保留血管的切除与一期吻合

这种保护血管的技术旨在通过切除和一期吻合的方式，减少尿道成形术期间的手术创伤。保留阴茎球动脉可能降低术后勃起功能障碍和龟头缺血的风险。此外，该技术对于后续需要良好维持无血管化状态的尿道干预措施也具有益处。

通过逆行和/或顺行尿道造影确认狭窄存在后，将患者调整至手术台上的仰卧位，采取改良截石位，膝关节和髋关节屈曲60至90度，外展45度，小腿置于腿架上予以支撑。使用含碘消毒剂对暴露的会阴部及外生殖器进行消毒擦洗，并在手术区域周围铺无菌巾，包括阴茎和阴囊，但不包括肛门。为暴露球部尿道，使用24号手术刀片做正中旁正中皮肤切口，利用单极电刀穿过Colles筋膜分离皮下脂肪组织，直至显露球海绵体肌，必要时电凝止血血管。

沿正中线切开球海绵体肌，使用琼斯剪刀将该肌肉从下方的海绵体组织上分离。然后，用四根2-0丝线缝线将球海绵体肌固定于会阴皮肤。放置自动牵开器，并将弹性固定钩以适当张力附着于球海绵体肌，将弹性钩固定在牵开器的其中一个槽口上。

接下来，从球部尿道的中段开始，以环形方式解剖球部尿道，以便进一步向背侧解剖尿道，并将背侧导管筋膜从阴茎海绵体白膜上分离。用血管环圈绕暴露的球部尿道，并以科赫钳固定环圈以方便操作。继续使用锐性剪刀沿背侧向远端即阴茎阴囊角方向进行解剖和分离，操作时应紧贴勃克筋膜的无血管手术平面进行。

然后继续向近端背侧解剖至尿生殖膈，注意不要解剖肛门侧的海绵体球部，并保持阴茎球动脉完整。为切开狭窄段，将一根20 French的硅胶尿道导管或20 French的金属探条经尿道外口插入，并沿尿道向远端狭窄部位推进。在此水平，使用24号手术刀片纵向切开尿道背侧，于切开的尿道两侧各放置一根3-0丝线作为牵拉缝线，以利于暴露尿道腔。

将一根三法式尿道导管经尿道插入，并向近端穿过狭窄区域，沿导管切开狭窄段，直至遇到健康的尿道组织。随后引入一根20法式的金属探子至膀胱方向，以评估近端尿道的通畅性和管径，并在打开的近端尿道两侧各放置一根3-0丝线固定缝线。接着切除狭窄组织及其周围海绵状纤维化组织，直至腹侧出现健康的海绵体组织，然后使用带有大抓握面的DeBakey钳夹住尿道黏膜。

为了获得两个血供良好的尿道断端，必须完全切除尿道狭窄段及其周围的海绵样纤维化组织。使用间断的4-0缝线，从尿道腔内缝合近端和远端尿道的腹侧断端，以形成腹侧尿道板。将健康的尿道背侧断端向背侧剪开约1厘米，并拆除固定缝线。

然后使用间断的4-0缝线横向缝合尿道断端的背侧边缘，并在尿道上方缝合海绵体。为防止尿道成形术失败，必须在无张力的情况下完成吻合。取出牵开器，并用弯剪剪断固定缝线。

然后，使用10法式引流针穿刺右侧腹股沟区的皮肤。保留硅胶导管位置，将10法式吸引引流管置于海绵体与球海绵体肌之间。使用3-0连续缝线缝合球海绵体肌，覆盖其下方的尿道和海绵体。

然后，使用3-0缝线连续缝合Colles筋膜，再使用3-0缝线间断行Donati缝合皮肤。使用2-0丝线将负压引流管固定于腹股沟处。随后，应用肾周加压包扎敷料。

2011年至2017年间，根特大学医院共对117例孤立性球部或后尿道狭窄患者实施了保留血管的切除术联合一期吻合术治疗，其中球部狭窄和后尿道狭窄的中位随访时间分别为35个月和45个月。两组患者的并发症发生率均较低，且主要为低级别事件，如伤口裂开、伤口感染、尿路感染、膀胱痉挛和血肿。总体而言，在球部狭窄行保留血管切除术联合一期吻合术的患者中，术后1年、2年和5年的无失败生存率估计分别为95.3%、95.3%和87%；而在后尿道狭窄行保留血管切除术联合一期吻合术的患者中，相同随访期间的无失败生存率为88.3%。

总之，对于孤立的短段球部和后尿道狭窄，保留血管的切除和一期吻合术具有很高的成功率且并发症发生率较低。