Name: 外侧 Transfibular 法治疗踝关节骨性关节炎 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-01-24T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 1 s
Description: 学习外侧经腓骨入路全踝关节置换术治疗踝关节骨性关节炎，通过直接可视化关节旋转中心实现精准植入物定位，最大限度保留骨量并恢复关节对线，帮助患者获得无痛步态与良好活动度。

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手术操作使用 Zimmer Trabecular Metal 全踝关节假体（Zimmer，美国印第安纳州华沙）进行。

所有所述方法均已获得我院伦理审查委员会和当地伦理委员会的批准，并且均按照1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版中规定的伦理标准进行。
1. 术前放射学评估
<ol>
	<li>进行踝关节和足部的负重位X线检查，包括前后位、侧位及后足力线位（Saltzman 视图30）。</li>
	<li>进行踝关节的常规计算机断层扫描（CT），并根据需要申请其他诊断性检查（如磁共振成像），以进一步明确诊断。</li>
	<li>在术前负重位X线片上测量以下参数：
	<ol>
		<li>在踝关节侧位片上测量胫骨远端前角（ADTA，正常值为 83.0 ± 3.6 °）：测量胫骨解剖轴与连接胫骨关节面远端前缘和后缘两点的直线之间的夹角（图 1）30,31。</li>
		<li>在踝关节前后位片上测量胫骨远端外侧角（LDTA，正常值为 89.0 ± 3.0 °）：测量胫骨解剖轴与连接胫骨关节面远端内侧和外侧边缘两点的直线之间所形成的夹角（图 2）32,33,34。</li>
		<li>在踝关节侧位片上测量胫距比（TT 比值，正常值为 34.8 ± 3.8%）：该参数为距骨后纵径长度（距骨后缘至胫骨解剖轴延长线交点之间的距离）与整个距骨纵径长度的比值（图 1）33,35,36。</li>
		<li>在踝关节前后位片上测量胫距关节面角（正常值为 89.0 ± 2.6 °）：测量胫骨解剖轴与连接距骨关节面内侧和外侧近端点的直线之间的夹角（图 2）37。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>利用 CT 评估可用的骨量，并评估距骨是否存在缺血性坏死及其严重程度（如存在）。</li>
</ol>
2. 手术技术17
注意：该操作需在全身麻醉或区域麻醉（脊髓麻醉）下进行。
<ol>
	<li>将患者置于仰卧位，在患肢下方放置硬板以支撑对线架。在同侧髋部下方放置厚垫。不要使用止血带。</li>
	<li>在腓骨外踝上方用手术刀做一纵向切口，切口弯曲至外踝尖下方，朝向跗骨窦（图3）。使用手术刀和骨膜剥离器在腓骨和胫骨前侧进行骨膜下分离，以充分显露骨赘和关节面。</li>
	<li>使用骨膜剥离器松解胫骨和腓骨的后方关节囊。</li>
	<li>使用摆锯锯片行斜向腓骨外踝截骨：起始于关节线近端6–7 cm处的腓骨后缘，止于关节线近端2 cm处的腓骨前侧。将腓骨踝远端旋转，并用1.6 mm克氏针将其固定至跟骨。</li>
	<li>使用摆锯锯片和咬骨钳去除前方骨赘，直至踝关节能轻松置于中立位。 
	注：内侧沟松解可在胫骨准备阶段稍后进行。</li>
	<li>使用厂家提供的试模测量距骨内/外侧宽度，选择尽可能大的尺寸，同时避免超出边缘。</li>
	<li>将患肢置于手术开始时组装好的对线架上。</li>
	<li>将足部内旋，并使用经跟骨固定针将其固定于足板。使用4.0 mm固定针将距骨固定至足板：将针尽可能置入距骨颈部远端，以便后续矫正距骨倾斜。</li>
	<li>使用与胫骨机械轴平行的杆，通过透视检查胫骨对线情况。透视参数如下：55千伏，3毫安·秒。</li>
	<li>在助手向前推动胫骨以纠正前矢状面距骨移位的情况下，在胫骨内侧缘插入两根5.0 mm固定针。为增加结构稳定性，可垂直放置附加的碳纤维杆。</li>
	<li>通过所选型号截骨导向器上的“Position”孔插入指针，确认目标关节线水平。将指针插入“Talus”和“Tibia #1”孔，检查骨切除量。</li>
	<li>通过预置的截骨导向器，使用4.0 mm钻头对距骨和胫骨表面进行预钻孔。将骨磨钻头安装至气动手机，并将所选尺寸的对侧距骨试模置于骨磨钻头与截骨导向器之间，以评估内侧骨切面的深度。随后，使用骨磨钻头通过导向器的“Talus”和“Tibia #1”孔完成最终骨切割。使用“Tibia #2”孔完成胫骨内侧的完整截骨，并松解内侧沟的骨赘。</li>
	<li>放置导轨钻孔导向器。使用前后位透视确认其位置正确，避免外侧超出边缘。钻入导轨，放置临时假体，然后选择垫片尺寸。</li>
	<li>使用距骨和胫骨植入器插入最终假体。</li>
	<li>使用透视检查假体位置，并使用两或三枚3.5 mm拉力螺钉固定腓骨；或者，如果畸形需要对外踝进行延长或缩短，且无法提供足够的接触面用于螺钉固定时，可采用外踝钢板固定。</li>
	<li>使用骨钩作用于外踝，检查下胫腓联合的稳定性。轻柔地向外牵拉腓骨，评估是否存在残余的胫腓不稳定。若存在外踝的外侧移动，则使用穿过四层皮质的下胫腓联合螺钉进行固定。测试踝关节活动范围。</li>
	<li>在常规关闭切口前，使用可吸收缝线修复距腓前韧带。</li>
</ol>
3. 术后护理
<ol>
	<li>将腿部放入石膏固定，并禁止负重四周。之后使用助行靴允许部分负重，持续两周。</li>
	<li>术后六周开始进行小腿肌力训练、本体感觉训练以及腓肠肌-比目鱼肌复合体的拉伸。</li>
</ol>
4. 临床与放射学随访
<ol>
	<li>术后1个月、2个月、6个月和12个月对患者进行放射学和临床评估，此后每12个月评估一次。随访方案包括在每个时间点采用SF-12量表、视觉模拟疼痛评分（VAS疼痛评分）以及AOFAS踝关节与后足评分对功能和疼痛情况进行评估。</li>
	<li>进行影像学检查：在每个终点时间点，获取踝关节和足部的负重位X线片，包括前后位、侧位和Saltzman位视图。</li>
	<li>在每次终点的术后X线片上测量以下参数：
	<ol>
		<li>在踝关节前后位片上测量α角（α-angle）：测量胫骨解剖轴与胫骨假体关节面在外侧所形成的夹角（图4）38。</li>
		<li>在踝关节侧位片上测量β角（β-angle）：测量胫骨解剖轴与胫骨假体关节面前方所夹的角（图5）18,38。</li>
		<li>在踝关节侧位片上测量γ角（γ-angle）：测量通过距骨假体前缘和后缘的直线与距骨颈中心轴线之间的夹角（图5）39。</li>
		<li>测量胫距比（Tibio-talar ratio）。</li>
		<li>测量胫距关节面角（Tibio-talar surface angle）。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

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</ol>

Usuelli 博士获得 Zimmer 公司的资助和个人费用。D'Ambrosi 博士、Maccario 博士、Manzi 博士和 Indino 博士无任何利益冲突需要披露。

我们报道了采用经腓骨侧入路进行全踝关节置换术（TAR）的方法和操作规程。TAR 的绝对禁忌证包括累及超过 50% 骨量的距骨缺血性坏死、伴有或不伴有骨髓炎的急性或活动性感染、合并多发性神经病变的糖尿病综合征、高度麻醉风险、神经肌肉疾病、外周血管疾病以及神经性关节病（中足或后足夏科关节病）19,42。相对禁忌证包括不合并多发性神经病变的糖尿病综合征、免疫抑制治疗以及严重骨质疏松19。对于积极参与体育运动或体力消耗较大活动的患者，应告知其存在磨损和无菌性松动风险增加的可能性43,44,45,46。
我们根据个人经验对制造商的手术技术进行了一些改进<sup class="...

踝关节骨关节炎最常见的病因是创伤后因素。事实上，它通常继发于创伤性损伤，且多影响年轻患者1,2。踝关节骨关节炎对患者生活质量的影响程度与髋关节骨关节炎相当，甚至超过膝关节骨关节炎3。踝关节融合术曾被视为治疗踝关节骨关节炎的金标准，但一些研究表明，该手术会增加邻近关节的应力，提高邻近关节发生骨关节炎的风险4,5,6,7；此外，踝关节融合术仍存在多种并发症，如马蹄足或畸形足畸形以及疼痛性骨不连8,9。随着外科技术与假体设计的进步，对于具备适当学习曲线的外科医生而言，全踝关节置换术（TAR）已成为踝关节融合术的一种极佳替代方案10,11,12。
全踝关节置换术（TAR）可保留踝关节的活动范围，并防止邻近关节发生退变13。前侧入路可实现对冠状面力线的理想可视化；但与此同时，该入路更易出现伤口愈合相关并发症14,15。近期，一种新型TAR假体被设计用于经腓骨外侧入路实施，该入路可理想地显示旋转中心，并实现弧形截骨，从而减少骨质切除量16；此外，该入路还可使假体组件垂直于骨小梁方向植入，从而降低骨-假体界面处的剪切力16。该假体为固定垫片型假体；其配备一套力线对齐坐标系统，可引导骨性截骨，并有助于纠正冠状面和矢状面的畸形17。采用该TAR假体进行踝关节置换的早期临床结果已有发表12,16,17,18。本文旨在介绍我们采用外侧入路进行TAR治疗踝关节骨关节炎的术前、术中及术后操作规范。
患者选择首先需要进行仔细的临床检查和病史采集。有炎症或血管疾病、神经病变或神经系统疾病以及复杂性糖尿病病史的患者，可能会影响手术指征。应仔细评估踝关节周围软组织条件，因为这可能影响伤口愈合：皮肤及皮下软组织可能已因外伤或既往手术而受损。必须考虑是否使用可能影响愈合的药物。应评估肌肉和肌腱功能、踝关节及后足的力线以及踝关节活动范围：详细的检查可判断手术时是否需要附加操作19。
我们建议始终与患者讨论其对手术效果的期望以及对术后护理依从性的必要性。踝关节置换术（TAR）适用于因创伤后、类风湿性或原发性关节炎导致踝关节疾病且对保守治疗无效的患者，保守治疗包括物理治疗、活动方式调整和非甾体抗炎药物19。此外，踝关节外侧不稳可能引起关节退变，称为韧带创伤后踝关节骨关节炎20。同时，继发性骨关节炎可与多种系统性疾病相关：距骨缺血性坏死、痛风、血友病、感染后关节炎以及遗传性血色病21,22,23,24。
术前咨询期间，我们常规记录以下临床和功能评分：美国骨科足踝协会（American Orthopaedic Foot &amp;#38; Ankle Society, AOFAS）踝-后足评分25,26,27、12项短式健康调查量表27,28以及视觉模拟评分（Visual Analogue Scale, VAS）疼痛评分29。

<table><tbody><tr><td>捷迈全踝关节系统</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>82-0175-162-00</td><td>全踝关节置换</td></tr><tr><td>跟骨固定针</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-00</td><td>经跟骨固定针</td></tr><tr><td>4.0 mm 固定针</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-04</td><td>距骨固定针</td></tr><tr><td>5.0 mm 固定针</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-05</td><td>胫骨固定针</td></tr><tr><td>1.6 mm 克氏针</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-040-01</td><td>1.6 mm 克氏针</td></tr><tr><td>Moonray BlueLIne Dual</td><td>SIMAD</td><td></td><td>移动式C型臂X光机</td></tr><tr><td>预切导板钻头</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-059-00</td><td>骨组织预切钻头</td></tr><tr><td>磨钻头</td><td>Zimmer, Inc.</td><td>00-4501-076-00</td><td>骨切除磨钻</td></tr><tr><td>Micro 100 钻头</td><td>Conmed Corporation</td><td>5053-009</td><td>气动手机</td></tr><tr><td>3.5 mm ULS 螺钉</td><td>Zimmer, Inc.</td><td></td><td>腓骨固定螺钉</td></tr><tr><td>Matlab 2008 版本</td><td>The MathWorks Inc.</td><td></td><td>统计分析软件</td></tr></tbody></table>

通过外侧经腓骨入路行全踝关节置换术治疗踝关节骨关节炎

Treatment of Ankle Osteoarthritis with Total Ankle Replacement Through a Lateral Transfibular Approach

全踝关节置换术（TAR）是治疗踝关节骨关节炎的有效方法。TAR 的传统手术入路为前侧入路。近年来，随着一种新型 TAR 假体的设计，经腓骨外侧入路在踝关节置换中逐渐普及，该假体专为经此入路植入而设计，可理想地显露踝关节的旋转中心，并实现弧形截骨，从而减少骨质切除量。本文旨在介绍我们采用外侧入路进行 TAR 治疗踝关节骨关节炎的术前、术中及术后操作规范。我们阐述了术前临床评估和影像学检查方案，同时描述了我们的手术技术并提供了一些技术要点。最后，我们报告了随访计划，包括临床、功能及影像学数据的收集。该手术的疗效令人鼓舞：经腓骨外侧入路行全踝关节置换术可为踝关节骨关节炎患者提供可靠的疼痛缓解，并显著改善功能预后。

我们收集了2013年5月至2016年7月期间接受经腓骨外侧入路全踝关节置换术（TAR）的连续114例患者（114个踝关节）的治疗结果。所有手术均由资深作者完成。
数据采用统计软件进行分析（参见 材料清单）。采用 ANOVA 和 kappa 检验进行分析40,41对于 k 值评分，定义了 95% 置信区间。我们认为检验的 p 值在具有显著性时 p&lt;0.05.
术后末次随访时，AOFAS 后足评分平均值从术前的 32.2（范围 7–67）提高至 85.2（范围 59–100）。SF-12 评分的躯体健康综合评分（PCS）平均值从术前的 30.7（范围 19.4–5...

我们介绍了通过外侧经腓骨入路行全踝关节置换术治疗踝关节骨关节炎的术前、术中及术后操作规范。

全踝关节置换术（TAR）是治疗踝关节骨关节炎的有效方法。TAR 的传统手术入路为前方入路……

该手术操作的总体目标是在保留踝关节活动功能的同时，恢复踝关节的正常对位，以治疗踝关节骨性关节炎，并使关节炎患者实现无痛、赤足行走。该方法有助于解答足踝骨科领域中的关键问题，例如如何治疗踝关节炎以及如何保留关节活动度。该技术可直接观察关节旋转中心，便于假体的准确定位，并最大限度减少对两侧关节面的骨质切除。通常，初次接触该方法的操作者在腓骨截骨步骤中会遇到困难，而这些步骤对于解决创伤后踝关节常见的腓骨延长问题至关重要。该方法的可视化演示极为关键，因为成功的关节重建需要对踝关节的解剖结构和生物力学有准确的理解。首先，将患者置于仰卧位，在目标下肢下方放置一块刚性板，以维持对齐支架的稳定性。在同侧髋部下方放置一个厚垫，使用手术刀在腓骨外踝上方做一纵向切口，切口沿外踝尖端弯曲并向跗骨窦方向延伸。使用手术刀或骨膜剥离器在骨膜下分离腓骨及胫骨前侧。当骨赘和关节完全暴露后，使用骨膜剥离器松解胫骨和腓骨的后侧关节囊。进行斜位外踝截骨时，使用摆锯锯片从距关节面近端6至7厘米处的腓骨后缘开始，向前侧腓骨距关节面近端2厘米处做切口。将腓骨踝远端旋转，并使用1.6毫米克氏针将踝部固定于跟骨。随后，使用锯片和咬骨钳去除前侧骨赘，直至踝关节能轻松置于中立位。使用制造商提供的测量器测量距骨的内外侧宽度，选择尽可能大的尺寸，同时避免超出边缘。将腿部置于对齐架中，并使足部内旋。使用4毫米的跨距骨针，尽可能远端地将距骨固定在足板上，以利于进一步矫正距骨倾斜。使用与胫骨机械轴平行的定位杆，通过透视检查胫骨对线情况，并将两根直径五毫米的克氏针插入胫骨内侧缘。若存在距骨前移的矢状面移位，应在插入克氏针时由助手向前推动胫骨。利用选定尺寸的截骨导向器定位孔中的指针，确认目标关节面的位置，并将指针分别置于距骨和胫骨的第一孔中，以检查骨切除量。确定关节线位置对于恢复旋转中心、重建关节面以及保留骨量至关重要。在执行该手术关键步骤时，需注意避免任何矢状面或平移方向的力线不正。通过预先制作的切割导板插入4毫米钻头，对距骨和胫骨表面进行预钻孔。将骨钻安装到气动手机上。将选定尺寸的对侧距骨试模置于骨钻与截骨导向器之间，以评估内侧截骨的深度，并使用骨钻通过导向器的单孔对距骨和胫骨进行最终截骨。利用胫骨双孔完成胫骨内侧的完整截骨，并清除内侧沟的骨赘。放置导轨钻孔导向器时，利用前后位透视确认其位置正确，并避免出现侧方突出。在精细准备关节面后，轻柔地将导轨钻孔导向器置入关节内。如果 Chaput 结节在侧方造成干扰，建议进行最小程度的切除，以避免导轨钻孔导向器出现侧方突出。钻孔并安装临时假体。然后选择插入物尺寸，使用距骨和胫骨插入器植入最终假体。通过透视检查假体位置，使用2至3枚3.5毫米的拉力螺钉固定腓骨。使用骨钩钩住外踝，检查下胫腓联合的稳定性，并轻柔地向外牵拉腓骨，以评估是否存在残余的胫腓关节不稳。必要时通过四皮质固定螺钉固定下胫腓联合，以稳定侧向活动。并测试踝关节的活动范围。然后使用可吸收缝线修复距腓前韧带，再进行常规伤口闭合。本项分析纳入了114例通过外侧经腓骨入路接受全踝关节置换术的患者，其美国骨科医师足踝协会（AOFAS）后足评分从术前平均32.2分提高至末次随访时的85.2分。简明健康调查量表12（SF-12）的平均躯体健康综合评分从术前30.7分提高至术后44.9分，平均精神健康综合评分从术前44.3分提高至术后49.9分。视觉模拟量表（VAS）平均疼痛评分从术前的8.4分改善至末次随访时的2.1分，所有术前与术后评分之间的差异均具有统计学意义。在此X线片中，可观察到通过外侧经腓骨入路行全踝关节置换术后六个月的踝关节负重位前后位影像。已实现理想的冠状面踝关节置换，腓骨截骨通过两枚骨块间螺钉固定。从该患者同一侧负重位踝关节侧位影像观察可见，骨面切除呈弧形，骨质去除极少，从而实现了骨表面的节约型表层重建。一旦掌握该技术，若操作得当，可在75分钟内完成。在进行该操作时，重要的是要记住，为实现假体的良好平衡，必须纠正任何踝关节力线异常。在完成该操作后，还可采用其他外科技术，如踝上截骨术、后足融合术或截骨术，以处理其他踝关节问题或畸形。该技术问世后，为踝关节病变领域的外科医生拓宽了治疗踝关节骨性关节炎的治疗选择范围。观看本视频后，您应能充分了解如何通过外侧经腓骨入路进行全踝关节置换术。请务必注意，该踝关节置换手术需要接受适当的外科培训，最好在主要的踝关节炎治疗中心之一进行，以进一步加深对踝关节骨性关节炎病理及治疗的理解。

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Research

科研

JoVE Journal

Behavior

行为

外侧 Transfibular 法治疗踝关节骨性关节炎

反式全肩关节置换术适用于无法通过传统关节置换术或其他手术方法治疗的疾病。这些疾病主要包括伴有不可修复的肩袖损伤以及肩关节正常生物力学耦合功能丧失的退行性及致残性疾病。...

反式全肩关节置换术

本研究旨在报道一种利用微骨折技术结合纯化脂肪来源干细胞进行距骨软骨损伤关节镜治疗的操作方案。...

自体微骨折并纯化脂肪组织用于踝关节镜下距骨骨软骨损伤的治疗

全髋关节置换术（THA）的前路肌间隙入路存在学习曲线。然而，由于其在术后早期阶段具有更优的临床效果，因此值得考虑采用该术式。...

从传统入路转向前路保留肌肉方法可改善术后早期功能，但存在学习曲线

本文介绍了一种使用自制骨锥在肥胖患者中进行股骨髓内钉导丝置入的操作方案。采用这种带有远端导丝定位装置的新式骨锥进行导丝插入和开骨操作，可提高导丝置入效率，并降低手术难度。...

使用新型带远端定位器骨凿的锁定髓内钉治疗股骨转子间骨折

腰椎椎体间融合术可通过不同的外科技术实现。近年来，为降低并发症发生率并加快患者康复，已发展出包括侧方椎体间融合在内的多种微创技术。本文深入介绍独立应用的经腰大肌侧方椎体间融合术，重点阐述其潜在并发症和操作难点。...

单独采用侧方经腰大肌椎体间融合术的手术入路及并发症

本文介绍了一种用于治疗三角纤维软骨复合体损伤的新型外科手术技术。...

一种无需骨隧道缝合TFCC损伤的新型三环缝合技术

我们讨论一种用于视觉刺激视点旋转的新方法，并通过镜面立体镜演示深度旋转的三维感知。该技术可用于研究立体视觉线索在编码视点旋转图形中的作用。...

测量有无立体视觉线索时对视角变化的敏感性

我们测试了一款基于平板电脑的应用程序（EmoCogMeter）在研究年龄对认知功能影响方面的可用性。结果表明，认知功能随年龄增长而下降，从而证明了我们应用程序的可用性。研究结果强调了基于平板电脑的应用程序在认知功能障碍的检测与监测方面具有重要的临床和实际应用潜力。...

使用新型基于平板电脑的认知情绪评估工具 EmoCogMeter 评估认知功能的年龄相关变化

本方案描述了一种量化小鼠社交行为的方法。小鼠在特殊笼具中活动和相互作用时被录像，通过视频处理可实现对社交行为的自动化定量分析，具有极高的准确性和可靠性。...

利用自动化图像处理方法对小鼠社交行为的实验评估

进食困难是包括自闭症在内的发育障碍儿童常见的问题，行为干预通常包含逃避消退。近期研究开始评估不包含逃避消退的治疗方法。本文描述了一种多成分治疗方案，该方案不使用逃避消退来治疗进食困难。...

一种无需逃逸消退的食物选择性干预方案

学习外侧经腓骨入路全踝关节置换术治疗踝关节骨性关节炎，通过直接可视化关节旋转中心实现精准植入物定位，最大限度保留骨量并恢复关节对线，帮助患者获得无痛步态与良好活动度。

通过外侧经腓骨入路行全踝关节置换术治疗踝关节骨关节炎

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