Name: 微创拇外翻手术中神经风险的解剖学研究 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-02-17T13:00:00.000+00:00
Duration: 15 min 4 s
Description: 了解微创拇外翻手术中神经定位的解剖学方法，通过逐层解剖新鲜冷冻标本评估神经与切口的关系。本研究为外科医生提供安全操作参考，降低手术风险并提高临床效果。

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我们感谢巴塞罗那大学贝尔维特校区解剖室的技术人员提供的娴熟协助。我们感谢视听部门为本出版物所包含视频制作付出的工作。我们感谢巴塞罗那大学医学院的遗体捐赠者。

本研究经机构伦理委员会（巴塞罗那大学生物伦理委员会，Comissió de Bioètica, UB）批准。解剖操作由一名接受过平面逐层解剖技术专门培训的资深解剖学家进行。这是确保实验成功的关键前提条件。
1. 准备
<ol>
	<li>选择拟纳入研究的标本。使用膝下新鲜冷冻的人类尸体足部。
	<ol>
		<li>排除以下情况：腿部、踝关节或足部存在任何类型的畸形（因为这可能影响神经的走行，进而影响研究结果）、溃疡、瘢痕或既往手术的明显迹象，以及其他可能妨碍神经定位的状况。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>从高加索人种的新鲜冷冻且未放血的尸体中选取10只非配对足部（5只左侧和5只右侧，截肢平面位于胫骨远端）；标本包括5名男性和5名女性，中位年龄为80岁（范围为53至95岁）。</li>
	<li>通过在室温自来水中解冻6至8小时来解冻标本。切勿使用热水，以免改变标本的特性。</li>
	<li>准备解剖区域。将标本置于解剖台上的非无菌手术单上。将标本放置于稳定的位置，以便于舒适地接触解剖区域；建议使用可调节支撑物，以便根据需要移动标本。</li>
	<li>准备好解剖器械，并备好一些纱布垫，用于在解剖过程中清洁操作区域。</li>
</ol>
2. 解剖
<ol>
	<li>使用手术刀仅切开皮肤，在足部内侧纵向创建一个约 20 cm × 5 cm 的窗口区域。起始点位于第一跖趾关节近端约 15 cm 处，终止点位于其远端约 5 cm 处。
	<ol>
		<li>分离皮肤时避免破坏皮下组织，并防止任何神经结构发生移位。每一解剖层面均应使用新的手术刀片。</li>
		<li>进行切口时，应使手术刀的刃口朝外，而非朝向标本，以符合逐层解剖皮肤的解剖学原则之一。此步骤中使用有齿镊子以牢固夹持皮肤。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>移除覆盖在窗口区域的皮肤。必要时使用纱布清洁解剖区域。</li>
	<li>仔细解剖皮下组织，以识别第一脚趾的足背内侧神经和足背外侧神经。使用无齿镊子和新的手术刀片，以避免损伤所遇到的结构。虹膜剪和骨膜剥离器有助于在神经所在区域（尚不可见）进行解剖操作，因其可实现更温和的分离，减少对神经的损伤。</li>
	<li>从窗口区域的近端开始解剖，以避免意外切断神经。识别神经时，应保持其与皮下组织下部相连，防止移位。一旦识别出每条神经，即沿其走行方向解剖至第一跖趾关节。</li>
	<li>使用一根针穿过神经及第一跖趾关节线，将神经固定在其相对于第一跖趾关节的原始位置。</li>
	<li>手动牵引第一脚趾，使第一跖骨头部与第一脚趾近节趾骨基底部之间的关节线清晰可见。针必须先穿刺神经，再进入跖趾关节。此步骤可确保在整个研究过程中神经相对于关节的位置保持稳定。</li>
</ol>
3. 冷冻
<ol>
	<li>用气泡膜和胶带保护每个标本，以避免冻伤。在包裹过程中注意不要移动固定神经的针头。</li>
	<li>为每个标本正确贴上标签。</li>
	<li>将标本放入温度介于 -17 °C 至 -20 °C 的冷冻柜中。</li>
	<li>至少等待 6 小时（或过夜），待样本完全冻结后再进行后续步骤。</li>
</ol>
4. 锯切
<ol>
	<li>检查切割设备。使用带有水冷系统的金刚石锯。</li>
	<li>准备操作区域，用于切片后对样本进行处理。</li>
	<li>打开水流并启动带锯旋转。调节锯切速度和水流流量以实现冷却。</li>
	<li>样本冻结后，立即将其放置在锯板上。调整切割线位置，使其位于跖趾关节后方1 cm处，因为这是相关外科切口的定位点。样本从冷冻环境中取出后应立即进行切割，以避免解冻。</li>
	<li>将水流调节至最低限度，以防止带锯摩擦产生高温损伤样本，同时避免水流导致样本融化及后续解剖结构的改变。</li>
	<li>完成第一次切割后，丢弃样本的前段部分（即包含脚趾的部分）。</li>
	<li>进行第二次切割。在距离第一次切面后方1 cm处进行平行切割，以获得厚度为1 cm的组织块。该厚度为标准厚度，过薄的切片可能导致结构偏离原始位置。</li>
	<li>其余样本部分可丢弃或保存以供后续研究。样本可重新冷冻或浸入固定液中进行固定。</li>
</ol>
5. 测量
<ol>
	<li>将切好的组织块平放在工作台上，并将量角器平放在切面标本的表面。</li>
	<li>使用标准量角器，将其中心对准第一跖骨骨干的中心位置，并将其中一条轴线对准背侧趾长伸肌腱内侧缘。</li>
	<li>利用量角器的第二条轴线，测量第一足趾背内侧神经和背外侧神经的位置。</li>
	<li>将测量结果外推至钟面模型，其中球面代表第一跖骨骨干的轮廓。</li>
</ol>

<ol><li>Perera, A. M., Mason, L., Stephens, M. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+pathogenesis+of+hallux+valgus%5BTitle%5D)+AND+%22J+Bone+Joint+Surg%22%5BJournal%5D)">The pathogenesis of hallux valgus.</a> J Bone Joint Surg. 93 (17), 1650-1661 (2011).</li>
<li>Lucas, Y., Hernandez, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+moderate+hallux+valgus+by+percutaneous%2C+extra-articular+reverse-L+Chevron+%28PERC%29+osteotomy%5BTitle%5D)+AND+%22Bone+Joint+J%22%5BJournal%5D)">Treatment of moderate hallux valgus by percutaneous, extra-articular reverse-L Chevron (PERC) osteotomy.</a> Bone Joint J. 98B (3), 365-373 (2016).</li>
<li>Malagelada, F., et al. <a target="_blank" href="http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1268773116304660">Increasing the safety of minimally invasive hallux surgery-An anatomical study introducing the clock method.</a> Foot Ankle Surg. , 10-14 (2016).</li>
<li>Golanó, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomy+of+the+ankle+ligaments%3A+A+pictorial+essay%5BTitle%5D)+AND+%22Knee+Surg+Sports+Traumatol+Arthrosc%22%5BJournal%5D)">Anatomy of the ankle ligaments: A pictorial essay.</a> Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 18 (5), 557-569 (2010).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Extensor+apparatus+of+the+lesser+toes%3A+anatomy+with+clinical+implications--topical+review%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Int%22%5BJournal%5D)">Extensor apparatus of the lesser toes: anatomy with clinical implications--topical review.</a> Foot Ankle Int. 35 (10), 957-969 (2014).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., Yasui, Y., Calder, J. D., Karlsson, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomy+of+the+inferior+extensor+retinaculum+and+its+role+in+lateral+ankle+ligament+reconstruction+a+pictorial+essay%5BTitle%5D)+AND+%22Knee+Surg+Sports+Traumatol+Arthrosc%22%5BJournal%5D)">Anatomy of the inferior extensor retinaculum and its role in lateral ankle ligament reconstruction a pictorial essay.</a> Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 24 (4), 957-962 (2016).</li>
<li>Vesalius, A. <a target="_blank" href="http://www.vesaliusfabrica.com/en/original-fabrica/the-art-of-the-fabrica/newly-digitized-1543-edition.html">De humanis corporis fabrica libris septem</a>. , Basilea. (1543).</li>
<li>Dalmau-Pastor, M., Vega, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Letter+Regarding+Cadaveric+Analysis+of+the+Distal+Tibiofibular+Syndesmosis%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Int%22%5BJournal%5D)">Letter Regarding Cadaveric Analysis of the Distal Tibiofibular Syndesmosis.</a> Foot Ankle Int. 38 (3), 343-345 (2017).</li>
<li>Caraballo, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Vascular+Structures+of+the+Lateral+Wall+of+the+Maxillary+Sinus%3A+A+Vascular+Labeling+Technique%5BTitle%5D)+AND+%22Implant+Dent%22%5BJournal%5D)">Vascular Structures of the Lateral Wall of the Maxillary Sinus: A Vascular Labeling Technique.</a> Implant Dent. 26 (1), 153-157 (2017).</li>
<li>Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ankle+Anatomy+for+the+Arthroscopist.+Part+I%3A+The+Portals%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Clin%22%5BJournal%5D)">Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part I: The Portals.</a> Foot Ankle Clin. 11 (2), 253-273 (2006).</li>
<li>Golanó, P., Vega, J., Pérez-Carro, L., Götzens, V. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ankle+Anatomy+for+the+Arthroscopist.+Part+II%3A+Role+of+the+Ankle+Ligaments+in+Soft+Tissue+Impingement%5BTitle%5D)+AND+%22Foot+Ankle+Clin%22%5BJournal%5D)">Ankle Anatomy for the Arthroscopist. Part II: Role of the Ankle Ligaments in Soft Tissue Impingement.</a> Foot Ankle Clin. 11 (2), 275-296 (2006).</li>
</ol>

作者不存在与本研究相关或影响本研究的经济利益冲突。

本研究所采用方法的基础是断层解剖学与逐层解剖平面解剖技术的结合，这种技术在历史上已有实践7。这不仅需要具备解剖学知识，还需要针对这一耗时较长的技术进行专门训练，且该技术在很大程度上依赖于解剖者的操作技能。因此，一些解剖学教科书或科学论文中提供的解剖图像，特别是在骨科外科领域，往往缺乏准确性，不足以指导外科医生实施前沿技术，例如微创手术。鉴于此，文献中已建议，解剖学研究应由外科医生与解剖学家密切合作开展8。
使用新鲜冷冻标本对于获得可靠的解剖学结果至关重要，尤其是在研究神经等浅表结构时。使用固定标本常常会导致解剖结构的体积和位置发生变化。同样，在解剖过程中处理标本时，神经和血管结构容易发生移位。因此，我们在技术中纳入了三个关键步骤，以确保神经不会发生移位：本研究中的解剖操作不涉及皮下组织，神经在第一跖趾关节处通过关节内针固定，且标本在锯切前进行冷冻处理。
样本解冻可能导致相关解剖结构发生移位，因此需要仔细准备并冷冻样本。此前对切片材料...

拇外翻是一种影响第一脚趾的常见病理，表现为近节趾骨向外侧偏移，而第一跖骨向内侧偏移1。拇外翻的经皮或微创手术（MIS）技术是该领域最早描述的技术之一，许多研究报道了这些技术的优势，同时也指出了其风险2。拇外翻MIS矫正术通过小切口使用特定的手术器械进行截骨操作。由于不进行开放性解剖，神经血管结构受损的风险高于开放手术中可直接识别这些结构的情况。此外，与所有手术操作一样，患者和外科医生在手术台周围的位置与经典解剖学书籍或论文中所示的标准解剖位置相差甚远。
拇外翻手术期间易受损伤的神经结构包括拇趾背内侧神经、腓浅神经分支以及拇趾背外侧神经（腓深神经分支）。本研究旨在描述这些神经与拇外翻手术切口之间的解剖位置关系，并通过一种在手术条件下易于重复的新方法加以图示说明。此外，本文还描述了一个可用于经皮器械操作的安全入路。
全面的解剖学知识在任何外科领域都至关重要，尤其是在进行微创手术时。随着新型外科技术和影像技术的发展，需要对解剖标志的二维和三维位置有新的认识。本团队此前已报道了若干解剖分离技术，旨在克服传统解剖技术的局限性3,4,5,6，本文中将其应用于重现与治疗拇外翻（HV）和拇僵直（HR）病变所用的微创手术（MIS）相对应的皮肤切口及器械进入通道。因此，该方法适用于那些从传统开放手术发展而来的微创手术技术3,4,5,6。

<table><tbody><tr><td>阿德森无齿解剖镊</td><td>Bontempi</td><td>BD-31</td><td></td></tr><tr><td>阿德森有齿解剖镊</td><td>Bontempi</td><td>BD-30</td><td></td></tr><tr><td>手术刀柄编号&amp;ordm; 4</td><td>Swann-Morton</td><td>4</td><td></td></tr><tr><td>手术刀片编号&amp;ordm; 24</td><td>Swann-Morton</td><td>24</td><td>&lt;em&gt;Ad libitum&lt;/em&gt;</td></tr><tr><td>虹膜剪—弯型</td><td>Bontempi</td><td>FG-2</td><td></td></tr><tr><td>骨膜剥离器 P-24</td><td>Bontempi</td><td>718-24G</td><td></td></tr><tr><td>肌肉注射用23G无菌针头</td><td>Totclinic</td><td>23</td><td>&lt;em&gt;Ad libitum&lt;/em&gt;</td></tr><tr><td>角度测量仪</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>乳胶手套</td><td></td><td></td><td>&lt;em&gt;Ad libitum&lt;/em&gt;</td></tr><tr><td>纱布垫</td><td></td><td></td><td>&lt;em&gt;Ad libitum&lt;/em&gt;</td></tr><tr><td>非无菌手术单</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>锯子</td><td>EXAKT Advanced Technologies GmbH</td><td>EXAKT 312 病理锯</td><td></td></tr></tbody></table>

微创拇外翻手术中易损神经的解剖学研究

An Anatomical Study of Nerves at Risk During Minimally Invasive Hallux Valgus Surgery

微创手术（MIS）技术的日益普及，要求建立新的解剖学参考体系，以帮助外科医生在三维空间中准确定位和识别那些无法直接观察到的结构，尤其是神经和血管等易受损结构。优化尸体材料的使用并结合多种技术手段，可在一定程度上弥补合适标本资源有限的问题。本方案结合了逐层解剖与新鲜冷冻标本的断层解剖学方法，有助于在微创手术过程中精确定位神经、动脉、静脉等重要结构，并正确放置手术通道。解剖学教科书中对这些结构的描绘可能与术中实际所见存在差异，因此亟需开展更多面向外科实践的新型解剖学研究。然而，该技术复杂且耗时，需要接受专门培训。采用所谓“钟面法”所描述的解剖学参考体系，为外科医生提供了一种简便且可重复的方法，用于在拇外翻微创手术中定位易受损神经的走行路径。该模型可推广应用于其他多种微创外科手术中。

采用钟面法，背内侧神经和背外侧神经 consistently 位于 10 点至 2 点之间（图 1）。背内侧神经位于趾长伸肌内侧缘内侧平均 26.2° 处，在右足相当于 12 点至 2 点区域，在左足相当于 10 点至 12 点区域。背外侧神经位于趾长伸肌内侧缘外侧平均 32.3° 处，在左足相当于 12 点至 2 点区域，在右足相当于 10 点至 12 点区域。
图2 显示了通过逐层解剖揭示的背内侧和背外侧神经的典型分布。
<img alt="横截面解剖结构、时钟叠加图，突出显示肌肉走向；教学示意图。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/56232/56232fig1....

微创手术（MIS）依赖解剖学标志来定位外科医生无法直接观察到的结构。本文描述了一种逐层解剖与新鲜冷冻标本断面解剖相结合的方法，用于定位微创手术过程中易受损伤的结构。

微创手术（MIS）技术的日益普及 necessitates 新的解剖学参照体系的建立，以辅助三维空间中的定位与操作。

拇外翻是一种影响第一脚趾的常见病理。第一跖骨向内侧偏移，而第一脚趾则向外侧偏移。微创手术矫正需通过位于足部内侧和背侧、小于五毫米的小切口进行截骨术。这使得可以引入此处所示的这些器械，但在切口定位过程中无法观察到细小的血管结构，而开放手术中则可以实现。因此，我们进行了旨在评估神经与该切口位置关系的解剖学研究。详尽的解剖学知识在任何外科领域都至关重要，尤其是在微创手术过程中更为重要。在拇外翻手术中，第一足趾的足背内侧神经（腓浅神经的分支）和足背外侧神经（腓深神经的分支）存在损伤风险。本研究旨在评估这些神经与手术切口之间的解剖位置关系，并通过一种便于外科医生记忆的新方法重新明确其定位。为了准确开展解剖学研究，必须接受过系统的解剖学解剖训练。我们仅使用新鲜冷冻的标本，在开始解剖过程前，将其在室温水中解冻八小时。解剖时采用逐层解剖法，尊重并保留所遇到的所有结构。为完成此项解剖学研究，所需材料包括乳胶手套、4号刀柄配24号刀片、用于牵拉皮肤的有齿镊、用于处理内部组织的无齿镊、牙科用牙周膜剥离器、虹膜剪、用于固定神经的针头、标准量角器用于测量，以及若干纱布垫用于解剖过程中的清洁。我们对这一区域进行研究，因为拇外翻微创手术的切口正位于此处。在第一跖趾关节内侧做切口以进行骨切除和造口术，可能损伤第一趾的足背内侧神经；而在第一内侧跖骨间隙远端做背侧切口以进行拇收肌腱松解术时，可能损伤第一趾的背外侧神经。研究的第一步是解剖并定位相关的神经结构，并将其固定，以便在进行冠状切面操作时结构不会移动。解剖首先从切开皮肤开始，切口仅限于皮肤层，不损伤皮下组织。去除皮肤后，暴露出皮下脂肪组织，该组织必须保持完整，以避免改变神经的位置，因为皮神经位于此组织内部。如果神经位置不确定，虹膜剪非常有用，因为它可以在不过度解剖该区域的情况下准确定位神经。这是第一趾的背内侧神经，分布于该区域。由于静脉比神经更表浅，因此可以安全地将其去除，而不会影响本研究的结果。在找到足背内侧神经后，我们将开始解剖以定位第一趾的足背外侧神经，该神经位于第一跖骨间隙处。需要注意的是，解剖分离技术通常采用刀刃不朝向标本、而是朝外的方式进行。这种方法可使我们去除部分组织的同时不损伤深层结构，在本例中即为一条最终需要被移除的静脉。这是真正按解剖平面逐层解剖的基础。使用纱布垫清洁部分解剖区域，尤其是在血液影响结构可视化时尤为必要。当使用切割刀具进行解剖可能损伤目标结构时，虹膜剪刀再次体现出其优势。牙周膜剪有助于去除通常位于神经周围的脂肪组织，从而实现对神经的准确定位。最后，识别第一脚趾的背外侧神经，并继续解剖至该神经到达跖骨趾关节处。当确定第一足趾背外侧神经的位置后，开始用针固定神经。牵引足趾有助于确定关节线的准确位置，随后将针置于关节腔内固定神经，以防止其移动。用针固定背侧中神经，并对背侧外侧神经采取相同的处理步骤。此时，神经由

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