机器人辅助胰腺中段切除术中端端吻合的应用

该方法有助于解答有关如何进行机器人辅助下端端吻合的胰腺中段切除术的关键问题。该技术的主要优势在于简化了机器人辅助胰腺中段切除术后的重建过程，避免了胰肠吻合，并保留了胃肠道解剖连续性。将与我共同演示该手术的是我科室的副主任医师高 Yuan-Xing 和徐 Yong。

开始操作前，将患者置于仰卧位，采用20度反向特伦德伦堡体位，双腿分开，并按照上腹部手术的标准无菌方式为患者铺巾。在手术室内放置外科医生操作台，将患者推车置于患者头部上方，视觉推车置于患者右侧。然后指示助手站在患者两腿之间，将器械和物品的背侧操作台置于助手左后方。

当所有物品就位后，使用手术刀在脐部右下方3厘米处做一长度为1厘米的切口，并通过该切口将Veress针插入腹腔。使用自动气腹仪建立14毫米汞柱的二氧化碳气腹，随后将Veress针更换为12毫米穿刺套管作为镜头通道。将机器人内窥镜插入套管，进行诊断性腹腔镜检查，以确认腹腔粘连情况及手术可行性。

在腹腔镜视野下，于脐水平左侧腋前线置入一个8毫米套管，用于第一机械臂；在脐部左下方2厘米处偏外侧位置置入一个12毫米套管，作为助手操作孔。在脐水平右侧锁骨中线置入一个12毫米套管，并以套管中置套管（trocar-in-trocar）的方式将一个8毫米套管插入右侧锁骨中线的12毫米套管中，用于第二机械臂。随后，在右侧腋中线肋缘下水平置入一个8毫米套管，用于第三机械臂。

将机械臂归位，并将机器人内窥镜与摄像臂对接。为游离胰腺颈和体部，使用第三机械臂上的抓钳提起胃前壁并上抬，以暴露胃结肠韧带。助手应使用抓钳配合双极电凝钳及第二机械臂，对胃结肠韧带施加牵拉张力。

切开胃结肠韧带以进入小网膜囊，并使用第一机械臂上的腹腔镜超声刀暴露胰腺的前表面。然后，使用第二机械臂上的双极电凝钳进行止血，直至达到胃网膜右静脉水平。利用电钩由下向上仔细解剖胰腺颈部，将胰腺颈部后壁与门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉及脾静脉分离。

当组织被分离后，在静脉与胰腺颈部后壁之间建立一个隧道。然后使用电凝钩和超声刀，从脾血管及结缔组织处分离胰体，向胰尾方向解剖。为横断胰实质，将腹腔镜超声探头经助手套管插入，对胰腺进行超声检查，以再次确认病灶的位置和大小。

根据超声检查结果，使用电灼钩在胰腺表面距离病灶约一厘米处标记两条横断线。将带孔双极钳从胰腺下缘插入，抬起胰体，并进一步分离胰体近端与脾脏血管及结缔组织。然后将胰颈和胰体近端从后方血管和组织中游离出来。

使用超声刀沿远端和近端横断线切开胰腺实质，暴露胰管。在胰管周围横断胰腺实质，并仔细保护并游离胰管，使其脱离被横断的胰腺实质。然后，由助手操作套管插入腹腔镜剪刀，锐性横断胰管，位置距离残端约一厘米处。

为了减轻吻合口的张力，使用电凝钩和双极电凝钳进一步游离胰腺残端与后方血管及结缔组织。通过助手操作孔将支架植入腹腔，用显微镊夹住胰腺实质内胰管残端的侧壁。轻柔地将支架插入远端胰管残端，并使用5-0可吸收缝线将胰管与支架缝合，使支架被胰管紧密包绕。

采用类似方法但不使用缝线，将支架的另一端插入近端胰管残端，随后在近端和远端胰管残端周围放置一根4-0不可吸收的水平褥式缝线。在将两个胰管残端拉近的同时，继续将支架的近端插入近端胰管残端。接着，使用5-0不可吸收缝线以间断缝合方式行胰管残端对端吻合，并将剩余的线结打在胰管残端上。

然后使用4-0不可吸收缝线连续缝合胰腺残端的前部。残端缝合固定后，仔细检查有无出血，并进行彻底止血，必要时在吻合口周围环绕可吸收止血纱布。将切除的标本放入塑料样本袋中，并通过扩大的摄像头端口切口将袋子取出。

在吻合口的上缘和下缘各放置一根引流管，并将引流管从第三机械臂的穿刺孔引出。随后根据常规中段胰腺切除术方案，给予患者静脉抗生素、肠外营养、镇痛药物、生长抑素、质子泵抑制剂及其他适当治疗。在此代表性手术中，切除的胰腺组织大小约为 5.5 × 2.5 × 2.5 厘米。

术后顺利出院并恢复良好，CT 复查显示胰腺周围有少量渗出，但胰管无扩张或狭窄。在实施该手术时，需注意应锐性离断胰管，并在行端端吻合前充分游离胰腺残端，尤其是远端胰腺残端，以实现无张力吻合。该技术建立后，为肝胆胰微创外科领域的研究人员探索胰腺切除术后胰管与实质重建方法的优化奠定了基础。

观看视频后，您应充分了解如何使用机器人手术系统进行胰腺中段切除术，并通过端端吻合重建胰腺的解剖连续性。