使用可吸收生物合成补片进行食管旁疝腹腔镜修复术

本视频展示了使用戈尔生物可吸收补片（Gore Bio-A Mesh）对滑动型食管裂孔疝进行腹腔镜补片修复的手术过程，该疝尺寸较大，长度超过七厘米。该患者为68岁，表现为胃食管反流症状，对药物治疗无反应，并伴有缺铁性贫血。随后的胃镜检查发现存在坎莫尔病变（Cameron lesions）、胃体部较大的线性糜烂，以及一个10厘米的滚动型食管裂孔疝，而一年前的胃镜检查显示裂孔疝仅为4厘米。

手术前，患者服用Optifast一周，以缩小肝脏体积，便于术中肝脏回缩。在左侧锁骨中线肋缘下3厘米处的Palmer点，使用Veress针建立12毫米汞柱的气腹。

使用直接无刀片光学入路系统，将镜头端口插入脐上位置，位于肋缘下一掌宽处，并偏左于中线。通过左侧剑突旁小切口插入 Nathanson 肝牵开器，抬起肝脏左叶。在直视下，于镜头端口旁再放置两个5毫米的穿刺套管。

一个位于右侧锁骨中线水平。第二个穿刺孔位于左侧腹直肌外侧线。在左侧锁骨中线稍偏头侧处插入一个10毫米穿刺套管，以形成理想的操作三角。

此时，大部分胃已疝入纵隔。因此，助手持续牵拉，将嵌顿的胃复位至腹腔，以显露食管胃结合部。在胃肝韧带的松弛部平面切开胃小弯，逐步分离、还纳并使用电灼切除疝囊。

这将逐步暴露两侧膈肌脚。注意下腔静脉和肝尾状叶与右膈肌脚的解剖关系。通过切开食管裂孔内所有先天性食管旁粘连组织，对食管进行环周游离。

继续将食管裂孔疝从双侧膈脚上分离，以协助将疝囊还纳至腹腔。辨认并保护迷走神经及两侧胸膜。在食管与胸主动脉之间后方建立一操作窗口，并在远端食管周围放置胶带，以便轻柔牵拉。

将远端食管向近端游离约10厘米，直至获得足够的腹内食管长度（约3至4厘米），使食管处于无张力状态。使用3至4针间断的1-0不可吸收编织缝线缝合膈肌脚，并采用预成型的生物合成补片以补片加固方式加强修补，将补片置于食管后方。补片的右缘应滑入肝脏尾状叶下方。

必要时，可切开左侧三角韧带以容纳补片。如果膈脚组织质量良好且张力适当，则无需使用垫片。膈脚缝合的范围不应导致食管下段狭窄或受压。

判断充分闭合的一个粗略标准是能够通过剩余的间隙插入抓钳。使用四毫升纤维蛋白胶将生物合成补片固定。采用2-0不可吸收编织缝线，将胃底与左膈脚缝合，然后依次将胃大弯折叠后的前壁固定至膈肌，并一直缝合至右侧膈脚近端，完成改良的180度前侧Dor胃底折叠术。

通常需要四针缝合。将补片纳入第一针缝合中。在进行胃底折叠时，注意避免损伤心包。

不使用探条。放置闭合式吸出引流管。使用3-0合成可吸收单丝缝线皮下缝合皮肤。

术后，患者应保持头部抬高30度体位，以避免发生误吸。患者需常规使用止吐药物。若可耐受，术后当晚可允许少量饮水，随后逐步过渡至摄入清亮液体。

引流管通常在两天后移除。建议患者在术后4至6周内进食流质饮食。结果：已有32例患者接受该术式。

其中，26 例为女性，6 例为男性。中位随访时间为 19 个月。该组患者的中位年龄为 72 岁。

这32例患者中，4例为I型，均大于7厘米；23例为III型，其中3例为复发病例；最后，4例为IV型。这些患者中出现1例复发和1例死亡。该死亡患者为复发性III型食管裂孔疝，术中分离困难。

术后，该患者情况良好，在最初48小时内对液体耐受良好。随后，由于未被识别的心包填塞，患者出乎意料地迅速出现失代偿。结论：该手术的关键要点包括：第一，彻底且环周游离食管裂孔疝，并切除疝囊。

第一步，充分暴露并修复裂孔；第二步，使用生物合成网片加强裂孔修补；第三步，采用改良的180度前侧Dor胃底折叠术对修补部位进行进一步加固。

采用该技术可实现较低的复发率。然而，患者应持续接受定期内镜随访。同时鼓励采取更健康的生活方式。