Name: 端到端吻合技术在机器人中心胰腺中的应用 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-06-02T13:30:00.000+00:00
Duration: 10 min 58 s
Description: 了解机器人辅助胰腺中段切除术的端到端吻合技术，用于胰腺颈部及近端体部肿瘤治疗。该方法简化重建流程，避免胰肠吻合，保留消化道解剖连续性，为微创肝胆胰外科提供安全有效的手术方案。

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作者无致谢。

已获得患者知情同意，同意发表本报告及任何随附的视频和图像。
1. 术前准备
<ol>
	<li>仔细评估术前的CT或MRI影像，以确定肿瘤的准确位置及其与周围组织的关系。</li>
	<li>手术前一天给予患者流质饮食，并于手术前夜午夜开始禁食。</li>
	<li>将患者置于手术台上，放置外周静脉导管，并按照标准程序实施全身麻醉。通过右颈内静脉置入中心静脉导管用于给药和输液，同时放置外周动脉导管以监测血压。</li>
</ol>
2. 患者体位与穿刺孔定位
<ol>
	<li>将患者置于仰卧位，取头高20°的反向特伦德伦堡体位，双腿分开。按上腹部手术常规进行无菌铺巾。</li>
	<li>将外科医生操作台置于患者左侧，患者推车置于患者头部上方，影像推车置于患者右侧。助手外科医生站立于患者两腿之间进行操作。在助手左后方放置器械和耗材（参见材料表）的器械台。</li>
	<li>使用手术刀在脐部右下方3 cm处做一1 cm切口。通过该切口将Veress针插入腹腔，使用自动气腹机建立14 mmHg的CO2气腹。</li>
	<li>取出Veress针，然后通过该1 cm切口插入一个12 mm穿刺套管作为镜头通道。插入机器人内窥镜并进行诊断性腹腔镜检查（由助手外科医生持握机器人内窥镜），以确认腹腔粘连情况及手术可行性。在内窥镜视野下按以下方式插入其余4个穿刺套管。</li>
	<li>在脐水平线左侧腋前线处放置一个8 mm穿刺套管（图2），用于第一机械臂。在脐部左下方2 cm处放置一个12 mm穿刺套管（图2），作为助手操作通道。</li>
	<li>在脐水平线右侧锁骨中线处放置一个12 mm穿刺套管（图2）。将一个8 mm穿刺套管以&#34;套中套&#34;方式插入该12 mm套管中，用于第二机械臂。在右侧腋中线肋缘下放置一个8 mm穿刺套管，用于第三机械臂（图2）。完成机器人机械臂对接后，将机器人内窥镜与镜头臂对接。</li>
</ol>
3. 胰腺颈体部的游离
<ol>
	<li>使用第三机械臂上的抓钳提起并持续上提胃前壁，以暴露胃结肠韧带。</li>
	<li>用第二机械臂上的双极抓钳和助手手中的抓钳牵拉胃结肠韧带，利用第一机械臂上的腹腔镜超声刀切开胃结肠韧带，进入小网膜囊，并暴露胰腺的前表面。使用第二机械臂上的双极抓钳进行止血，直至达到胃网膜右静脉水平。</li>
	<li>使用电钩从上下方向仔细游离胰腺颈部。由下向上逐步分离胰腺颈部后壁与门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、肠系膜下静脉（IMV）及脾静脉（SV）之间的连接，并在PV-SMV-IMV-SV与胰腺颈部后壁之间建立隧道。</li>
	<li>使用电钩和超声刀沿胰尾方向，从脾血管及结缔组织中游离胰体部。</li>
</ol>
4. 胰腺实质的横断
<ol>
	<li>通过辅助套管插入腹腔镜超声探头，对胰腺进行超声检查，以重新确认病灶的位置和大小。根据超声检查结果，使用电钩在胰腺表面距离病灶约1 cm处标记两条离断线。</li>
	<li>通过胰腺下缘插入镊子提起胰体，并使用电钩或超声刀将胰体近端与脾血管及周围结缔组织进一步分离。</li>
	<li>在将胰颈及胰体近端从后方血管和组织游离后，使用超声刀沿远端和近端离断线切开胰实质，暴露胰管，随后离断胰管周围的胰实质。</li>
	<li>仔细保护并游离断端处的胰管，然后通过辅助操作孔使用腹腔镜剪刀在距离残端约1 cm处锐性离断胰管。</li>
</ol>
5. 胰管连续性的重建
<ol>
	<li>为减轻吻合口张力，使用电钩和双极钳进一步游离胰腺残端与后方血管及结缔组织。</li>
	<li>根据胰管残端的大小，选择一根长度为10 cm、直径合适的塑料胰管支架（本例中直径为1.2 mm）。将支架两端剪成斜面，并制作多个侧孔。通过助手操作孔将支架植入腹腔内。</li>
	<li>用显微镊夹住胰体部胰管残端的侧壁，用持针器轻柔地将支架插入远端胰管残端。使用5-0可吸收缝线将胰管与支架缝合固定，使支架被胰管紧密包绕。</li>
	<li>采用类似方法将支架的另一端插入近端胰管残端，但无需缝合固定。</li>
	<li>使用水平褥式缝合（4-0不可吸收缝线）缝合近端与远端胰腺残端。</li>
	<li>将两个胰腺残端拉近，继续将支架近端插入近端胰管残端。最终确保整个支架位于胰管内，不进入十二指肠腔。</li>
	<li>使用5-0不可吸收缝线行间断缝合，完成胰管残端的端对端吻合。</li>
	<li>打结固定胰腺残端上剩余的缝线。</li>
	<li>使用4-0不可吸收缝线连续缝合胰腺残端的前壁（图3）。</li>
</ol>
6. 止血与引流
<ol>
	<li>仔细检查出血部位并进行彻底止血。在吻合口周围环绕可吸收止血纱布。</li>
	<li>将切除的标本放入塑料袋中，并通过摄像臂穿刺口扩大的切口取出袋子。</li>
	<li>在吻合口的上缘和下缘各放置一根引流管，并将引流管从第三机械臂穿刺口引出。</li>
</ol>
7. 术后护理
<ol>
	<li>术后给予患者静脉抗生素（头孢曲松钠）、肠外营养（葡萄糖、复合维生素、复合氨基酸、脂肪乳剂、胰岛素、氯化钾和氯化钠）、镇痛药（舒芬太尼、昂丹司琼）、生长抑素、质子泵抑制剂（兰索拉唑）及其他治疗，与常规中段胰腺切除术相同。保持患者禁食，于术后第2天拔除鼻胃管并开始清流质饮食nd 术后当天。若患者能够耐受，可逐渐恢复至正常饮食。</li>
	<li>3 后检测引流液的淀粉酶和细菌培养rd 术后第几天。若无胰瘘和感染迹象，且引流量少于10 mL/天，可拔除引流管。</li>
</ol>

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</ol>

不存在竞争性财务利益。

位于胰腺颈部和胰腺体近端的恶性肿瘤通常采用胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术治疗。然而，对于位于这些部位的良性或低度恶性潜能肿瘤，标准的胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术会切除过多的正常组织，造成过度损伤。因此，中央胰腺切除术或胰腺剜除术，即所谓的&#34;保留实质的胰腺切除术&#34;，成为治疗胰腺颈体部良性及低度恶性潜能肿瘤的更优选择。
早在1908年，Ehrhardt 就已报道了中段胰腺切除术15。目前，中段胰腺切除术后恢复胰肠连续性的常用重建方式主要包括以下两种：（1）近端胰腺残端闭合缝合，远端胰腺残端行胰肠吻合；（2）近端胰腺残端闭合缝合，远端胰腺残端行胰胃吻合。这两种重建方式均能为吻合口提供适当的张力。然而，它们破坏了消化道的解剖连续性，并改变了胰腺外分泌通路。由于在胰肠吻合中胰酶可能被肠液激活，因此中段胰腺切除术后发生C级胰瘘的风险相对较高，进而导致出血等短期并发症增加8,16。此外，在胰胃吻合中，胰腺残端直...

对于位于胰腺颈部或胰体近端的良性或低度恶性潜能肿瘤，中段胰腺切除术的应用日益增多1。与胰十二指肠切除术或远端胰腺切除术相比，中段胰腺切除术切除的组织更少，能够保留更多的胰腺实质和功能。目前，胰腺重建的主要方法包括对近端胰腺残端进行荷包缝合，以及对远端残端行胰肠吻合或胰胃吻合2,3。这两种重建方式在开放手术、腹腔镜手术及机器人辅助的中段胰腺切除术中均被广泛应用4,5,6,7。然而，上述两种重建方法破坏了消化道的解剖连续性以及胰液排泄的生理通路。胰腺残端直接接触肠液可能增加出血和瘘的发生风险8。尽管胃液可使胰酶失活，从而避免吻合口被腐蚀，但可能引起胰腺外分泌功能不全，并长期影响患者的营养状况9,10。
随着微创外科的发展，机器人手术在其三维放大视野、操作的稳定性与灵活性方面展现出显著优势。 等等。，可增强吻合和止血时的解剖与缝合能力11,12根据我们在机器人胰腺切除术及胰管损伤修复方面的经验13,14我们已开展了一系列机器人辅助下端对端吻合的胰腺中段切除术，并取得了良好的临床效果。与胰肠吻合或胰胃吻合相比，端对端胰腺吻合避免了对消化道的损伤，理论上可降低胰肠瘘的发生风险。然而另一方面，端对端胰腺吻合在技术上更具挑战性。作为传统胰腺中段切除术的改进术式，适用于传统胰腺中段切除术的患者同样适用于本手术。本视频病例展示由一家三级肝胆胰外科中心介绍机器人辅助下端对端吻合胰腺中段切除术的手术技术。
适应症：
（1）位于胰腺颈部和胰体近端的良性及低度恶性潜能肿瘤适合接受此手术。 
（2）中央胰腺切除术后，主胰管的缺损长度应小于5 cm，而肿瘤大小并非重建手术的主要考虑因素。
病例报告：
患者为一名31岁男性。2年前体检时偶然发现胰腺颈部存在病灶。此后定期复查，近期发现病灶无症状性增大。患者既往无腹部手术史。体格检查未见阳性体征。胰腺MRI显示胰腺颈部有一近似圆形的病灶，直径约14 mm，考虑为神经内分泌肿瘤。T1加权成像呈低信号，T2加权成像呈高信号。弥散加权成像显示病灶呈高信号。动脉期病灶轻度强化，实质期和延迟期呈进行性强化（图1）。MRI同时诊断为重度脂肪肝。胰管未见扩张或狭窄。常规血液检查、IgG亚型检测、肿瘤标志物、心电图及胸部X线检查均正常。生化检查显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）轻度升高至147.3 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）升高至53.9 U/L，可能由脂肪肝引起。

<table><tbody><tr><td>达芬奇机器人手术系统</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>Si</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist 永久性电凝钩</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420183</td><td></td></tr><tr><td>Harmonic Ace 弯头剪刀</td><td>Ethicon, USA</td><td>420275</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist 大号持针器</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420006</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist Cadiere 抓钳</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420049</td><td></td></tr><tr><td>EndoWrist 黑钻微型抓钳</td><td>Intuitive&amp;nbsp;Surgical, USA</td><td>420033</td><td></td></tr><tr><td>Lapro-Clip 8 mm 可吸收夹</td><td>Covidien&amp;nbsp; , USA</td><td>8886848882</td><td></td></tr><tr><td>5-0 不可吸收缝线</td><td>Ethicon, USA</td><td>M8717</td><td></td></tr><tr><td>4-0 不可吸收缝线</td><td>Ethicon, USA</td><td>D9775</td><td></td></tr><tr><td>5-0 可吸收缝线</td><td>Ethicon, USA</td><td>D9943</td><td></td></tr><tr><td>可吸收止血材料</td><td>Ethicon, USA</td><td>W1912</td><td></td></tr><tr><td>腹腔镜超声探头</td><td>BK Ultrasound, Denmark</td><td>8666-RF</td><td>换能器接触面：30*5 mm；频率：4.3-10 MHz</td></tr><tr><td>胰管支架</td><td>雅欣医疗，苏州，中国</td><td>1.2 mm&amp;nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>抗生素&amp;nbsp;（注射用头孢曲松钠）</td><td>罗氏，上海，中国</td><td>H10983036</td><td>头孢曲松钠（2 g）加入生理盐水（100 ml）中，每日一次。</td></tr><tr><td>质子泵抑制剂（注射用兰索拉唑）&amp;nbsp;</td><td>罗欣药业，临沂，中国</td><td>H20055118</td><td>注射用兰索拉唑（30 mg）加入生理盐水（100 ml）中，每日两次。</td></tr><tr><td>生长抑素（注射用生长抑素）</td><td>默克雪兰诺，德国</td><td>H20090929</td><td>注射用生长抑素（6000 µg）加入生理盐水至总体积 48 ml，2 ml/h</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;镇痛药&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>镇痛药（枸橼酸舒芬太尼注射液）</td><td>人福医药，福州，中国</td><td>H20054171</td><td>枸橼酸舒芬太尼（200 µg），&amp;nbsp;盐酸昂丹司琼（20 mg），加入生理盐水至总体积 80 ml，1 ml/h</td></tr><tr><td>镇痛药（盐酸昂丹司琼注射液）</td><td>齐鲁制药，海南，中国</td><td>H10970065</td><td>枸橼酸舒芬太尼（200 µg），&amp;nbsp;盐酸昂丹司琼（20 mg），加入生理盐水至总体积 80 ml，2 ml/h</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;肠外营养&amp;nbsp;&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>肠外营养（复合维生素注射液）</td><td>普德药业，大同，中国</td><td>H20093720</td><td>1 支</td></tr><tr><td>肠外营养（复合氨基酸注射液）</td><td>科伦药业，成都，中国</td><td>H20066058</td><td>500 ml</td></tr><tr><td>肠外营养（脂肪乳注射液）</td><td>Fresenius Kabi AB, 瑞典</td><td>H20160019</td><td>250 ml</td></tr><tr><td>肠外营养（10% 氯化钾注射液）</td><td>津药药业，天津，中国</td><td>H12020518</td><td>50 ml</td></tr><tr><td>肠外营养（10% 氯化钠注射液）</td><td>双鹤药业，北京，中国</td><td>H11020865</td><td>50 ml</td></tr><tr><td>肠外营养（胰岛素注射液）</td><td>第一生化制药，上海，中国</td><td>H31020519</td><td>28 单位</td></tr></tbody></table>

机器人辅助胰腺中段切除术中端端吻合的应用

Application of End-to-end Anastomosis in Robotic Central Pancreatectomy

对于位于胰颈或胰体近端的良性或低度恶性潜能肿瘤，可采用中段胰腺切除术进行治疗。随着技术的发展，机器人手术系统在微创手术中展现出其优势，并已 increasingly 应用于中段胰腺切除术。然而，机器人辅助中段胰腺切除术后通过端对端吻合重建胰腺连续性的方法尚未见应用。本研究报道了机器人辅助中段胰腺切除联合端对端吻合的手术技术。胰腺的重建包括：通过胰管内置入支架，对两断端胰管行导管对导管吻合，以及对胰腺实质行端对端吻合。与传统的中段胰腺切除联合胰肠吻合术相比，该方法可减少手术对患者的创伤，同时保留消化道和胰管的完整性和连续性。机器人手术系统集成了多种具备灵活而精确运动能力的器械，特别适用于胰管的分离与重建。我们发现，机器人辅助中段胰腺切除联合端对端吻合是安全且可行的，但仍需积累更多经验以评估其最佳适应证及远期疗效。

手术过程顺利，手术时间为141分钟，术中出血量约为50 mL。切除胰腺的大小约为5.5 × 2.5 × 2.5 cm（图4。患者术后恢复顺利，于术后第6天出院th 术后第几天。患者出院时饮食正常，排便正常，无发热、无腹痛或腹胀。血常规检查和血液生化检测均无明显异常。术后CT扫描显示胰腺周围有少量渗出，胰管无扩张或狭窄。图5）。腹腔引流液量约为每日100 mL。病理学检查证实为切缘阴性的实性假乳头状肿瘤，免疫组织化学检测显示肿瘤呈B-catenin（核及包膜+）、PR（+60%）、Vimentin（+）、Cga（-）、CD10（+）、syn（+）、CK（局灶+）、CD56（+）、ki-67（+2%）。引流管于术后第20天拔除th 术后第几天
<img alt="腹部MRI扫描，横断面和冠状面图...

采用端对端吻合的机器人中段胰腺切除术对于位于胰颈及胰体近端的肿瘤是可行且安全的。本文展示了该手术的操作技术。

胰腺中段切除术用于治疗位于胰腺颈部或胰腺近端的良性或低度恶性潜能肿瘤。

该方法有助于解答有关如何进行机器人辅助下端端吻合的胰腺中段切除术的关键问题。该技术的主要优势在于简化了机器人辅助胰腺中段切除术后的重建过程，避免了胰肠吻合，并保留了胃肠道解剖连续性。将与我共同演示该手术的是我科室的副主任医师高 Yuan-Xing 和徐 Yong。开始操作前，将患者置于仰卧位，采用20度反向特伦德伦堡体位，双腿分开，并按照上腹部手术的标准无菌方式为患者铺巾。在手术室内放置外科医生操作台，将患者推车置于患者头部上方，视觉推车置于患者右侧。然后指示助手站在患者两腿之间，将器械和物品的背侧操作台置于助手左后方。当所有物品就位后，使用手术刀在脐部右下方3厘米处做一长度为1厘米的切口，并通过该切口将Veress针插入腹腔。使用自动气腹仪建立14毫米汞柱的二氧化碳气腹，随后将Veress针更换为12毫米穿刺套管作为镜头通道。将机器人内窥镜插入套管，进行诊断性腹腔镜检查，以确认腹腔粘连情况及手术可行性。在腹腔镜视野下，于脐水平左侧腋前线置入一个8毫米套管，用于第一机械臂；在脐部左下方2厘米处偏外侧位置置入一个12毫米套管，作为助手操作孔。在脐水平右侧锁骨中线置入一个12毫米套管，并以套管中置套管（trocar-in-trocar）的方式将一个8毫米套管插入右侧锁骨中线的12毫米套管中，用于第二机械臂。随后，在右侧腋中线肋缘下水平置入一个8毫米套管，用于第三机械臂。将机械臂归位，并将机器人内窥镜与摄像臂对接。为游离胰腺颈和体部，使用第三机械臂上的抓钳提起胃前壁并上抬，以暴露胃结肠韧带。助手应使用抓钳配合双极电凝钳及第二机械臂，对胃结肠韧带施加牵拉张力。切开胃结肠韧带以进入小网膜囊，并使用第一机械臂上的腹腔镜超声刀暴露胰腺的前表面。然后，使用第二机械臂上的双极电凝钳进行止血，直至达到胃网膜右静脉水平。利用电钩由下向上仔细解剖胰腺颈部，将胰腺颈部后壁与门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉及脾静脉分离。当组织被分离后，在静脉与胰腺颈部后壁之间建立一个隧道。然后使用电凝钩和超声刀，从脾血管及结缔组织处分离胰体，向胰尾方向解剖。为横断胰实质，将腹腔镜超声探头经助手套管插入，对胰腺进行超声检查，以再次确认病灶的位置和大小。根据超声检查结果，使用电灼钩在胰腺表面距离病灶约一厘米处标记两条横断线。将带孔双极钳从胰腺下缘插入，抬起胰体，并进一步分离胰体近端与脾脏血管及结缔组织。然后将胰颈和胰体近端从后方血管和组织中游离出来。使用超声刀沿远端和近端横断线切开胰腺实质，暴露胰管。在胰管周围横断胰腺实质，并仔细保护并游离胰管，使其脱离被横断的胰腺实质。然后，由助手操作套管插入腹腔镜剪刀，锐性横断胰管，位置距离残端约一厘米处。为了减轻吻合口的张力，使用电凝钩和双极电凝钳进一步游离胰腺残端与后方血管及结缔组织。通过助手操作孔将支架植入腹腔，用显微镊夹住胰腺实质内胰管残端的侧壁。轻柔地将支架插入远端胰管残端，并使用5-0可吸收缝线将胰管与支架缝合，使支架被胰管紧密包绕。采用类似方法但不使用缝线，将支架的另一端插入近端胰管残端，随后在近端和远端胰管残端周围放置一根4-0不可吸收的水平褥式缝线。在将两个胰管残端拉近的同时，继续将支架的近端插入近端胰管残端。接着，使用5-0不可吸收缝线以间断缝合方式行胰管残端对端吻合，并将剩余的线结打在胰管残端上。然后使用4-0不可吸收缝线连续缝合胰腺残端的前部。残端缝合固定后，仔细检查有无出血，并进行彻底止血，必要时在吻合口周围环绕可吸收止血纱布。将切除的标本放入塑料样本袋中，并通过扩大的摄像头端口切口将袋子取出。在吻合口的上缘和下缘各放置一根引流管，并将引流管从第三机械臂的穿刺孔引出。随后根据常规中段胰腺切除术方案，给予患者静脉抗生素、肠外营养、镇痛药物、生长抑素、质子泵抑制剂及其他适当治疗。在此代表性手术中，切除的胰腺组织大小约为 5.5 × 2.5 × 2.5 厘米。术后顺利出院并恢复良好，CT 复查显示胰腺周围有少量渗出，但胰管无扩张或狭窄。在实施该手术时，需注意应锐性离断胰管，并在行端端吻合前充分游离胰腺残端，尤其是远端胰腺残端，以实现无张力吻合。该技术建立后，为肝胆胰微创外科领域的研究人员探索胰腺切除术后胰管与实质重建方法的优化奠定了基础。观看视频后，您应充分了解如何使用机器人手术系统进行胰腺中段切除术，并通过端端吻合重建胰腺的解剖连续性。

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