小主动脉根部患者采用无支架主动脉异种移植瓣进行全根部主动脉瓣置换术

该手术操作的总体目标是为接受主动脉瓣置换且主动脉根部较小的患者，提供一种可靠且可重复的无支架主动脉异种移植瓣膜全根植入方法。该技术的主要优势在于，对于主动脉瓣环较小并接受主动脉瓣置换的患者，此方法是避免假体-患者不匹配的理想选择。此外，该方法还有助于解答有关冠状动脉再植入的关键问题，例如在主动脉根部手术期间的处理。

通过胸骨正中切口外科暴露心脏并建立体外循环后，准备主动脉根部以进行植入。简要步骤如下：使用镊子和18号刀片扩大主动脉开口，并用梅岑鲍姆剪刀横断主动脉。随后，确认右冠状动脉开口和左冠状动脉开口的存在。

接下来，切除右冠状瓣叶、无冠状瓣叶和左冠状瓣叶。从无冠状窦壁顶部到底部基线做一垂直切口，完成准备工作。现在开始近端吻合。

在每个主动脉交界上方放置牵引缝线后，从异种移植物外侧开始缝合，穿至内侧，并将缝线穿过左冠状窦底部。下一针在第一针左侧2毫米处进针。随后，在助手协助下，连续缝合至冠状窦之间的交界处。

现在，从主动脉瓣环开始第二个缝合点，位于第一针右侧两毫米处。从心室侧将这些缝线向外穿出。接下来，在第二个缝合点外侧两毫米处开始第三个缝合，起始于异种移植物缝合环处。

将缝线延伸至右冠窦与无冠窦之间的交界处，并对第三根缝线的两端施加牵引。接着，在右冠窦与无冠窦交界处放置第四根缝线，并将其延伸至无冠窦中部。然后，从无冠窦中部开始，将第五根缝线延伸至无冠窦与左冠窦之间的交界处。

最后，将第六根缝线从第五根缝线的末端穿至第一根连续缝线的末端。缝合到位后，缓慢收紧第六根缝线，使移植物紧贴主动脉瓣环，随后将缝线打结固定。在继续下一步操作前，清理近端缝合线周围区域及冠状动脉开口处。

检查吻合口各针脚之间是否存在间隙。开始冠状动脉吻合时，将左冠状动脉开口与移植物的左冠状动脉新开口重新连接。使用6/0聚丙烯连续缝线，从移植物左冠状动脉新开口的最深处内侧穿出，缝入第一针，并将此针从左冠状动脉开口最深处的外侧穿入。

在第一针右侧位置缝第二针。随后，继续将缝线穿过移植物的左冠状动脉新开口，再进入患者自身的左冠状动脉开口。最后，将两根缝线打结固定。

接下来，使用手术刀在移植物上创建右冠状动脉新开口：切除移植物上已结扎的右冠状动脉，并沿水平方向向移植物右窦与无冠窦之间的交界处扩大开口。然后，在右冠状动脉开口下缘左侧末端放置连续缝线。从内向外进针，将缝线穿过新开口处右冠状动脉下缘左侧末端的相应位置。

然后，将组织拉拢。将第二针缝合线置于第一针右侧，并将缝线引至右冠状动脉吻合口右侧嵴的中点。接着，从左侧开始继续缝合，缝合方向为从患者组织的外侧穿入内侧，再从移植物组织的内侧穿出外侧。

完成连续缝合后，将缝线两端打结固定。最后，将两根冠状动脉开口插管分别置入左、右冠状动脉开口，以备再次进行顺行心脏停搏液灌注。从下缘左端开始，使用5/0聚丙烯连续缝线进行远端吻合，并延续至右缘中点。

从移植物组织内侧向外侧，以及从患者组织外侧向内侧，以规律的两毫米间隔缝合。接着，从缝线的左端开始，在吻合口前侧继续缝合等距的针脚，移植物侧从外向内进针，患者组织侧从内向外进针。关闭后，将缝线两端打结固定。

现在，在轻柔吸引左心室排气的同时，缓慢移除主动脉阻断钳。随后，移除右心室上的肺牵开器。有效瓣口面积指数根据患者体表面积确定，可用于预测假体与患者之间的不匹配情况。

对于主动脉根部较小的患者，植入19毫米带支架心包瓣会导致瓣膜-患者不匹配。然而，通过植入无支架主动脉异种移植瓣膜，有效瓣口面积（EOAI）会显著增大，且预计不会出现不匹配问题。本研究将无支架主动脉异种移植瓣膜在小主动脉根部植入的手术数据与带支架心包瓣膜的类似报道数据进行了比较。

使用异种移植物时，交叉阻断、体外循环及手术时间均较长；然而，术后30天的并发症发生率和死亡率均同样优异。实施该手术时，需注意充分游离冠状动脉开口。切记，无支架主动脉异种移植物的全根部植入可能极为精细，应始终采取预防措施，例如通过多针半连续缝合使近端吻合口张力分布均匀。