一例成功应用新型腹壁闭合技术的病例系列：结合机械闭合系统与加速伤口愈合的生物异种移植物

大家好，我是凯瑟琳·罗纳根（Catharine Ronaghan）医生，来自德克萨斯州拉伯克市德克萨斯理工大学健康科学中心的主治外科医生。这位是我的总住院医师亚娜·帕克特（Yana Puckett）医生。今天，我们向大家介绍ABRA动态组织系统。

该系统可实现灾难性开放腹部的成功闭合。重建的腹白线可恢复具有生物力学功能的腹壁。该技术的主要优势在于避免了大规模切口疝的发生。

即使是复杂的开放性腹腔，也能实现极佳的长期闭合效果。本视频系列将分三部分展示 ABRA 动态组织系统的安装技术、调整步骤以及拆除过程，并最终完成原发性肌筋膜闭合。患者的准备范围广泛，从乳头区域至大腿上部均进行消毒铺巾。

从整个腹部前侧和外侧区域至身体与床面接触处。注意，在准备过程中保留塑料内脏保护器不动，仅移除外层的蓝色海绵和负压敷料胶带。

同时注意使用夹子固定的大尺寸铺巾，接着在切口周围用四层小尺寸铺巾进行覆盖。这是为了确保将含碘的粘性隔离膜直接贴附于皮肤上。目标是使动态组织系统的每个组件都置于粘性隔离膜之上，而非直接接触患者的皮肤。

最初不要移除剖腹手术巾的粘性背衬。取下塑料内脏保护器。使用加热的0.9%生理盐水进行彻底探查和大容量腹腔穿刺放液。

务必小心保护内脏团。如果内脏团自身发生粘连（如本视频所示），切勿尝试分离肠袢。重要的是要确认内脏团未与后方筋膜发生粘连。

否则，硅胶内脏保护器可能造成损伤。如果患者被评估为适合接受腹壁动态组织系统治疗，则需获取基线测量数据：MFG（肌筋膜间隙），即腹直肌内侧缘之间的距离，单位为厘米；VE（内脏突出程度），即内脏组织突出于后筋膜上方的距离，单位为厘米；以及 L，即切口长度，单位为厘米。裁剪手术巾，充分暴露腹部前侧和侧方区域。

目标是广泛使用含碘粘附屏障，确保动态组织系统的每个部分都位于该屏障之上，而非直接接触患者皮肤。使用剖腹手术海绵保护内脏团块，该海绵不应直接接触皮肤。操作过程中应始终佩戴双层手套，并根据需要及时更换。

使用医用粘合剂喷雾充分喷洒皮肤，以确保含碘粘合屏障在安装期间牢固地粘附于皮肤。该敷料将一直保留，直至设备拆除并完成主要的肌筋膜闭合。粘合屏障的敷设应从手术操作者的一侧开始。

位于主刀医生对面的助手握住粘性隔离膜的另一端，并根据主刀医生的指示进行放置。第三名人员在主刀医生的指挥下移除背衬。注意粘性隔离膜所覆盖的皮肤面积较大。

应缓慢而平稳地应用，这一点非常重要。同时需注意，在贴敷含碘粘性敷料时，应避免过度牵拉，以防造成皮肤剪切伤。含碘粘性敷料需沿剖腹手术海绵边缘进行裁剪，随后将该海绵移出术区。

请注意粘附性保护屏障与皮肤边缘的贴合程度，在某些区域甚至出现重叠，可根据需要在后续进行修剪。关键在于，该屏障与皮肤边缘紧密贴合，可防止液体在粘性屏障与皮肤之间渗入，从而避免造成皮肤浸渍性损伤。图中显示了动态组织系统的组成部分。

这些是动态组织系统的主要组成部分。从每个肌筋膜边缘向外侧量取五厘米。为确保距离确实是自肌筋膜边缘而非皮肤边缘起算的五厘米，建议手术医生绘制肌筋膜单元图，并从深层的肌筋膜边缘进行测量。

主刀外科医生将一把15厘米长的直尺置于中指末端，并通过腹壁进行触诊。标记该区域，最终形成此处所示的椭圆形。弹性体应沿肌筋膜间隙每隔3厘米放置一个。

不要将弹性体置于完整的腹壁下方。因此需注意肌筋膜间隙的头侧和尾侧方向。幸运的是，该按钮的宽度为三厘米。

因此，若无造口存在，则将按钮并排放置，并标记U形切口底部与椭圆相交的位置。首先在头侧最远标记处，将一条弹性体横跨肌筋膜间隙放置，以压平弹性体插入部位的对侧边缘。随后进行并排按钮放置，使对侧的弹性体插入位置对称。

这是套管针。该器械用于钝性分离腹壁，但确实可能损伤内脏，因此需谨慎使用。仅在一侧使用11号刀片进行表浅但全层的皮肤切开。

确保皮肤切口足够大，以便插入套管针。若避免进行深层穿刺切口，可尽量减少出血。若出现出血，可通过双手加压轻松控制。

注意刀片与皮肤保持平行。穿刺器以绝对90度角穿过腹壁。使用内脏牵开器保护内脏团。

另一只手施加充分的反向牵引力，以实现安全且可控的插管。插入弹性套管，并将其向插管器末端滑动，以便在将插管器经腹壁撤出时固定弹性套管。

用小止血钳固定弹性体的两端。在对侧，重复每个步骤，从浅表皮肤切口开始。当弹性体穿过肌筋膜间隙并定位后，记得将止血钳夹住弹性体的另一端。

始终将硅胶内脏保护器沿腹部的长轴方向放置，如图所示。将其卷起，置于弹性体下方。

小心地将其展开，并覆盖内脏团。通常无需修剪硅胶内脏保护膜，而是根据需要在结肠旁沟和骨盆边缘处将其自身折叠即可。

用按钮固定弹性体，并移除止血钳。此时不要在肌筋膜间隙上拉紧弹性体。在按钮底部捏住弹性体。

拉伸弹性体蒸馏物以锁定到滑轮上。调整弹性体方向，使黑色张力标记可见。此时开始进行双区域骨科手法操作，并在后续过程中间歇性持续进行。

每个动作应持续约60秒。动作次数不宜过多。注意双手位于动态组织系统所有部件外侧的横向位置。

每天至少重复此操作三次，装置在位期间持续进行，并在拆除后至少继续五天。将弹性保持器修剪至略短于切口长度。将弹性体放入相应的槽中。

如有需要，一个槽口内放置两个弹性体是完全可接受的。开始调整弹性体，并穿插进行骨科手法操作，直至肌筋膜间隙达到适当的动态张力。该张力定义为肌筋膜间隙处黑色张力标记拉伸至其原始长度的1.5到2倍。

记录手术记录文件中的进展情况。使用医用粘合剂喷雾喷洒含碘浸渍的粘附屏障。轻轻抬起按钮的背面。

折叠纽扣尾部的背衬，露出金属挂钩。将金属挂钩与纽扣尾部锁扣呈直角放置，并确保挂钩插入窄槽内以锁定。待所有纽扣尾部安装到位后，剪去多余的弹性体长度。

注意按钮尾部的弹性体切割标记。将黑色海绵切成细长条状，并按图示粘贴。在按钮内侧的含碘粘贴屏障上，充分喷涂额外的粘合剂。

将负压敷料胶带裁剪成条状。从外侧向内侧重叠粘贴负压敷料胶带条，目的是使腹壁所有结构向中线集中。以标准方式放置轨道垫。

将负压设置在20至75毫米汞柱之间，并保持持续高强度。尽量使用最低的负压以控制引流。多余的真空敷料胶带应卷在按钮下方。

使用双层具有抗菌银的吸湿排汗织物，按照图示方法包裹，确保按钮完全位于织物上，并在弹性体穿出皮肤处将其完全包绕。此举可捕获沿弹性体从腹腔内部渗出的任何水分。将患者保留在病床上。

不要将患者移动到手术室台面上。主刀医生应小心地移除黑色海绵。注意仅移除少量真空敷料胶带。

如果含碘粘附屏障与内侧皮肤边缘贴合，请勿将其剥离。仅在粘附屏障与内侧皮肤边缘分离的区域进行修剪。手术结束时，任何暴露的皮肤均将用负压敷料胶带覆盖。

通常在完整的含碘浸渍粘性屏障上覆盖多层真空铺巾胶带。获取新的基线测量数据。通常头侧和尾侧的肌筋膜边缘会首先向中线移动，因此也需记录肌筋膜间隙（MFA）的长度。

手术医生应使用葡萄糖酸氯己定为患者进行术前皮肤准备。避免进行过于湿润的消毒准备。在整个调整过程中，至少实施两次区域性的骨科手法操作。

操作次数不宜过多。应进行彻底的再次探查，并行大容量腹腔穿刺术。无需移除硅胶内脏保护器或松开弹性体。

确保内脏保护装置未发生移位或压迫空腔或实质性脏器。最重要的是，当装置完全安装且弹性体处于张力状态时，必须确保弹性体绝不可与内脏直接接触。完成上述步骤后，如需要，可根据跨肌筋膜间隙的弹性体张力标记对弹性体进行调整。

以双向方式进行，确保中间的弹性体始终最后被施加张力。不要过度拉伸。通常当张力标记达到拉伸长度的1.5倍时进行调整。

操作时需极其敏锐地感知弹性体的手感，一旦感到阻力，无论筋膜间隙处的张力标记如何，均应立即终止调整。通常，将微调与骨科手法交替进行效果最佳。切勿在负压伤口治疗装置就位时调整弹性体。

您无法看到肌筋膜间隙处的张力标记。在调整操作完成后获取测量数据，并将其记录在手术记录中。按照演示的方法应用黑色海绵装置。

将患者转移至配备有垫高装置的手术室手术台，以容纳X射线暗盒。同样，主刀外科医生应移除负压伤口治疗装置的海绵，并使用葡萄糖酸氯己定完成皮肤准备。皮肤准备范围应广泛且避免过于湿润。

此处同样采用所述的宽窄四巾单铺巾配置进行安装。从肌筋膜边缘向后至少抬起2厘米的皮下瓣，以完整且精确地界定肌筋膜，这一点非常重要。获取基线气道峰压读数。

在进行原发性肌筋膜闭合的整个过程中，应持续监测。该装置分阶段移除，首先移除弹性保持器。随后完成标准探查和大容量腹腔穿刺术。

通过X射线检查以排除残留的异物。使用带TP-1针的2号薇乔缝线，采用远-近、近-远的斯密德-琼斯（Smead-Jones）技术，双向完成肌筋膜层的主体缝合。缝线再次以双向方式打结固定。

然后按所示方法剪断弹性材料。这可在关闭过程中持续保持动态张力。最终，当弹性材料和切口的中段部分被剪断后，小心地将硅胶内脏保护器从腹腔中取出，并打结固定剩余的缝线，完成原发性肌筋膜关闭。

请注意，手术巾现已剪开，以完全暴露动态组织系统。为避免表皮剪切损伤，需小心地将含碘浸渍的粘性屏障、按钮、按钮尾部以及切割后的弹性体从皮肤上移除。巡回护士检查并清点动态组织系统的所有组件。

典型的异种移植需求包括一克研磨的猪膀胱基质以及一块10厘米×15厘米的双层伤口敷料膜。将伤口敷料膜保留在原始包装中，用无菌灌洗液水化，至少三到五分钟，操作方式如演示所示。在植入猪膀胱基质之前，需用羟基纤维敷料覆盖弹性体穿出部位。

在周围皮肤充分喷洒医用粘合剂喷雾后，使用真空敷料胶带条将其固定。将研磨后的猪膀胱基质撒在肌筋膜闭合处。

将分层的双层伤口敷料置于伤口处，使肌筋膜和皮下组织接触异种移植物。在用医用粘合喷雾充分喷洒皮肤后，使用真空敷料胶带条对合皮肤边缘。这是无缝合皮肤闭合的一个示例，其中通过真空敷料胶带条对合皮肤边缘。

本示例结合了垂直腹部成形术、原位肌筋膜初级闭合以及脱细胞真皮基质（PUBM）植入。在完成垂直腹部成形术及皮下皮瓣剥离后，采用分层缝合关闭切口。注意在逐层关闭过程中植入脱细胞真皮基质（PUBM）。

这是术后约三周腹部闭合的外观。按照上述操作指南，ABRA 动态组织系统的安装通常可在两到三小时的手术时间内轻松完成。ABRA 动态组织系统安装完成后，不仅在手术室内，而且在术后每天至少三次的床旁护理中，都应实施双区域骨科手法操作。

我们建议每次进行该操作至少持续60秒。一旦设备移除并完成主要的肌筋膜闭合，术后应每天进行三次双区域骨科操作，持续至少五天。目前有多个研究项目正在进行中。

我们的团队将继续探索在本机构引入该技术前后，患者生活质量的相关结局，以及肠皮肤瘘和肠大气瘘的发生率。此外，我们将持续密切监测患者切口疝、肠梗阻及其他与大型腹部手术相关的继发性并发症的发生情况。在观看本视频后，您将充分理解并掌握使用 ABRA 动态组织系统关闭最复杂开放性腹部创口所需的全部工具与方法。