Name: 模型外科训练: 用逼真模拟器 Fetoscopic 激光光凝单绒毛膜 Diamniotic 双胎胎盘的技能习得 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-03-21T14:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 51 s
Description: 学习使用逼真模拟器进行胎儿镜激光光凝术，掌握单绒毛膜双羊膜双胎胎盘血管消融技术。该训练模型帮助新手外科医生在患者手术前熟练操作胎儿镜与超声联合导航，提升手术安全性与成功率。

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作者谨向在新加坡和曼谷协助模型制作、提供材料以及组织培训研讨会的人员表示感谢：Dr. Ying Woo Ng、Prof. Yoke Fai Fong、Sommai Viboonchart、Ginny Chen、Cecile Laureano、Pei Huang Kuan、Mei Lan Xie、Prof. Jerry KY Chan。本研究的材料得到了曼谷玛希隆大学西里拉医院医学院妇产科以及新加坡国立大学医院妇产科的支持，并获得新加坡国家医学研究委员会资助（项目编号：NMRC/CSA/043/2012）。

人类足月胎盘的采集已获得新加坡国家大学医院（NUH）特定领域审查委员会（DSRB C/00/524）以及曼谷诗里拉吉医院诗里拉吉机构审查委员会（SIRB 704/2559）的批准。在所有情况下，患者均签署了单独的书面知情同意书，同意所采集样本用于研究。猪膀胱取自新加坡当地屠宰场，由吴颖武博士（NUH）惠赠。非人灵长类动物（NHP）胎盘为繁殖食蟹猴（Macaca fascicularis）过程中产生的废弃组织，来源于新加坡卫生部国家医学研究委员会资助项目（NMRC/CSA/043/2012），采集过程严格遵守新加坡国立大学和新加坡保健服务私人有限公司的机构动物护理和使用委员会（IACUC 2009-SHS-512）的规定，由Chan副教授惠赠。
1. 使用胎儿镜模拟器熟悉胎儿镜操作及胎盘定位
<ol>
	<li>设置胎儿镜模拟器及设备（图2A - C）。
	<ol>
		<li>确认2.0 mm直型光纤胎儿镜的各个部件：镜头（0°或30°）、标准或远端眼罩（图2A）；用于在超声引导下直接插入羊膜腔的3.0 mm双腔操作鞘管，其尖端带有锐性闭孔器，适用于与2.0 mm胎儿镜配合使用（图2B）。</li>
		<li>移除闭孔器后将胎儿镜插入操作鞘管，并将眼罩连接至腹腔镜摄像系统。 
		注：此类直型光纤内窥镜具有半柔性，操作鞘管可在中轴线基础上小心弯曲20–35°，以适应前壁胎盘的操作需求。弯曲操作鞘管时应确保内窥镜未插入其中。其他适用于前壁和后壁胎盘的胎儿镜详见材料表。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>将腹腔镜成像系统和超声设备放置于&#34;操作者&#34;附近，以便在插入胎儿镜的同时操作超声探头。
	<ol>
		<li>通过其中一个单向阀端口向胎儿镜模拟器注满水。</li>
		<li>将注满水的模拟器置于塑料底座上，调整至所需方向，以模拟前壁或后壁胎盘（图2C）。 
		注：此时模拟器的上表面代表母体前腹壁，在此处放置超声探头并进行胎儿镜插入。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>在&#34;母体前腹壁&#34;的透明皮肤上涂抹水性凝胶，使用凸阵超声探头观察胎儿镜模拟器内的胎盘结构。确定胎盘位置及其邻近的合适穿刺窗（针对前壁胎盘），用于放置胎儿镜。</li>
	<li>在持续超声引导下，将合适型号的胎儿镜连同操作鞘管经端口插入（图2C）。
	<ol>
		<li>后壁胎盘使用0°直型胎儿镜，前壁胎盘使用0°弯型胎儿镜（材料表）。</li>
		<li>通过超声监测胎儿镜的插入路径和深度，并使胎盘进入视野。</li>
		<li>调节摄像系统的焦距，使图像清晰聚焦（图2D - F）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>识别紧邻血管分界线的双胎间膜结构。
	<ol>
		<li>在胎盘表面识别血管分界线，并系统性地从一端到另一端观察血管分布，以确定需消融的典型动静脉吻合支（AVAs）。 
		注：这些吻合支位于绒毛膜表面，动脉颜色较深，且始终走行于静脉上方（图2C,E）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>若先前练习的是前壁胎盘，可调整模拟器方向以模拟后壁胎盘，反之亦然。
	<ol>
		<li>重复超声评估、规划胎儿镜入路及插入操作。 
		注：每次可改变模拟器及胎盘的方向，以练习不同胎盘位置下的胎儿镜放置，并测试不同类型（弯型、直型）胎儿镜的适用性。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. 用于练习直接胎儿镜进入、赛尔丁格技术及血管激光凝固的组织模型
<ol>
	<li>组织模型 #1 —— 盒中胎盘
	<ol>
		<li>使用一个标准的市售塑料容器（35 × 18 × 15 cm）制作箱式模型3 带有防水锁的尺寸图3A).
		<ol>
			<li>剪下塑料盖板的一块较大窗口，并替换为超声波透明橡胶 &#34;皮肤&#34; 缝合至盖子边缘，形成模拟产妇腹部的前表面，用于插入胎儿镜。在盒子底部安装一块橡胶乳胶片，以防止超声波混响图3A - C).</li>
		</ol>
		</li>
		<li>在获得适当样本采集同意后，收集足月分娩后的人类胎盘。在水槽中用自来水冲洗胎盘表面（最好在产科病房的辅助房间内进行，运输前完成）。确保胎盘表面无血液残留，并使用坚固的组织剪将脐带剪至便于操作的长度。 例如，5 cm。
		<ol>
			<li>将胎盘置于密封的生物危害塑料袋中，并放入第二层容器内，运送至实验室。 
			注意：处理胎盘及其他生物物质时，务必使用个人防护装备（一次性手套、护目镜、 等等。确保在开展本工作前已获得适当的机构伦理批准。</li>
			<li>用缝合带或棉线绳结扎脐带游离端，以防止血液从断端流出。 
			注意：血管中的血液还可帮助模拟激光练习过程中因过度凝固导致的血管撕裂。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>为模拟前壁胎盘，使用透明塑料线或塑料网将胎盘固定在改造后的容器盖上，以保持其位置。</li>
		<li>为模拟后置胎盘，将胎盘固定在容器底部的橡胶片上，并使用塑料网或小重物将其固定图3B).</li>
		<li>用自来水注满容器，并将盖子锁紧。</li>
		<li>为后置胎盘准备0°直型胎儿镜及其带工作通道的操作鞘，为前置胎盘准备多通道0°弯型胎儿镜（材料表）。将眼罩连接到相机上。
		<ol>
			<li>准备激光设备。例如，使用二极管激光器并配备400-μm或600-μm激光光纤时，初始功率设为15-30 W，若需实现有效凝固，可逐步增加功率。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>按照第1.3步所述进行胎盘超声评估。
		<ol>
			<li>在前壁胎盘附近寻找一个无胎盘遮挡的视野区域，用于插入弯头胎儿镜，使镜头位于胎盘中心上方（在单绒毛膜双羊膜囊胎盘中，此处即预期的双胎分界赤道线位置）。</li>
			<li>确定将直型胎儿镜插入后置胎盘的位置，使0°镜头垂直于胎盘中心。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>使用锐利刀片做一个2毫米的穿刺切口，进行直接胎儿镜进入 &#34;皮肤&#34;将带有锥形闭孔器的操作套管插入盛有液体的容器中（该容器内 &#34;羊膜囊&#34;在持续超声引导下（此为一名患者中受体双胞胎的囊腔）。
		<ol>
			<li>在超声引导下缓慢推进胎儿镜，避免刺破胎盘。在持续超声监视下，缓慢撤出操作套管针中的锥形闭孔器。</li>
			<li>将胎儿镜镜头小心置入操作套管中，该通道此前由闭孔器占据，然后调节至胎盘及表面血管清晰对焦（图3C).</li>
		</ol>
		</li>
		<li>将激光光纤插入操作侧通道，并在光纤尖端接近鞘管末端时缓慢推进。 
		&#8203;注意：应尽量使激光束与目标血管垂直，以最大化激光效应46,47.
		<ol>
			<li>将激光光纤尖端向前推进至超出操作鞘约5-10 mm处。 
			注意：若激光探头从鞘管伸出过长，可能撕裂血管；若探头过于靠近鞘管，则可能影响凝固效果（图3D）。激光光纤尖端应距离血管表面2-3 mm，发射时不应接触血管（图中黄色箭头所示 图3D).</li>
		</ol>
		</li>
		<li>识别脐带（图3E）和胎盘血管（图3F）。结合超声和直接胎儿镜视野，对胎盘血管系统进行全程评估。 
		注意：胎镜应以90°角对准目标血管。 图3G 显示单绒毛膜胎盘中实际的单绒毛膜动静脉吻合（AVA）。当激光垂直于血管或吻合支定位时，使用脚踏板触发激光。</li>
		<li>使用非接触技术对血管进行电凝，直至其变白，并力求对1-2 cm节段进行电凝，直至血流完全停止。电凝有效时，血管应呈现扁平（塌陷）且苍白的状态。
		<ol>
			<li>系统性地练习从胎盘一端到另一端的血管凝固。对较粗的血管进行激光凝固时，应从血管边缘向中心方向进行，以防止血管破裂（从而 &#34;剃除毛发&#34; 将较粗的充血血管导入较细且充血较轻的血管。或者，先凝固较小的供血血管，再处理较大的血管，以实现减充血并防止血管破裂。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>在单个血管凝固后，练习使用所罗门技术以完成胎盘双绒毛膜化48,49用激光在胎盘表面进行浅表凝固，形成一条连续的凝固线，直至所有单独凝固的吻合血管相互连接。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>组织模型 #2 - 猪膀胱 &#34;子宫&#34; 
	&#8203;注意：如果材料易于获取，也可考虑使用猪膀胱与妊娠中期人类胎盘组合而成的混合组织模型进行模拟。该模型可用于练习气体灌注及液体抽吸操作 &#34;子宫&#34; 重现胎儿镜检查中常见的并发症（如血性羊水），并练习采用塞丁格技术进行胎儿镜插入。
	<ol>
		<li>获取一个清洁的猪膀胱。将其放置，使较宽的弯曲边缘朝上作为头侧极，较窄部分朝下作为尾侧极，以便操作者可沿头侧边缘进行纵向剖开，并向尾侧方向继续切开，使膀胱像蚌壳一样打开。图4A，虚线。 
		注意：所有涉及人类和动物组织的操作均须在生物安全柜中进行，操作人员需穿戴个人防护装备，并获得相关机构批准，以处理生物组织。</li>
		<li>在分娩或医学引产终止妊娠后获取少量中期妊娠人胎盘。确保已获得适当的知情同意，且样本已匿名化处理。</li>
		<li>用组织剪修剪胎盘上的多余羊膜（附着于胎儿/脐带表面的薄膜状白色组织），并将胎盘（红箭头所示，胎儿面朝外，母体面朝内）沿其边缘缝合至猪膀胱的一半部分。将猪膀胱的另一半（黑箭头所示）围绕切口与第一部分严密缝合，确保不漏水（图4B, C).</li>
		<li>放置 &#34;子宫&#34; 如图所示，在模型骨盆中 图4D. 将子宫定向以模拟前壁或后壁胎盘（图4D).</li>
		<li>在超声引导下（如果橡胶皮肤对超声波透明），练习套管针及其操作鞘内胎儿镜的直接插入。</li>
		<li>在实时超声引导下，使用锐性空心套管针穿刺进入羊膜腔，练习塞尔丁格技术。将柔软的J形头导丝经套管针腔内送入，随后退出套管针，再沿导丝将带有扩张器的钝头导管送入羊膜腔，最后整体撤出导丝与扩张器，保留导管在位。最终经导管插入胎儿镜进入子宫图4E).</li>
		<li>通过胎儿镜检查胎盘表面的血管。使用50 mL注射器经操作通道增加或减少液体，以升高或降低 &#34;宫内&#34; 压力，并用新鲜生理盐水替换带血或浑浊的液体。</li>
		<li>按照步骤2.1.11-2.1.12中所述的方法，练习对血管进行激光凝固。</li>
		<li>根据机构规定，将模型作为生物危害材料处理。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. 将模型上习得的技能转移至人类患者
<ol>
	<li>对单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）双胎妊娠的孕妇，进行胎盘超声检查，并确定两个胎儿在胎盘上的脐带插入点。 
	&#8203;注意：在此类病例中，其中一个脐带插入点可能靠近MCDA胎盘的边缘。设想一条连接两个胎盘脐带插入点的直线，并确定该直线的中点，此中点指示血管赤道线的位置，尤其当两个羊膜囊大小存在显著差异时，该位置可能更靠近体积较小的供血儿，而非与两条脐带等距。血管赤道线与连接两条脐带的直线垂直。</li>
	<li>确定胎儿镜插入部位。
	<ol>
		<li>对于前壁胎盘，应在超声引导下找到胎盘区域中避开胎盘组织的穿刺窗，以便操作弯曲的胎儿镜，使镜头位于血管赤道线上方。</li>
		<li>对于后壁胎盘，应将胎儿镜插入点置于两脐带插入点之间的大致中点，即直接位于血管赤道线上方。通过扫动动作沿血管赤道线上下移动胎儿镜镜头，同时保持镜头与赤道线夹角约为90°，以获得激光凝固的最佳角度。 
		注意：此操作可能需要将插入点置于血管赤道线的侧方，刚好位于胎盘边缘之外、羊水过多侧的羊膜囊一侧。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胎儿娩出后，检查胎盘双绒毛膜化是否完全，以评估是否存在残余吻合支（图5A - C）。按照前述方法完成必要准备后，向脐带血管内注入不同颜色的染料，以区分供血儿和受血儿的动脉与静脉44,50。</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

在胎儿镜模拟器和组织模型上练习的技能涵盖了单绒毛膜双胎选择性激光胎盘吻合血管凝固术（SFLP）所需的大部分技术能力。这些模型训练的优势包括：学习同时操作超声探头和胎儿镜，熟悉直型与弯型胎儿镜的操作，练习在高保真的单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）胎盘上沿双胎间膜全长系统性检查血管赤道区以识别吻合血管，以及掌握针对大口径、高血流血管的正确操作技术，避免血管破裂，否则可能导致严重后果，包括突然视力丧失以及一个或两个胎儿失血性死亡。此外，还可进行额外训练以模拟“所罗门技术”中使用的表浅激光消融。所获得的技能可直接应用于孕妇临床操作中。定期练习有助于使外科医生达到安全凝固MCDA胎盘血管赤道区所有可见吻合血管的目标，同时最大限度降低SFLP术后双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS）的发生风险51。
诗里拉吉医院医学院团队开发了一种专有的模拟体，以提升外科医生的学习体验。这种直径为35 cm的软橡胶球形模型可模拟宫内环境，用于手术技能的学习与提高45。模型包含一个单绒毛膜胎盘的橡胶复制品，并设有单向阀端...

掌握一种新的微创外科技术通常采用传统的外科师徒模式，即学习者通过观察专家外科医生对真实患者进行手术操作来学习，并最终在密切监督下实施该技术1。这种历史悠久的模式往往限制了知识从导师向个体学员的有效传递，并且高度依赖于培训资金和患者病例数量等资源的可获得性2。胎儿镜手术即为一种高风险的微创手术，是在妊娠期间对早产胎儿实施的手术，该手术对母体和胎儿均存在风险。与其他外科手术一样，在学习曲线的初始陡峭阶段，并发症发生率较高。因此，为了达到优化患者预后的关键手术例数，此类手术通常由资历最深或技术最娴熟的外科医生来完成3。
良好的胎儿镜技术对于胎儿治疗的未来发展至关重要，因为该领域致力于实现微创化，甚至在纠正结构缺陷方面也是如此4,5,6。胎儿镜手术在技术上具有挑战性，在真实手术环境中进行技能训练和开发新技术会带来固有的患者安全风险。即使是经验丰富的外科医生，也需要在多名患者身上持续练习，才能获得专业技能、掌握问题排查能力，并在面对新而复杂的手术时具备预测和规避风险的直觉。对于初学者通常伴随的次优结果，临床实践中的容忍度较低7。在胎儿镜手术初期实施阶段，虽然必须确保患者安全不受影响，但同时也需要提高所有操作者获取技能与专业知识的效率，尤其是在刚开始开展胎儿镜技术的小型临床单位中。由于培训资金有限且可操作的患者数量较少，传统的师徒式培训模式已难以满足掌握这些高度专业化手术的需求，因此需要一种替代性的补充培训体系。通过在高保真模拟设备或尸体动物模型上进行训练，结合传统的专人指导或远程督导，以及以手术步骤为核心的渐进式学习，可以缩短操作学习曲线并减少并发症的发生8,9,10,11。在实际手术前，熟悉胎儿镜的操作、宫内血管赤道的定位以及激光凝固技术，有望降低术中并发症的风险12,13。此类培训可帮助新操作者在逼真的组织模型上掌握基本技能，从而缩短其学习曲线。
单卵双胎在全球的发生率一致，约为每1,000次妊娠中发生3至5例。其中75%的单卵双胎具有单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）胎盘结构，这类妊娠存在发生双胎输血综合征（TTTS）的显著风险。目前，TTTS约影响10-15%的MCDA妊娠，即每10,000次分娩中发生1至3例14。随着体外受精（IVF）技术应用频率的增加，单卵双胎的发生率预计将进一步上升，因为在IVF妊娠中单卵双胎的发生风险增加2至12倍15,16,17,18,19。TTTS的发病机制源于通过胎盘深部动静脉吻合支（AVA）发生的单向胎儿间血流。若不进行治疗，其胎儿死亡率高达60-100%，且存活胎儿面临严重的并发症风险20,21,22。
选择性胎儿镜激光凝固术（SFLP）是唯一一种旨在通过胎儿镜识别并消融异常动静脉吻合支（AVA）来挽救双胎的根治性干预措施，被公认为妊娠期双胎输血综合征Ⅱ-Ⅳ期（约占所有病例的93%）的标准治疗方案 &#60; 妊娠26周，目前正在进行临床研究，以确定该方案是否也应适用于部分I期疾病患者23,24,25SFLP的整体围产期存活率约为70%，且胎龄较大和出生体重较高的胎儿在分娩时存活的可能性更高26,27 并且被认为优于其他干预措施，因为它能直接纠正双胎输血综合征（TTTS）的根本病理机制28,29,30该干预措施本身并非没有并发症，激光治疗的双胎输血综合征与复发（0-16%）、围产期死亡率（约35%）以及5-20%的长期神经功能障碍风险相关。23掌握正确的技能、在陡峭的学习曲线上积累专业知识、遵循国际胎儿镜操作标准以及保持手术灵巧性，对于此类复杂疾病的最佳治疗结局至关重要13,31,32,33这通常取决于资金和人力资源，以及获取足够数量病例所需的时间，而达到这一关键病例数量可能需要较长时间。34目前，已建立的胎儿治疗中心主要集中在西欧和北美，但预计未来人口激增（从而带来更多的新妊娠）将主要影响亚洲和非洲。35,36因此，可以预期在这些资源较匮乏的人群中，可进行宫内治疗的胎儿畸形发病率将有所上升。区域范围内应优先解决诸如胎儿镜手术等专科医疗服务的推广问题37这些地区的新兴胎儿治疗中心必须能够稳定提供SFLP服务，以满足当地社区的需求，但新中心需要投入大量资金和时间，才能达到与现有成熟中心相当的治疗效果。38,39,40,41.
摆脱资源消耗巨大的师徒制模式，将有助于向迫切需要相关技能和专业知识的地区广泛传播这些能力。传统的外科师徒培训模式虽然仍然具有相关性，但对于许多较小的临床单位而言已不够实用，因其耗时耗力，且每次只能将知识和技能传授给一名学员。在导师指导下进行模拟训练，更适用于大范围推广，可通过讲习班和在可靠的组织模型上定期开展技能培训，使一位专家的知识和技能同时传递给多人13,42,43。有观点认为，由于双胎输血综合征（TTTS）较为罕见，其治疗应集中于手术量较大的胎儿医学中心，以提高治疗效果。然而，也有必要建立新的胎儿治疗中心，以改善患者对治疗的可及性。新兴的胎儿治疗中心（如新加坡国立大学医院（NUH））需遵循特定的指导规范，以确保其手术疗效，i.e.，如图137所示的诗里叻-新加坡国立大学医院导师指导体系。
本文将介绍一种基于模型的系统，该系统可使新手操作者在专家指导者的带领下同步进行技能训练，并可在患者间隔期较长时通过该系统练习以保持手术灵巧性。我们将分享来自泰国曼谷诗里拉吉医院和新加坡国家大学医院在开展胎儿治疗工作时的实践经验6,44,45。

<table><tbody><tr><td>胎儿镜模拟器</td><td>泰国曼谷诗里拉吉医院妇产科母胎医学科</td><td>无</td><td>诗里拉吉胎儿镜模拟器。由泰国曼谷诗里拉吉医院制作的单绒毛膜前/后胎盘及吻合支定制模型。</td></tr><tr><td>配备光源、摄像头和录像机的腹腔镜塔</td><td>奥林巴斯新加坡</td><td>Olympus Visera Elite 系统（Olympus 新加坡），配备 OTV-S190 摄像头和 CLV-S190 光源（强度设为中等，0 级）以及录像设备&amp;nbsp;</td><td>用于胎儿镜检查及操作记录的腹腔镜塔</td></tr><tr><td>Voluson E8 超声设备配备 4CD 探头</td><td>GE Healthcare 新加坡</td><td>GE Voluson E8；经腹4CD凸阵探头（2-5 MHz）&amp;nbsp;</td><td>用于引导胎儿镜引入与操作的超声系统</td></tr><tr><td>微型直筒望远镜 0&lt;sup&gt;o &lt;/sup&gt;（2毫米）用于后壁胎盘</td><td>KARL STORZ GmbH &amp;amp; Co KG，德国图特林根</td><td>11630AA</td><td>胎儿镜。0&amp;deg; 透镜，直径2 mm，长度26 cm，可高压灭菌，内置光纤导光。需与操作鞘11630KF配合使用。</td></tr><tr><td>直型操作鞘管，配锥形闭孔器。&amp;nbsp;</td><td>KARL STORZ GmbH &amp;amp; Co KG，德国图特林根</td><td>11630 KF</td><td>9 Fr，工作通道1 mm，与11630AA配合使用；工作通道可容纳直径最大为400 μm的激光光纤&amp;micro;m 核心。</td></tr><tr><td>多通道微型直视望远镜 0&amp;deg; 直接朝向后壁胎盘</td><td>KARL STORZ GmbH &amp;amp; Co KG，德国图特林根</td><td>11506AAK</td><td>胎儿镜。0&amp;deg; 镜头，直径3.3 mm，长度30 cm，30,000像素，集成通道，可高压灭菌，内置光纤导光。&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>多通道微型直视望远镜 0&amp;deg; 设置弯曲度&amp;nbsp; 用于前壁胎盘</td><td>KARL STORZ GmbH &amp;amp; Co KG，德国图特林根</td><td>11508AAK</td><td>胎镜。0&amp;deg; 透镜，直径3.3 mm，长度30 cm，30,000像素，集成通道，可高压灭菌，内置光纤导光。&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>Dornier 半导体激光器，配备 400 μm 或 600 μm 激光光纤</td><td>Medilas D 多束激光系统，Dornier MedTech Asia，新加坡</td><td>S/N D60-353</td><td>激光光凝系统。二极管（30-60 W）&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>激光光纤&amp;nbsp;</td><td>400-600&amp;micro;m 激光光纤</td><td>一次性LG型D01-6080-BF-0；批号1024/0613</td><td>使用提供的陶瓷切割器，在光纤烧灼凝固后重塑其尖端，以保持激光的锐利聚焦。&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>带有超声波透射皮肤的大型塑料容器；</td><td>NA</td><td>无</td><td>容器是一种带有防水盖的简单家用物品，盖子可锁定到位。硅橡胶 &quot;皮肤&quot; 内部制备的模型可用于容器内胎盘的超声成像可视化，可作为血管激光凝固术的模拟器。&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>猪膀胱和妊娠中期小型胎盘&amp;nbsp;</td><td>NA</td><td>无可用内容。</td><td>从当地肉贩处获取。一种弹性组织，填充大量液体后可被拉伸；可容纳小型人或非人灵长类胎盘，用作激光凝固模拟器&amp;nbsp;</td></tr></tbody></table>

模型外科培训：使用逼真模拟器进行单绒毛膜双羊膜囊双胎胎盘胎儿镜激光凝固术的技能获取

Model Surgical Training: Skills Acquisition in Fetoscopic Laser Photocoagulation of Monochorionic Diamniotic Twin Placenta Using Realistic Simulators

在单绒毛膜胎盘中对动静脉吻合支（AVA）进行胎儿镜激光凝固术是双胎输血综合征（TTTS）的标准治疗方法，但该手术技术难度高，且可能引发严重并发症。掌握并维持所需的手术技能需要持续练习、足够的病例积累以及时间投入。在逼真的外科模拟器上进行训练，有望缩短这一陡峭的学习曲线，并使多名操作者同时获得与手术相关的特定技能。本文介绍了几种设计逼真的模拟器，旨在帮助使用者熟悉TTTS外科治疗过程中所需的设备及具体步骤，包括胎儿镜的操作、对前壁和后壁胎盘的处理、吻合支的识别以及血管的高效凝固。我们阐述了外科医生可在该模型上练习并应用于临床病例的关键技能，这些技能对于成功实施胎盘激光凝固术尤为重要。这些模型可根据材料的可获得性灵活调整，且仅需使用标准的胎儿镜设备。此类培训系统可作为传统外科师徒式培训的有益补充，对于提供该项临床服务的胎儿医学中心具有实用价值。

胎儿镜模拟器的基本要求包括一个透明的“皮肤”，以便在模型内通过超声观察胎盘，以及一个具有代表性的MCDA胎盘模型。此处所示的模拟器由诗里拉吉医院（曼谷）开发，是一个封闭系统，包含一个中期妊娠单绒毛膜胎盘的硅胶复制品（图1）。持续使用该模型有助于初学者外科医生增强对胎盘方位和胎儿镜放置的信心，并提高对直型和弯型胎儿镜操作的熟练度。在组织模型上的练习可使外科医生更熟悉胎盘血管的激光凝固操作，并掌握处理常见问题的能力，例如快速血管出血和血管破裂。若无法获得单绒毛膜胎盘，单胎胎盘可作为良好的替代模型。该模型应使用易于获取的设备和足月胎盘组装而成（图2，图3）。外科医生应能够自信地沿胎盘全长检查血管，并熟练地使用任一组织模型系统性地进行激光凝固。若血管凝固完全，则深部吻合支将不复存在；通过索罗门技术消融赤道区域的表浅吻合支，即可完成双绒毛膜化（图4</strong...

在逼真的模型上练习单绒毛膜胎盘吻合支胎儿镜激光凝固术所需的具体操作技能，可帮助经验较少的外科医生克服该手术陡峭的学习曲线。目前，该手术已被视为双胎输血综合征的标准治疗方法。

单绒毛膜胎盘中动静脉吻合支（AVA）的胎儿镜激光凝固术是双胎输血综合征的标准治疗方案。

该手术培训模型的总体目标是让初学者熟悉双胎输血综合征中选择性胎儿镜激光光凝术所采用的技术，并在对患者实施手术前精进这些技术。这些培训模型旨在帮助胎儿外科医生提高其在胎儿镜下消融导致双胎输血综合征的吻合血管方面的技能。该方法的主要优势在于，整个手术流程均可在接触患者之前完成学习，从而有助于克服因病例数量较少而带来的手术学习曲线难题。因此，对于初次接触该方法的操作者而言，同时运用超声和胎儿镜来判断胎盘方位并导航至血管赤道将具有挑战性。这些步骤的可视化演示至关重要，因为它强调了术前规划的重要性，并有助于更好地理解手术过程。首先设置胎儿镜模拟器及相关设备。首先，注意 2.0 毫米纤维直型胎儿镜的设计。其镜头为 0 或 30 度，配有标准或远端眼罩。接下来，它具有一个 3 毫米双腔操作通道和一个尖锐的闭孔器头端，可在超声引导下直接插入羊膜腔。操作时，先取出闭孔器，将胎儿镜插入操作鞘管中，使其呈半柔性，能够弯曲至胎盘内部。然后将目镜帽连接到腹腔镜摄像头上。接下来，将腹腔镜塔与超声设备放置在相邻位置，以便在操作胎儿镜的同时可操控超声探头。接下来，通过其中一个单向阀端口，将胎儿镜模拟器完全注满水。然后，根据需要将模拟器放置在塑料底座上。模拟器的上表面代表母体腹腔内部。现在，使用带有水性凝胶的曲线超声探头，在胎儿镜模拟器中观察胎盘。确定胎盘的位置，并在其附近选择一个合适的窗口用于放置胎儿镜。接下来，若胎盘位于后壁，选择0度直型胎儿镜；若胎盘位于前壁，则选择0度弯型胎儿镜。然后，在持续超声引导下，将胎儿镜通过操作鞘管经由穿刺口插入。通过超声监测胎儿镜的插入过程及其深度，并将胎盘调整至可视范围内。调节摄像头焦距，使视野更加清晰。然后，系统地从一端到另一端探查血管系统，以识别适合消融的典型动静脉吻合支（AVA）。此类吻合支可见于绒毛膜表面走行，动脉颜色较深，且始终位于静脉上方走行。现在，重新调整模拟器的方向，以相反的角度观察胎盘，并重复上述操作。对于这种“盒中胎盘”模型，可使用市售的标准塑料容器，该容器应能够完全密封防水。在塑料盖上切出一个较大的窗口，并用超声波透射的橡胶膜缝合覆盖于窗口边缘，替代原有部分。该皮肤构成模拟母体腹部的内表面，用于插入胎儿镜。接下来，将橡胶乳胶片安装在盒子底部，以防止超声波混响。在产科病房中，用自来水在水槽中清洗捐赠的人体胎盘表面。将表面的所有血液彻底清除干净。然后，使用坚固的组织剪将脐带剪至约五厘米的适宜长度。接着，用缝合带或棉线绳结扎脐带的游离端，以防止血液从切口端流出。在实验室中，为了模拟胎盘位于子宫前壁的情况，使用透明塑料线或塑料网将胎盘固定在容器改造后的盖子上。为了模拟胎盘位于子宫后壁的情况，可用塑料网或小重物将其固定在相应位置。在完成上述任一种固定方式后，将胎盘固定在容器底部的橡胶片上，向容器中注满自来水，并将盖子锁紧。 接下来，准备合适的胎儿镜及其带有工作通道的操作鞘。然后，将目镜盖连接到摄像头上。现在，对胎盘进行超声评估。对于前壁胎盘，应找到一个合适的入路窗口，使胎儿镜能够置入，且镜头位于胎盘中心上方。对于后壁胎盘，应选择一个胎儿镜入路窗口，使零度镜头与胎盘中心垂直。现在开始直接胎儿镜检查，首先在皮肤上做一个2 mm的穿刺切口。然后，在持续超声引导下，将带有锥形闭孔器的操作套管插入盛有液体的容器中，该容器模拟受体胎儿的羊膜囊。为避免刺穿胎盘，应缓慢推进胎儿镜。随后，缓慢从操作套管中取出锥形闭孔器。接下来，小心地将胎儿镜的镜头插入操作套管中，该套管通道此前由闭孔器占据。然后，将胎盘及其表面血管结构调至清晰对焦。现在，将激光光纤插入操作侧的通道中。当光纤尖端接近鞘管末端时，应缓慢推进光纤，最终将其置于操作鞘管前端5至10毫米处。若激光尖端推进过远，可能造成血管撕裂；若推进不足，则可能影响凝固效果。激光光纤尖端应距离血管表面2至3毫米，在发射激光时不得接触血管。现在，识别脐带和胎盘血管。结合超声和直接胎儿镜视野，从头到尾全面评估胎盘血管结构。应将胎儿镜以90度角对准目标血管。当其与血管或吻合支垂直时，踩下脚踏板发射激光，以凝固血管或吻合支。持续凝固血管直至其变白，通常需对1至2厘米长的血管段进行处理，以实现血流的完全阻断。随后，血管应呈现扁平且颜色变浅。应系统性地从胎盘的一端到另一端逐步练习血管凝固。激光凝固粗大血管时，应从边缘向中心方向进行，以防止血管破裂。通过这种方式，可以安全地缩小粗大且充血的血管。此外，应先练习对较小的供血血管进行激光凝固，再处理较大的血管，以减轻局部充血，降低血管破裂的风险。胎儿镜模拟器的基本要求包括：具有透明皮肤，以便通过超声观察模型内的胎盘；以及具备能够代表单绒毛膜双羊膜囊（MCDA）胎盘的模型。使用该模型可使新手外科医生熟悉胎盘方位、胎儿镜放置以及直型和弯型胎儿镜的操作。外科医生应充分练习沿胎盘全长检查血管，并进行激光凝固操作。完全凝固的表现为深部吻合血管消失。此外，外科医生将熟悉常见的操作难点，例如快速的血管出血和血管破裂。观看本视频后，您应能够充分理解胎盘在超声图像和胎儿镜视野中的方位，掌握正确操作胎儿镜以穿越血管赤道区的方法，以及安全的激光消融技术。一旦熟练掌握，该技术若操作得当，可在40至60分钟内完成。进行该操作时，必须牢记整个过程仅使用一种器械且仅有一个入路。纠正错误的机会极少，若胎儿镜放置不当，可能导致无法安全完成激光消融术。因此，应通过超声定位胎盘位置，仔细规划手术入路，并选择合适的进入部位。在接触患者之前，应在相关模型上练习这些最关键的步骤。

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