;strong&gt;缝线&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>聚丙烯 4/0</td><td>Ethicon</td><td>8871H</td><td></td></tr><tr><td>聚丙烯 5/0</td><td>Ethicon</td><td>8870H</td><td></td></tr><tr><td>聚丙烯 6/0</td><td>Ethicon</td><td>EH7400H</td><td></td></tr><tr><td>带聚丁酸酯涂层的编织聚酯缝线 2/0结扎线&amp;nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>X305H</td><td></td></tr><tr><td>Intergard涤纶人工血管 8 mm</td><td>Maquet</td><td>IGW0008-30</td><td></td></tr><tr><td>Micro knife Sharpoint&amp;nbsp;</td><td>TYCO Healthcare PTY&amp;nbsp;</td><td>78-6900</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">&lt;strong&gt;药物&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>咪达唑仑</td><td>Roche Pharma</td><td>N05CD08</td><td></td></tr><tr><td>罗库溴铵</td><td>&lt;a href=&quot;https://www.compendium.ch/comp/mnr/22695/de">MSD Merck Sharp &amp;amp; Dohme&amp;nbsp;&lt;/a&gt;</td><td>M03AC09</td><td></td></tr><tr><td>丙泊酚</td><td>Fresenius Kabi</td><td>N01AX10</td><td></td></tr><tr><td>芬太尼</td><td>Actavis</td><td>N01AH01</td><td></td></tr><tr><td colspan="4">&lt;strong&gt;器械&lt;/strong&gt;</td></tr><tr><td>Cooley Derra 吻合钳</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC40810-16</td><td></td></tr><tr><td>Cooley 血管钳</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC40810-16</td><td></td></tr><tr><td>Carpentier 组织镊</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13110-28&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Metzenbaum 剪刀</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B351751</td><td></td></tr><tr><td>Ryder 持针器</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC51130-20&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>DeBakey 组织镊</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC12000-21&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Jacobson 微型持针器</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC50002-21&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Jacobson 微型剪刀</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC20057-21&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>肺牵开器</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B803990</td><td></td></tr><tr><td>Allis 钳</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC45907-25&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>O&amp;rsquo;Shaugnessy 分离器</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B60650</td><td></td></tr><tr><td>血管环</td><td>Medline</td><td>VLMINY</td><td></td></tr><tr><td>18号刀片</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B130180</td><td></td></tr><tr><td>Leriche 止血钳</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B86555</td><td></td></tr></tbody></table>

成人左冠状动脉起源于肺动脉（alcapa）的左冠状动脉直接再植入主动脉术

Direct Re-implantation of Left Coronary Artery into the Aorta in Adults with Anomalous Origin of Left Coronary Artery from the Pulmonary Artery (ALCAPA)

左冠状动脉起源于肺动脉异常（ALCAPA）是一种罕见的先天性畸形，是儿童心肌缺血和梗死的主要原因之一。若不进行治疗，该病在出生后第一年的死亡率高达90%。对于存活至成年的患者，冠状动脉窃血现象及左冠状动脉逆向血流可导致慢性心内膜下缺血，进而引发左心室功能障碍、缺血性二尖瓣反流、恶性室性心律失常以及猝死。发生危及生命事件的平均年龄为33岁，猝死的平均年龄为31岁。因此，一旦确诊，无论年龄大小，均强烈建议进行手术矫正。对于起源于肺动脉右方面窦的成人型ALCAPA，将异常左冠状动脉直接重新植入主动脉是更为符合生理的修复技术，可恢复双冠状动脉灌注系统，是推荐的术式。本方案描述了成人型ALCAPA直接重新植入主动脉的技术。

展示
患者为一名48岁女性，近期出现加拿大心血管学会（CCS）分级III级的心绞痛，并伴有偶发心悸。患者曾有三次无并发症的妊娠史。中度吸烟是其主要的心血管危险因素。经胸超声心动图显示左心室射血分数中度降低（45%），无二尖瓣反流。随后进行了冠状动脉造影，结果显示左主冠状动脉未从主动脉发出。右冠状动脉明显扩张，并通过室间隔内的侧支循环灌注主要的左冠状动脉系统（图1）。因此，确诊为左冠状动脉起源于肺动脉（ALCAPA）。ALCAPA的解剖类型进一步通过双平面（图2）和三维（图3）CT扫描得以明确。
术后过程
患者在核心体温为37...

无论患者年龄或冠状动脉侧支循环程度如何，均强烈推荐对ALCAPA进行外科矫正。本方案介绍了一种将成人型ALCAPA直接再植入主动脉的技术，以恢复双冠状动脉灌注。在可行的情况下，优先选择直接再植入术，而非其他外科矫正技术。

成人左冠状动脉起源于肺动脉（ALCAPA）的左冠状动脉直接再植入主动脉术

左冠状动脉起源于肺动脉异常（ALCAPA）是一种罕见的先天性畸形，是导致心肌...的主要病因之一

该手术的总体目标是将起源于肺动脉的异常左冠状动脉直接重新植入主动脉。该方法改进了ALCAPA的外科矫正方式，例如可减轻冠状动脉吻合口的张力。但该技术的主要优势在于能够很好地恢复双冠状动脉的生理灌注。尽管该方法可用于ALCAPA的外科矫治，但也可为其他外科手术提供参考，例如主动脉根部手术中冠状动脉的再植入术。在完成手术准备并打开胸骨后，于主动脉上方切开心包，以显露显著扩张且扭曲的右冠状动脉。牵起心包并沿升主动脉的心包反折线向上剪开。根据需要使用电凝止血。然后对主动脉进行环周游离。使用肺牵开器将升主动脉轻柔推向左侧，并抓持升主动脉后方的软组织。使用电凝分离升主动脉后壁与其周围组织。继续用电凝在升主动脉后方进行解剖，注意避免损伤右肺动脉。随后，轻柔地推开主肺动脉，并用电凝分离与其相连的升主动脉。然后解剖主肺动脉。首先，用一块带止血钳的纱布将升主动脉推开。接着用新的纱布分离主肺动脉的后壁，注意不要损伤邻近的左冠状动脉主干。现在将解剖器穿过主肺动脉下方，轻轻张开以形成一条隧道。然后用解剖器的钳口夹住一个打开的环。最后，抓住升主动脉的外膜，拉动解剖器所持的血管环，使其环绕主肺动脉。接着放置左心室引流管。在右上肺静脉处放置荷包缝线后，轻柔地将上腔静脉推向左侧，并在荷包缝线中央做一小切口。然后轻柔地打开钳夹。接下来，将减压管经右上肺静脉和二尖瓣插入左心室，以减除左心负荷。用结扎线固定减压管后，轻柔扩张肺动脉切口，随后将顺行心脏停搏液导管插入主肺动脉。现在将顺行心脏停搏液灌注导管插入升主动脉。使用带聚对苯二甲酸丁二醇酯涂层的编织聚酯二号零缝线将其固定。在继续操作前，确认顺行心脏停搏液灌注导管在主肺动脉和升主动脉中的位置正确。当心脏已准备好开放后，横断主动脉。移除停跳液灌注导管，用镊子在切口两侧夹住升主动脉，然后使用18号刀片扩大切口，最后用剪刀完成切开。现在验证左冠状动脉开口在主动脉左瓦氏窦内是否存在缺如。继续操作时，横断主肺动脉。移除停跳液灌注导管，并在开口两侧夹住主肺动脉。用18号刀片扩大开口，然后用剪刀完成切开。接着确认左冠状动脉开口的存在，该开口起源于肺动脉对面的右冠状窦。在准备好肺动脉后，取一段较大的近端主肺动脉根部壁组织片，从右冠状窦处剪下左冠状动脉开口。注意避免损伤肺动脉瓣。操作前，游离左主冠状动脉至其分叉处。首先，准备左冠状动脉开口的再植。握住升主动脉近端，使用直刀在左冠状窦二处的主动脉壁上创建一个新开口。在新开口与左冠状窦二和右冠状窦之间交界处之间的主动脉根部壁上保留10毫米边缘。同时，在新开口朝向主动脉瓣环方向也保留10毫米边缘。接下来，使用6-0连续单丝聚丙烯缝线将左冠状动脉主干开口末端与主动脉左窦二号位的人工新开口进行端对端吻合。从左冠状动脉主干开口的最深点开始吻合，并使缝线向吻合口右侧上方延伸。为减轻缝线对组织的张力，在牵拉缝线时需手动将主动脉与左冠

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了解成人型ALCAPA直接再植入手术技术，通过将异常左冠状动脉从肺动脉重新连接至主动脉，恢复双冠状动脉灌注并改善生理功能。该方法为心脏外科提供重要参考。

成人左冠状动脉起源于肺动脉（ALCAPA）的左冠状动脉直接再植入主动脉术

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