Name: 肝静脉压梯度和转性肝活检测量 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-06-18T12:30:00.000+00:00
Duration: 7 min 10 s
Description: 学习使用球囊导管测量肝静脉压梯度（HVPG）以诊断门静脉高压，并结合经颈静脉肝活检进行综合评估。该方法为慢性肝病患者提供准确的疾病严重程度判断和治疗指导。

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维也纳总医院和维也纳医科大学为维也纳肝脏血流动力学实验室提供了基础设施支持。我们谨向维也纳肝脏血流动力学实验室的前任成员及同事致以感谢，他们宝贵的意见帮助我们持续改进了本机构的肝静脉压力梯度（HVPG）测量和经颈静脉肝活检技术。此外，我们感谢胃肠病学和肝病科的护士们，她们是维也纳血流动力学实验室不可或缺的一部分，始终为患者提供卓越的护理服务。

本文所述方案符合维也纳医科大学人类研究伦理委员会的指导方针。
1. 准备工作
<ol>
	<li>使用专门用于配备数字X射线透视设备的X射线操作的专用或经批准的房间&#160;系统图1A），一个监控系统（图1B），压力记录仪和换能器（图1C）连接至打印机或记录软件，以及一台超声设备（图1D）。同时，确保有足够的空间设置无菌操作区域（图1E) 位于患者操作台旁边。</li>
	<li>通过测量肝静脉压力梯度（HVPG）评估疑似进展期慢性肝病（ACLD）患者是否存在临床显著性门静脉高压（CSPH）。特别是具有以下任一特征的患者可考虑进行HVPG测量：血小板减少 &#60;150 g/L、横断面影像显示门体侧支循环、非选择性β受体阻滞剂治疗前存在食管胃底静脉曲张、腹水以及计划进行切除的肝肿瘤。</li>
	<li>使用该操作的禁忌证包括：（i）由于颈静脉或腔静脉血栓形成导致无法建立血管通路，（ii）临床明显的出血性疾病（如弥散性血管内凝血），（iii）对侧气胸，以及（iv）显著的心律失常。</li>
	<li>确保患者已系好安全带，并在被告知操作的目的和潜在风险后签署书面知情同意书。</li>
	<li>说明该操作必须在无全身麻醉的情况下进行。然而，对于焦虑的患者，可给予小剂量咪达唑仑（不超过0.02 mg/kg体重）。</li>
	<li>使用标准监护仪系统，通过无创动脉血压测量、脉搏血氧饱和度监测和心电图监测患者的生命体征。</li>
	<li>使用加压袋中的无菌生理盐水冲洗压力传感器装置。</li>
	<li>校准压力传感器（若未预先校准，应在开始测量前使用外部压力参考源进行校准，例如通过使用水柱进行校准，其中13.6 cm H2O = 10 mm Hg。</li>
	<li>将换能器置于右心房水平，对准患者的腋中线。</li>
	<li>准备好压力记录仪/记录软件，以便记录压力波形。</li>
	<li>确保所有必要的无菌设备均已备好（参见 材料表).</li>
	<li>让患者在检查床上取仰卧位。</li>
	<li>让操作者清洗并消毒双手及前臂。</li>
	<li>戴上手术帽、口罩、无菌手套和无菌手术衣。</li>
	<li>使用无菌台布并为进行中心静脉通路所需的设备准备无菌操作区域图2A).</li>
</ol>
2. 无菌条件下的中心静脉通路
<ol>
	<li>指导患者&#160;将头稍转向左侧，然后用消毒液对右侧颈前区和颈侧区进行消毒。</li>
	<li>将无菌毛巾放置于颈动脉三角周围的皮肤上以覆盖该区域。</li>
	<li>使用超声探头（覆盖无菌超声探头套）确定右侧颈内静脉及合适的穿刺部位。</li>
	<li>用21 G针头对后续血管通路区域进行浸润，注射局部麻醉剂（2%利多卡因，5 mL），然后等待1–2分钟以确保麻醉完全起效。</li>
	<li>准备中心静脉通路所需的所有材料（参见 材料表).</li>
	<li>使用7.5 F导管导入鞘组的设备，在超声引导下将穿刺针置入右侧颈内静脉，并采用塞尔丁格技术经穿刺针送入导丝图3A). 
	注意：若需在肝静脉压力梯度（HVPG）测量后进行经颈静脉肝活检，则必须使用直径更大的10 F肝活检导引鞘套装（含额外的18 G穿刺针和导丝）。</li>
	<li>沿导丝使用11号刀片做2-3 mm切口，以方便导入带有扩张器的血管通路鞘。</li>
	<li>经皮插入血管通路鞘管&#160;通过导丝将扩张器置入颈内静脉。</li>
	<li>移除血管通路鞘的导丝和扩张器。</li>
	<li>确保血管通路鞘保持在原位&#160;稳定的血管内位置，并将血管通路鞘的注射端口朝向侧方图3B). 
	注意：无需缝合或粘贴。</li>
</ol>
3. 将球囊导管放置于肝静脉内
<ol>
	<li>准备放置球囊导管所需的所有材料&#160;肝静脉（图2B).</li>
	<li>用造影剂（染料）冲洗球囊导管，并将导管尖端浸入生理盐水中，通过反复充气和放气检查球囊的完整性。不应出现气泡。 
	注意：根据导管在X光下的可视情况，也可仅使用无菌生理盐水或稀释造影剂冲洗导管的血管腔。</li>
	<li>使用无菌生理盐水溶液润湿球囊导管外部，然后再将其插入血管通路鞘中。</li>
	<li>在X线透视引导下将球囊导管推进至下腔静脉（IVC）。通常将球囊导管顶端朝向患者背部，并轻微旋转导管，即可顺利从右心房进入下腔静脉。在某些情况下，指导患者深吸气可能有助于导管推进。图3B).</li>
	<li>将球囊导管从下腔静脉推进至肝静脉。通过反复移动球囊导管，使其顶端朝向右侧疑似肝静脉与下腔静脉汇合区域，以尝试进入肝静脉图3C).</li>
	<li>确保导管推进至稳定位置，使其开口距离下腔静脉（IVC）入口2-4 cm，以便重复测量游离肝静脉压（FHVP），并确保肝静脉管腔内有足够空间容纳充气后的球囊，以记录楔入肝静脉压（WHVP）。</li>
	<li>通过向球囊腔内注入约 2 mL 空气和对比剂使球囊充盈，检查静脉是否充分阻塞（楔入位置）&#160;注射（约5 mL进入血管腔），直至观察到充气球囊远端的肝静脉（图3D).</li>
	<li>观察造影剂的滞留情况，排除因球囊对静脉管腔封堵不全或存在静脉间交通支导致的造影剂冲洗流失。若观察到明显的造影剂流失，应尝试重新调整球囊导管的位置。</li>
	<li>放气球囊，并用生理盐水冲洗导管管腔。</li>
</ol>
4. 用于评估肝静脉压力梯度（HVPG）的血流动力学读数
<ol>
	<li>使用输液管将球囊导管的血管腔连接至压力传感器。</li>
	<li>将球囊尖端置于肝静脉开口至下腔静脉（IVC）2–4 cm处，开始记录游离肝静脉压力（FHVP）。压力波形必须稳定，不随时间发生波动。 
	注意：通常在15秒后可获得稳定数值。</li>
	<li>充盈球囊，并继续记录楔入肝静脉压（WHVP），直至测量值呈现为一条随时间无波动的稳定水平线。 
	注意：楔入压的稳定波形通常在&#62;40秒后获得。</li>
	<li>至少重复测量三次FHVP（&#62;15秒）和WHVP（&#62;40秒），以获得三组高质量读数（图3E）。 
	注意：若单次FHVP/WHVP读数之间差异显著（≥2 mm Hg），应追加测量。记录可能产生伪影的原因，例如在血流动力学记录期间出现咳嗽、移动或说话等情况。</li>
	<li>记录肝静脉开口水平处的下腔静脉（IVC）压力以及右心房压（RAP）。</li>
	<li>停止记录。</li>
	<li>移除球囊导管。</li>
	<li>计算肝静脉压力梯度（HVPG），即WHVP减去FHVP，并取三次测量的平均值。 
	注意：若连续获得的HVPG读数之间差异显著（≥2 mm Hg），应追加测量。</li>
	<li>进行经颈静脉肝活检（步骤5.1），或从颈内静脉拔出导管引入鞘。 
	注意：插入硬质导丝可能有助于在后续经颈静脉肝活检中到达相同的肝内位置。</li>
	<li>使用无菌纱布在颈内静脉血管穿刺部位持续加压至少5分钟。</li>
</ol>
5. 经颈静脉肝活检的准备工作
注意：可采用两种不同的活检方法获取经颈静脉肝活检样本：抽吸法（步骤6）或穿刺活检法（步骤7）。首先确定使用哪种系统，然后在进行步骤5.1至5.3之前选择合适的活检针导入鞘。或者，也可将穿刺活检TJBLX套件中的针插入抽吸装置中（注意：需使用合适直径的针），从而形成一个更灵活的穿刺活检系统，可能更易于导入肝静脉（注意：此方法在此不作详细描述）。
<ol>
	<li>准备相应的经颈静脉肝活检（TJLBX）器械套装（抽吸式TJLBX：图4A-B；穿刺芯TJLBX：图4C；参见材料表）。</li>
	<li>用无菌生理盐水冲洗活检针导入鞘；若进行经颈静脉抽吸式肝活检，则使用造影剂&#160;以获得更佳的可视化效果。</li>
	<li>采用与步骤3.4中所述相同的技术，将活检针导入鞘送入肝静脉。</li>
	<li>根据所使用的活检器械套装，选择进入步骤6.1进行抽吸式TJLBX&#160;或进入步骤7.1进行穿刺芯TJLBX。</li>
</ol>
6. 经颈静脉肝穿刺活检
<ol>
	<li>使用一支10 mL鲁尔锁式注射器，用无菌生理盐水冲洗抽吸式经颈静脉肝活检针，但需在注射器中保留约3 mL液体，以便后续抽吸操作。</li>
	<li>轻柔地将活检针通过活检针导入鞘推进，直至针尖到达导入鞘末端。 
	注意：推进过程中应避免施加力量或快速移动。要求患者深吸气，可减小下腔静脉与肝静脉之间的角度，有利于活检针更顺利地推进。</li>
	<li>要求患者屏住呼吸。</li>
	<li>使用10 mL鲁尔锁式注射器施加负压，并将针头推进至肝实质内。</li>
	<li>在持续施加负压（负压）的同时回撤针头。</li>
	<li>指导患者恢复正常的呼吸。</li>
	<li>取出活检针（但保留导入鞘），并采集肝组织样本。 
	注意：肝组织样本通常保留在注射器内，而非针头中（图4D）。</li>
	<li>重复步骤6.1至6.6，进行额外的穿刺，直至获得足够的肝组织标本。</li>
	<li>通过导管导入鞘注入5–10 mL造影剂，以排除肝包膜穿孔的可能性。</li>
	<li>移除肝活检针导入鞘。</li>
	<li>移除10 F肝活检套装的导入鞘，并使用无菌纱布在颈内静脉血管穿刺部位上方加压至少5分钟。</li>
</ol>
7. 经颈静脉肝穿刺活检
<ol>
	<li>通过拉动握柄直至射击装置锁定，装填核心TJLBX穿刺针。轻柔地将核心活检针经活检针导入鞘推进，直至针尖接近导入鞘末端。 
	注意：推进穿刺针时应避免施加任何力量或快速移动。</li>
	<li>嘱患者屏住呼吸。</li>
	<li>将穿刺针推进至肝实质内。</li>
	<li>通过扣动射击装置的触发器完成核心活检。</li>
	<li>指导患者恢复正常的呼吸。</li>
	<li>取出穿刺针（但保留导入鞘），并采集肝组织样本。可使用细针辅助取出肝组织样本（图4D）。</li>
	<li>重复步骤7.1至7.6，进行额外的穿刺，直至获得足够的肝组织标本。</li>
	<li>经导管导入鞘的侧端注入5–10 mL造影剂，以排除肝包膜穿孔的可能性。</li>
	<li>移除活检针导入鞘。</li>
	<li>移除10 F肝活检套装的导入鞘，并使用无菌纱布在颈内静脉血管穿刺部位上方加压约5分钟。</li>
</ol>

Thomas Reiberger 收到了 Cook Medical 提供的资助和物资支持，以及 W.L. Gore &amp;#38; Associates 提供的科研资助和讲座酬金。Philipp Schwabl、Markus Peck-Radosavljevic 和 Michael Trauner 对本稿件无任何需要披露的内容。Mattias Mandorfer 收到了 W.L. Gore &amp;#38; Associates 提供的讲座酬金。

尽管肝静脉压力梯度（HVPG）测量需要大量资源以及具备介入操作技能和压力曲线解读经验的专业人员，但它能够改善预后评估，并可能指导治疗决策，从而促进个体化医疗的实施。此外，在同一操作过程中通过颈静脉途径安全获取肝组织活检标本的机会，是支持在三级医疗中心建立肝脏血流动力学实验室的另一重要依据。事实上，现有指南支持在具备足够专业知识和资源的医疗中心开展HVPG测量2,4。该操作的安全性主要取决于颈内静脉的血管通路建立。一旦导管正确置入，后续操作的风险极低，患者的不适感主要来源于操作持续时间，尤其是当肝静脉内球囊导管放置时间较预期延长时。尽管最近一项关于患者报告结局的研究表明HVPG操作耐受性良好41，但仍可使用低剂量咪达唑仑镇静（剂量不超过0.02 mg/kg体重）以缓解焦虑并提高患者舒适度42。然而，HVPG测量过程中不能使用全身麻醉和/或丙泊酚联合瑞芬太尼的深度镇静，因为这会影响血流动力学的测量结果<sup class="xre...

肝硬化患者存在发生并发症的风险，这些并发症主要与门静脉高压（PHT）相关，例如腹水或胃、食管静脉曲张出血1,2,3。肝失代偿风险与PHT的程度相关2。肝静脉压力梯度（HVPG）测量是评估肝硬化患者门静脉压力的金标准，即用于评估窦性&#160;门静脉高压的严重程度4。HVPG为≥6 mm Hg至9 mm Hg提示门静脉压力升高（“亚临床门静脉高压”），而HVPG ≥10 mm Hg则定义为临床显著性门静脉高压（CSPH）。本方案详细描述了所用设备和操作步骤，同时指出了潜在的陷阱，并提供了故障排除建议。
临床上，HVPG 测量的指征包括：(i) 确诊窦状隙性高血压&#160;门静脉高压，（ii）通过诊断临床显著性门静脉高压（CSPH，HVPG ≥10 mm Hg）识别有肝失代偿风险的患者，（iii）指导食管胃底静脉曲张出血的一级或二级预防中的药物治疗，以及（iv）评估部分肝切除术后肝功能衰竭的风险2,4肝静脉压力梯度（HVPG）被用作评估肝纤维化/肝功能改善或恶化的可靠替代指标，因为HVPG的降低具有明确的临床意义5而较高的HVPG值则与静脉曲张出血风险增加相关6根据对接受非选择性β受体阻滞剂（NSBB）或病因治疗的患者门静脉压力梯度（HVPG）变化的观察，HVPG降低10%被认为具有临床意义7,8.
迄今为止，尚无能够以与肝静脉压力梯度（HVPG）相似的准确度反映门脉压力程度的其他替代性无创指标。尽管HVPG实际上是一种测量门脉压力的“间接”方法，但它与肝硬化患者的“直接”测量门脉压力值具有高度相关性，因而能准确反映后者9。重要的是，HVPG测量应使用球囊导管，以最大限度地评估肝脏实质的范围10,11,12。尽管HVPG测量具有侵入性、资源消耗较大，且需要操作者具备介入技术以及解读压力读数可靠性和合理性的专业知识，但该方法目前仍是诊断和监测肝硬化患者门脉高压的金标准13,14,15。
一些简单的实验室指标，例如血小板计数，可能有助于评估临床显著性门静脉高压（CSPH）的可能性。然而，血小板计数或包含血小板计数的无创评分对CSPH的预测价值有限16。影像学检查若显示肝硬化患者存在脾肿大17或门体侧支循环18，可提示CSPH的存在，但无法用于量化门静脉高压的实际程度。一些新型的无创影像学工具，例如肝脏弹性成像19和/或脾脏弹性成像20，可用于确认或排除CSPH的存在。然而，目前所有可用的方法均无法直接测量门静脉压力的动态变化21。
HVPG 的预后价值已由多项里程碑式研究加以阐明，表明 HVPG ≥10 mm Hg（即 CSPH）可预测静脉曲张的形成8，以及门静脉高压相关并发症的发生22；而通过药物诱导的 HVPG 下降则可调节静脉曲张进展23和失代偿7的相应风险。HVPG 应答是目前唯一公认的非选择性 β 受体阻滞剂（NSBBs）预防（复发性）静脉曲张出血疗效的替代指标。若在 NSBB 治疗期间 HVPG 降至 ≤12 mm Hg 或较基线下降 ≥10–20%，患者发生静脉曲张出血的风险显著降低，且生存率提高24,25。类似地，HVPG 应答还可降低代偿期肝硬化患者腹水及相关并发症的发生率5,26。多项研究已提供证据支持基于 HVPG 指导的治疗策略27,28,29,30,31,32。因此，在具备足够经验的医疗中心，HVPG 应答可用于&#160;指导治疗决策，推动门静脉高压患者的个体化治疗。
此外，HVPG 的测量可作为概念验证研究中的替代终点指标，用于评估从基础研究向临床应用转化的新型肝硬化和/或门静脉高压治疗手段的有效性，例如索拉非尼。33,34，辛伐他汀35,36, 牛磺酸37或艾米卡桑38最终，HVPG 的测量还可提供有关肝细胞癌（HCC）发生风险的重要预后信息39 以及肝切除术后肝功能衰竭40.
测量肝静脉压力梯度（HVPG）所需的基础设施应易于在二级和三级医疗中心获得。由于HVPG测量技术需要专门的培训和设备，因此由学术中心和移植中心建立肝脏血流动力学实验室是合理的，这有助于实现门静脉高压的先进诊断与管理。大型医疗中心每年可进行数百例HVPG测量。根据我们的经验，通常在完成50至100例在监督下进行的HVPG测量后，即可获得准确执行该操作所需的足够专业技能。

<table><tbody><tr><td>10 mL 鲁尔锁注射器</td><td>Braun</td><td>REF 4617100V, LOT 17G03C8</td><td>用于与抽吸活检套件连接的鲁尔锁注射器</td></tr><tr><td>10 mL 注射器 2个</td><td>Braun</td><td>REF 4606108V</td><td>无热原、无毒的 10 mL 注射器</td></tr><tr><td>10 F 肝脏活检&amp;nbsp;导入鞘套装</td><td>Cook Medical</td><td>REF RCFW-10.0-38, REF G07600</td><td>经皮导入鞘套装（TJBX），10F 接口，13 cm，Check-Flo Performer 导入鞘</td></tr><tr><td>用于活检导入鞘的 18 G 针头</td><td>Arrow International</td><td>REF AN-04318</td><td>TJBX 套件用导入针，18 G，6.35 cm</td></tr><tr><td>21 G 针头</td><td>Henke Sass Wolf</td><td>REF 0086, Fine-Ject 21Gx2&quot;</td><td>无菌注射针头，21 Gx2&quot;，0.8 x 50 mm，用于局部麻醉</td></tr><tr><td>三通通道</td><td>Becton Dickinson</td><td>BD Connecta Luer-Lok, REF 39402</td><td>带鲁尔锁连接系统的三通通道</td></tr><tr><td>7.5 F 导管导入鞘套装</td><td>Arrow International</td><td>REF SI_09875-E</td><td>经皮导入鞘套装，7.5 F 接口</td></tr><tr><td>抽吸式经颈静脉肝活检（TJLBX）套装</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521</td><td>经颈静脉肝脏通路与活检针套装（抽吸套装），9 F-45 cm，16 G-50.5 cm</td></tr><tr><td>球囊导管</td><td>Gerhard Pejcl Medizintechnik Austria</td><td>REF 500765B</td><td>Ferlitsch HVPG 导管，7F-65cm，球囊：2.5mL，压力 50-90 kPa，导丝直径：0.032&quot;</td></tr><tr><td>11 号刀片手术刀</td><td>Medi-Safe Surgicals</td><td>MS Safety Scalpel REF /Batch 18012424</td><td>11 号刀片安全手术刀，可回缩，一次性使用，每包 10 把</td></tr><tr><td>钝头填充针</td><td>Becton Dickinson</td><td>REF 303129</td><td>无菌钝头填充针，一次性使用</td></tr><tr><td>造影剂（染料）</td><td>Dr. Franz K&amp;ouml;hler Chemie GmbH, Bensheim, GER</td><td>ZNR 1-24112</td><td>Peritrast 300 mg 碘/mL，50 mL，造影剂</td></tr><tr><td>核心式经颈静脉肝活检（TJLBX）套装</td><td>Cook Medical</td><td>REF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285</td><td>经颈静脉针导入器与活检针，7 F-53.5 cm，14 G-53.5 cm/20 mm，18 G-60 cm</td></tr><tr><td>数字化 X 射线透视系统</td><td>Siemens</td><td>型号 07721710</td><td>ARCADIS Varic，移动式 X 射线透视系统</td></tr><tr><td>消毒液</td><td>Gebro Pharma</td><td>1-20413</td><td>Isozid-H</td></tr><tr><td>医用口罩</td><td>MSP Medizintechnik GmbH</td><td>REF HSO36984</td><td>双层无纺布外科口罩，带系带，每包 50 个</td></tr><tr><td>用于活检导入鞘的导丝</td><td>Arrow International</td><td>REF AW-14732</td><td>带标记弹簧导丝（TJBX 套件用），0.032&quot;，0.81 mm，68 cm</td></tr><tr><td>输液管路</td><td>Rosstec Medical Products b Cardea GmbH &amp; Co</td><td>REF 220010, 100m</td><td>输液管路，鲁尔锁接口，用于连接球囊导管与压力传感器</td></tr><tr><td>利多卡因 2%</td><td>Gebro Pharma</td><td>Xylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (2%)</td><td>无菌西兰内斯特小瓶，含 2% 盐酸利多卡因，用于局部麻醉</td></tr><tr><td>咪达唑仑</td><td>Roche</td><td>Dormicum, ZNr 1-18809, 咪达唑仑 5mg/5mL</td><td>无菌 Dormicum 小瓶，含咪达唑仑，用于镇静</td></tr><tr><td>监护系统</td><td>Datex-Ohmeda by GE</td><td>型号 F-CMREC1</td><td>患者监护系统</td></tr><tr><td>检查床</td><td>Silerlen-MAQET</td><td>型号 7474.00A</td><td>用于 X 射线透视的移动式患者检查床</td></tr><tr><td>加压袋</td><td>Ethox Corp</td><td>REF 4005</td><td>500 mL 压力输液袋</td></tr><tr><td>压力记录仪</td><td>Edwards Lifesciences</td><td>Ref T001631A, Lot 61202039</td><td>TruWave 3 cc/150 cm</td></tr><tr><td>压力传感器</td><td>Edwards Lifesciences TM</td><td>REF T001631A</td><td>压力监测套装（1套），3 cc/150 cm，TruWave TM</td></tr><tr><td>记录软件&amp;nbsp;</td><td>Datex Ohmeda by GE</td><td>Software S/5 is property of Instrumentarium Corp of Datex-Ohmeda TM</td><td>Datex-Ohmeda S/5TM Collect — 用于记录患者监护系统压力波形的软件</td></tr><tr><td>无菌手术衣</td><td>Lohmann &amp; Rauscher International GmbH &amp; Co</td><td>REF 19351</td><td>外科手术衣，不同尺寸，例如 L-130 cm</td></tr><tr><td>无菌纱布</td><td>Hartmann</td><td>REF 401798, 10x10cm 纱布</td><td>10 x 10 cm 无菌纱布，每包 10 片</td></tr><tr><td>无菌手套</td><td>Meditrade</td><td>REF 9021</td><td>温和皮肤型无菌手套，不同尺寸，例如 7.5</td></tr><tr><td>无菌生理盐水溶液</td><td>Fresenius Kabi</td><td>NaCl 0.9%，B009827 REV 03</td><td>生理盐水溶液 0.9% NaCl，309 mOsmol/L，pH 值：4.5-7.0</td></tr><tr><td>无菌生理盐水容器</td><td>KLS Martin</td><td>REF K8A,&amp;nbsp; 18/10 Jonas</td><td>可灭菌金属容器，用于盛放无菌生理盐水</td></tr><tr><td>无菌台布</td><td>Hartmann</td><td>REF 2502208</td><td>台布，Foliodrape 150 x 100 cm</td></tr><tr><td>无菌手术巾</td><td>BARRIER by M&amp;ouml;lnlycke Health Care</td><td>REF 706900</td><td>带粘性边的手术巾，100 x 100 cm</td></tr><tr><td>无菌超声探头套</td><td>Websinger</td><td>REF 07014</td><td>无菌超声探头保护套，20 x 60 cm，含两条无菌粘性胶带</td></tr><tr><td>硬质导丝</td><td>Cook Medical</td><td>REF TSMG-35-180-4-LES, G46729</td><td>Lunderquist 超硬导丝，0.035&quot;（0.89 mm），180 cm，4 cm 柔性头端</td></tr><tr><td>外科帽</td><td>BARRIER by M&amp;ouml;lnlycke Health Care</td><td>REF 620500, PCS 100, 绿色</td><td>外科手术帽</td></tr><tr><td>超声设备</td><td>FUJIFILM SonoSite</td><td>型号 M-Turbo, REF P17000-17</td><td>移动式超声系统</td></tr></tbody></table>

肝静脉压力梯度测量与经颈静脉肝活检

Measurement of the Hepatic Venous Pressure Gradient and Transjugular Liver Biopsy

本文提供了一项详细的操作方案，描述了在晚期慢性肝病患者中进行肝静脉压力梯度（HVPG）测量的临床操作步骤，随后介绍了经颈静脉肝活检的操作方法。在局部麻醉和超声引导下，将导管引入鞘管置入右侧颈内静脉。在&#160;X线透视引导下，将球囊导管送入下腔静脉（IVC），并进一步插入较大的肝静脉。通过注入造影剂以确认导管位置是否正确并充分楔入，同时球囊阻断被插管肝静脉的血流流出。在对外部压力换能器进行校准后，连续记录压力数据，分别重复三次测量楔入状肝静脉压（WHVP）和游离肝静脉压（FHVP）。FHVP与WHVP之间的差值即为HVPG，当HVPG值≥10 mm Hg时，提示存在临床显著性门静脉高压（CSPH）。在拔除导管前，还需记录与肝静脉同一水平的下腔静脉压力以及右心房压力。
最后，可通过相同的血管通路获取经颈静脉肝活检标本。目前有多种系统可供选择，但通常优先选用组织芯活检针而非抽吸针，尤其是针对肝硬化患者的肝脏活检。同样在透视引导下，将活检针导入鞘管送入肝静脉。随后，经颈静脉活检针经由导入鞘管轻柔推进：（i）若为抽吸取样，需在负压吸引下将针头插入肝实质，然后迅速拔出；或（ii）若为组织芯活检，则在实质内触发切割机制。经颈静脉肝活检可安全地进行多次独立穿刺，以获取足够的肝组织标本。由经验丰富的操作者完成这些操作的联合过程通常需要约30至45分钟。

对于肝功能代偿良好（即无任何肝失代偿病史，如腹水或食管胃底静脉曲张出血）的患者，测得的肝静脉压力梯度（HVPG）值可能正常，或处于隐匿性门静脉高压范围（HVPG 6–9 mm Hg）。然而，部分代偿期患者可能已发展为临床显著性门静脉高压（CSPH，HVPG ≥10 mm Hg），提示其发生静脉曲张或肝失代偿的风险增加。相反，对于存在食管或胃静脉曲张的患者，HVPG 通常处于 CSPH 范围；若未达到，应评估是否存在门静脉血栓形成或其他肝前性/窦前性门静脉高压的原因。在有食管静脉曲张出血史的患者中，HVPG 通常至少 ≥12 mm Hg。同样，对于因肝硬化导致腹水（即门静脉高压性腹水）的患者，HVPG 值通常预期至少 ≥10 mm Hg（图 3E）。HVPG ≥20 mm Hg 提示控制出血困难和/或静脉曲张再出血的风险极高，若此类患者发生静脉曲张出血，应考虑作为早期经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）置入的候选者。尽管在晚期肝硬化和严重门静脉高压患者中，HVPG 可能升高至 >30 mm Hg，但 HVPG >40 mm Hg 极为罕见，此时应对...

本文介绍了一种肝静脉压力梯度（HVPG）的测量方案，该方法是诊断临床显著性门静脉高压的金标准。此外，我们还描述了如何在同一操作过程中进行经颈静脉肝活检。

本文提供了一项详细方案，描述了在晚期肝病患者中进行肝静脉压力梯度（HVPG）测量的临床操作步骤。

对晚期慢性肝病患者诊断门静脉高压具有重要的预后意义。评估病情严重程度及治疗反应有助于为这些患者制定个体化的治疗方案。肝静脉压力梯度（HVPG）的测量是诊断晚期慢性肝病患者门静脉高压的金标准。肝静脉压力梯度（HVPG）的预后价值以及HVPG降低所带来的临床获益，已在多种病因所致的进展期慢性肝病及其不同疾病严重程度中得到证实。HVPG测量可为门静脉高压及其驱动肝硬化临床事件发生的相关病理生理机制之间的复杂相互作用提供重要信息。在置入前，应用造影剂冲洗球囊导管，并将导管尖端浸入生理盐水中，反复充盈和排空球囊数次，以检查器械的完整性。不应出现气泡。在将球囊导管插入血管通路鞘之前，用额外的无菌生理盐水溶液润湿球囊导管的外表面。在X线透视引导下，将导管推进至下腔静脉（IVC），并轻微旋转导管以使其顶端朝向患者背部，从而从右心房进入下腔静脉。为了将导管从下腔静脉（IVC）推进至肝静脉，需反复将球囊导管的顶端向右移动至疑似肝静脉与下腔静脉汇合处的区域，以进入肝静脉。将导管推进至一个稳定的位置，使其能够在距离汇入口进入下腔静脉处2至4厘米的位置重复测量游离肝静脉压，并确保球囊充气后有足够的空间。确认球囊导管在肝静脉内达到有效的楔入位置，对于获得可靠的测压读数至关重要。通过染料注射和荧光透视可确认这一点。为检查静脉闭塞是否充分，向球囊内注入约2毫升空气和约5毫升造影剂，直至能够观察到球囊远端的肝静脉。观察造影剂是否停滞，并排除因球囊对静脉管腔闭塞不全或存在分流而导致的造影剂冲洗现象。然后使球囊 deflation，并用生理盐水冲洗导管的管腔。为评估肝静脉压力梯度，使用输液管将球囊导管的血管腔连接至压力传感器，并开始记录游离肝静脉压，此时球囊尖端应位于肝静脉开口至下腔静脉（IVC）2至4厘米处。游离肝静脉压梯度曲线的波形可能显示与心跳相关的轻微波动。充盈球囊，并持续记录楔入状肝静脉压，直至测量值变为一条稳定且不随时间变化的水平线。重复测量自由及楔入状肝静脉压至少三次后，记录下腔静脉在肝静脉开口水平处的压力以及右心房压力。在开始活检操作前，用无菌生理盐水冲洗活检针导入鞘。检查系统是否通畅，将活检针导入鞘管如球囊导管操作所示送入肝静脉。轻柔地将16号针通过活检针导入鞘管送入肝静脉。装载经颈静脉肝穿刺活检针时，向后拉动握柄直至发射装置完成装填。将穿刺活检针组经由活检针向前推进，直至穿刺活检针组的尖端接近位于肝静脉内的活检针末端。指导患者屏住呼吸，并将穿刺活检针组推进至肝实质内。扣动射击装置的触发器以完成穿刺活检，随后告知患者恢复正常呼吸。取出穿刺针，但保留穿刺针导入鞘，以获取肝组织样本。当所有活检样本采集完毕后，经导管导入鞘注入5至10毫升造影剂，以排除肝包膜穿孔的可能，随后移除活检穿刺针导入鞘。在伴有静脉曲张或门静脉高压性腹水的肝硬化患者中，肝静脉压力梯度（HPVG）值预计至少大于或等于10毫米汞柱。在此示例中，连续的绿色线条表示记录的游离肝静脉压为5毫米汞柱，断续的红色线条表示记录的楔入肝静脉压为26毫米汞柱。因此，该患者计算得到的肝静脉压力梯度为21毫米汞柱，提示存在临床意义的门静脉高压。HVPG测量和经颈静脉肝活检的主要并发症较为罕见，主要与中心静脉通路相关。此处，采用超声引导下中心静脉通路可显著降低这些并发症的风险。充分培训中心静脉通路建立技术对于降低门静脉高压（HPVG）测量过程中发生严重并发症的风险至关重要。对于临床显著性门静脉高压（CSPH）患者，无创检查在评估门静脉高压严重程度方面准确性不足，且在病因学治疗和药物治疗后监测门静脉高压演变过程中的准确性也有限。

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一种通过同时采集淋巴管和血管血液评估肝脏转运通路的综合性大鼠模型

学习使用球囊导管测量肝静脉压梯度（HVPG）以诊断门静脉高压，并结合经颈静脉肝活检进行综合评估。该方法为慢性肝病患者提供准确的疾病严重程度判断和治疗指导。

肝静脉压力梯度测量与经颈静脉肝活检

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