使用多极导管和三维标测系统进行高密度电-解剖重建消融缺血性室性心动过速

该方法有助于解答关于如何成功应用三维标测进行室性心动过速导管消融的关键问题。该标测系统的主要优势在于，能够自动将心搏分配至不同的起源部位，并且仅纳入与标测图相关的形态学信息。在开始操作前，按照标准位置将自粘式心电图电极贴于患者的前胸和肢体，以获取12导联心电图。

然后将表面电极片、中性电极、与指定的三维标测系统兼容的系统参考电极以及消融导管用的中性电极按标准位置贴附于患者皮肤。将自粘式除颤电极片贴于右侧锁骨下方及左心室心尖处，并开启除颤器。使用相应的程控仪关闭植入式心律转复除颤器的心动过速治疗功能，并用75%的异丙醇对双侧腹股沟区域皮肤进行消毒。

然后用无菌布覆盖患者至腹股沟区域。佩戴护发帽和口罩后，通过皮下注射对双侧腹股沟区域给予适当的局部麻醉药。采用塞丁格技术，经左侧股静脉置入中心静脉导管，经右侧股静脉分别置入一根5F、一根6F和一根12F的导管鞘。

将四极导管置于右心室心尖部，并准备好相应的导联保护材料。在透视引导下，将八极可调弯导管插入冠状静脉窦，并通过右股静脉将长的可调弯鞘管送入右心房。按照标准操作完成穿间隔穿刺后，在透视控制下，沿扩张器将鞘管推进，使长的可调弯鞘管远端置于左心房内，并指向左心室方向。

为了重建左心室，通过可调弯鞘管将多极导管送入左心室内膜，并使用三维标测系统采集心室的广泛解剖和电生理数据。利用形态匹配功能剔除不需要的心室复合波，将瘢痕区域的心室信号电压定义为低于0.5毫伏，低电压区域定义为0.5至1.5毫伏之间，正常电压区域定义为高于1.5毫伏。需密切注意具有多个成分的心室动作电位，以及在某一电极上明显与首个心室动作电位分离的次级心室激动电位，并使用特殊标签对这些电位进行单独标注。

当所有电压定义完成后，移除多极标测导管，并将连接至冷却泵的灌注型消融导管送入左心室。随后使用消融导管在多极导管无法放置的区域采集电生理解剖点，以补充缺失的解剖结构，并验证高关注区域，从而完善电生理解剖标测图。在开始程序性心室刺激之前，务必确保体外除颤器已准备就绪，可在手术期间随时实施电击。

接下来，使用电生理刺激器通过导管向右心室心尖部发送一个周期长度为500毫秒的六次刺激驱动序列，并在驱动序列的最后一次刺激后，附加一个耦合间期为350毫秒的额外刺激。如果诱发了室性心动过速，且血流动力学稳定，则通过位于右心室心尖部的导管进行激动标测。在程序性心室刺激后，若缺血性心肌病存在明确界定的瘢痕区域，应继续进行基质改良。

为消融病灶，使用消融导管进行灌注式射频消融，功率设置为35至45瓦，并对每个病灶施加能量，强制时间积分达到450克·秒，通过消融病灶环绕瘢痕区域。随后进一步消融所有先前标测出的异常电位，并在电学特征区域将起搏标测结果与先前标记的室性心动过速相匹配，以改良基质。需密切注意消融导管的阻抗、导管温度以及患者血压与初始值的比较，一旦阻抗较初始值显著下降或上升，应立即停止消融。

消融后，进行第二次程序性心室刺激。如果可诱发出室性心律失常，则需重新评估基质并继续消融。本研究中，对一位前壁心肌梗死后伴有近端左前降支动脉闭塞的缺血性心脏病患者，通过同步采集大量标测点，实现了左心室快速而精确的电生理解剖重建。

多极导管的电极间距较近，使得能够检测到关键信号，如碎裂电位和晚电位。通过右心室额外起搏可明确区分晚电位与最早的心室激动，从而确定所标测区域为在室性心律失常发生与维持中具有重要意义的缓慢传导区。结合使用该先进的三维标测系统、多极标测导管以及新的标测功能，可快速生成极为精确的电生理解剖图。