Name: 机器人辅助基质前体模块化胰腺切除术，包括切除和重建的斯普尔诺-梅森特克结 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-01-03T14:00:00.000+00:00
Duration: 12 min 34 s
Description: 学习机器人辅助根治性顺行模块化胰脾切除术，包括脾肠系膜交界处的切除与重建。该技术用于精准治疗胰腺体部肿瘤，同时保留重要血管结构，提高手术安全性并减少并发症风险。

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作者无致谢。

本文所述操作程序严格遵守比萨大学医院伦理委员会关于机器人手术及科研活动的相关规定。
注：该患者为一名70岁女性，胰腺体部靠近腺体颈部处发现一个3 cm的胰管腺癌。患者以腹痛为主要表现。既往病史显示患有动脉性高血压并曾行阑尾切除术。全身增强计算机断层扫描（CT）显示胰腺肿瘤呈低强化，紧贴脾-肠系膜交界处，且伴有主胰管的上游扩张（图1）。未发现远处转移，提示该肿瘤可能通过根治性切除手术进行治疗。
1. 实验前准备
<ol>
	<li>患者选择
	<ol>
		<li>通过活检或明确的影像学发现确立胰腺癌诊断。</li>
		<li>通过全身增强CT扫描排除远处转移。扫描应在手术前4周内完成14。</li>
		<li>检测肿瘤标志物（CEA和Ca 19.9）。 
		注意：术前Ca 19.9水平升高具有预后意义15，但低水平并不影响手术指征16。</li>
		<li>确保患者适合手术，并符合微创手术的适应条件17,18。</li>
		<li>在学习曲线期间不应开展RAMPS手术19。</li>
		<li>在尚未熟练掌握标准RAMPS技术之前，不应接受肿瘤明显累及主要胰周血管的患者。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>患者准备
	<ol>
		<li>进行标准的术前准备。</li>
		<li>接种针对有荚膜细菌（Streptococcus pneumoniae、Neisseria meningitidis、Haemophilus influenza B型）的疫苗，以预防脾切除术后爆发性败血症20。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>设备
	<ol>
		<li>确保具备机器人手术系统。 
		注意：迄今为止，仅有一种机器人系统（材料表）被用于胰腺切除术18。本文使用的是最新一代机器人系统，其对接技术和定位操作均针对该系统而设计。</li>
		<li>确保标准腹腔镜设备及以下机器人器械齐备：小型和中型Hem-o-lok夹施放器、马里兰双极电凝钳、单极弯剪、超声刀以及大型持针器。</li>
		<li>如需进行静脉切除，应确保备有以下器械：机器人黑钻显微钳和腹腔镜血管阻断钳（bulldog钳）。</li>
		<li>确保所有必要的缝线和耗材（材料表）均已备齐。</li>
		<li>确保备有腹腔镜吻合器。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. 手术准备
<ol>
	<li>麻醉17
	<ol>
		<li>根据美国麻醉医师协会（ASA）身体状况分类标准，评估手术风险并确定相应等级。</li>
		<li>在周围静脉中至少建立一条大口径（14 G 或 16 G）静脉通路。对于外周静脉穿刺困难的患者，应放置中心静脉导管。</li>
		<li>监测心电图、动脉压（桡动脉穿刺）、二氧化碳波形图、脉搏血氧饱和度、尿量及体温。</li>
		<li>实施全身麻醉。 
		注：可采用吸入麻醉或静脉麻醉。</li>
		<li>实施深度神经肌肉阻滞（罗库溴铵：0.075–0.1 mg/kg）。</li>
		<li>插入鼻胃管。</li>
		<li>术中进行血气分析，以监测血液气体及 pH 值。</li>
		<li>手术结束时，逆转麻醉作用并拔除鼻胃管。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>手术设置 
	注：手术室布局的示意图见图2。
	<ol>
		<li>主刀医生在机器人操作台进行手术操作。</li>
		<li>腹腔镜医生（第一助手）站于患者两腿之间，负责吸引、引入和撤出缝线、协助牵拉以及操作吻合器。</li>
		<li>另一名助手医生站于患者左侧，负责更换机器人器械并协助腹腔镜医生。</li>
		<li>器械护士站于患者右侧。</li>
		<li>将患者仰卧于配备加热毯的手术台上，双腿分开（法国式体位）（图3A）。</li>
		<li>在患者双腿上安装间歇性充气加压护套（图3B），以预防深静脉血栓形成。</li>
		<li>使用宽绑带将患者固定于手术台上（图3C）。</li>
		<li>对患者进行消毒准备，充分暴露腹部区域（图3D），包括耻骨上区域，以便采用 Pfannenstiel 切口取出标本。 
		注：其余所有准备事项应与麻醉团队协作，按照大型腹腔镜手术的标准进行17。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. 机器人系统的准备性外科操作及对接
<ol>
	<li>采用气腹针或开放式技术建立气腹。维持气腹压力约为 10 mmHg。</li>
	<li>根据患者腹部具体解剖结构，将 8 mm 的机器人镜头穿刺套管置于脐下方或上方。 
	注意：镜头穿刺套管应距离目标解剖结构最近边界约 10−15 cm。</li>
	<li>插入机器人腹腔镜，探查腹腔以寻找隐匿性转移灶。对发现的任何结节进行活检，并送冰冻切片组织学检查。若未发现转移灶，则放置其余穿刺套管。</li>
	<li>所有穿刺套管均沿脐水平线布置。将 12 mm 的助手穿刺套管置于右侧旁正中线。其余机器人穿刺套管分别置于两侧的前腋线以及左侧旁正中线（图 4）。 
	注意：理想的套管间距为 6−8 cm，最小可接受间距为 4 cm。确保套管与骨性突起之间至少保留 2 cm 的距离。</li>
	<li>将手术床调整为反向特伦德伦堡位（15−20°），并向患者右侧倾斜（5−8°）（图 5）。将机器人塔置于医护人员不会经过或站立的位置，以最大限度地保障术者在床旁的操作空间。</li>
	<li>开始对接时，将机械臂吊杆上的激光十字准线对准镜头穿刺套管（图 6A）。使用机器人第 2 号机械臂连接镜头。</li>
	<li>将镜头臂引导至机器人臂基部 FLEX 图标上的 L 和 E 之间（图 6B）。</li>
	<li>踩下离合器并将镜头对准目标手术区域（图 6C）。通过按压镜头头部的专用按钮执行定位操作。 
	注意：定位操作将自动调节上方吊杆的高度、平移和旋转，以最大化机器人机械臂的活动范围。随后完成其余机械臂的对接（图 6D），并在直视下插入机器人手术器械。</li>
</ol>
4. 胰腺切除术
<ol>
	<li>通过切开结肠与大网膜的反折处打开小网膜囊。不要切开胃结肠韧带，以免导致大网膜梗死21。</li>
	<li>从横结肠系膜中段开始游离，并向右延伸至结肠肝曲，向左至结肠脾曲完全松解。当小网膜囊完全打开后，胰腺体部和尾部将清晰可见。</li>
	<li>沿胰腺下缘开始剥离腹膜，以便松解胰腺体尾部。</li>
	<li>辨认肠系膜上静脉。 
	注意：肠系膜上静脉是继续安全进行后续解剖的关键解剖标志。</li>
	<li>为建立胰腺颈部后方的隧道做准备，需辨认胰腺颈部上方的肝总动脉和门静脉。切除第8A组淋巴结，以充分暴露肝总动脉。</li>
	<li>尽可能使用Hem-o-lok夹或结扎线封闭淋巴管。当肝总动脉走行清晰后，游离动脉与胰腺颈上缘之间的淋巴组织，以充分暴露门静脉。</li>
	<li>用血管吊带标记肝总动脉，以增强其可见性，并在手术过程中便于操作该血管。</li>
	<li>使用冷剪刀进行主要动脉周围的游离，避免使用能量器械，因其可能导致血管壁热损伤，从而增加迟发性出血的风险22。将肝总动脉、腹腔干及脾动脉起始段从周围淋巴神经组织中完整剥离，以清晰显示血管解剖结构。 
	注意：在配套视频中，背侧胰动脉发生损伤，出血通过5/0聚丙烯缝线予以止血。无论如何，结扎并切断背侧胰动脉是必要的操作，因为该步骤有助于更好地暴露脾动脉起始部，并为安全结扎这条较粗大的动脉提供更充分的操作空间。</li>
	<li>在结扎线或夹子之间切断脾动脉。在近端使用两道结扎线，并在两个Hem-o-lok夹之间切断血管。在可能的情况下，应先于脾静脉切断之前处理脾动脉，以防止发生左侧门静脉高压，减少脾脏内血液淤积及反流性出血。
	<ol>
		<li>也可使用装载血管钉仓的吻合器进行切割。 
		注意：此时已在胰腺颈部后方建立隧道。然而，根据术前影像学检查提示，肿瘤与脾肠系膜 junction 紧密粘连，因此更宜进一步松解标本，以更充分地控制所有血管蒂，之后再进行静脉切除与重建。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>在肠系膜上静脉左侧辨认肠系膜上动脉，并在其左侧进行180°游离。</li>
	<li>辨认肠系膜下动脉并予以保留，以备静脉重建时作为血管补片使用。在血管周围游离过程中，应夹闭较大的淋巴管，以减少淋巴液渗漏。</li>
	<li>从内侧向侧方在后方平面进行解剖，将大量后腹膜软组织与标本整块切除。在此阶段辨认左侧肾上腺。进一步向左侧，将覆盖左肾上极的Gerota筋膜与标本整块切除，从而暴露肾上极的前表面。左侧肾静脉和左侧肾上腺静脉可被清晰辨认。</li>
	<li>在夹子之间切断肠系膜下静脉。保留一段静脉用于血管重建。在肿瘤粘连部位近端游离脾静脉，以实现近端血管控制。</li>
	<li>在腺体下缘放置贯穿缝线，以阻断横行胰动脉。切断胰腺颈部。当操作空间足够时，可使用腹腔镜或机器人吻合器。若条件受限，可使用超声刀切断胰腺颈部。 
	注意：视频中该患者因操作空间有限，故使用超声刀切断胰腺。</li>
	<li>辨认、游离并结扎主胰管。使用4/0加粗聚四氟乙烯（e-PTFE）缝线间断缝合，将断端关闭成鱼口状。</li>
	<li>如条件允许，将胰腺切缘送冰冻切片病理检查。若切缘与肿瘤距离极近，体内取样可能存在困难，则可在标本取出后再行冰冻切片检查。 
	注意：本例患者因肿瘤紧邻胰腺颈部，故在标本切除后进行切缘评估。</li>
	<li>切断脾静脉。 
	注意：若肿瘤紧邻脾肠系膜 junction，可能影响手术根治性，则此时不应切断静脉。在此类情况下，需行静脉切除与重建，以实现R0切除。</li>
</ol>
5. 静脉切除与重建
<ol>
	<li>规划最合适的静脉切除方式，并相应做好重建准备。如有需要，识别一段适合用于重建的血管。</li>
	<li>控制所有血管蒂。</li>
	<li>在肿瘤累及部位的近端横行夹闭脾静脉。</li>
	<li>夹闭肠系膜上动脉，以减少静脉阻断期间肠道内的血液淤积。</li>
	<li>横行夹闭肠系膜上静脉和门静脉。</li>
	<li>将受累静脉节段与标本整块切除。对门静脉-肠系膜静脉汇合处进行侧壁切除。游离肠系膜下静脉。在肠系膜下静脉移植物与静脉缺损的上角之间放置一条e-PTFE缝线。</li>
	<li>若需使用血管补片关闭血管缺损，应用两条6/0 e-PTFE半连续缝合线缝合血管补片。</li>
	<li>在松开血管夹之前，使用连接注射器的输尿管导管，以含肝素钠的生理盐水冲洗静脉。 
	注意：腹腔镜外科医生执行血管冲洗。</li>
	<li>移除血管夹。首先移除门静脉上的血管夹，以便在较低压力下检查出血部位。</li>
</ol>
6. 完成解剖
<ol>
	<li>彻底清除腹膜后血管。沿肠系膜上动脉的外膜平面头侧方向进行解剖。</li>
	<li>游离肠系膜上动脉右侧，并整块切除腹腔神经节右侧部分，若肿瘤位于胰腺颈部附近，因其存在淋巴引流23及神经侵犯路径24。</li>
	<li>当右侧达到主动脉平面后，在左侧进行相同的解剖操作。</li>
	<li>完成后方解剖。将腹腔神经节左侧部分随标本整块切除。使用超声刀时，注意其活动刀片位于动脉对侧。当需要更精细的解剖时，使用冷剪刀。</li>
	<li>沿胰腺后表面及上缘切断胃短血管。</li>
	<li>游离脾脏。</li>
</ol>
7. 腹膜后血管的保护
<ol>
	<li>游离圆韧带和镰状韧带。</li>
	<li>用圆韧带和镰状韧带覆盖裸露的腹膜后血管。</li>
</ol>
8. 标本提取与伤口闭合
<ol>
	<li>做一 Pfannenstiel 切口（约 5 cm）。</li>
	<li>取出标本并装入内镜取物袋中。</li>
	<li>逐层关闭切口，并向腹腔充气以进行最终探查。</li>
	<li>关闭 12 mm 辅助操作孔的筋膜。</li>
	<li>在胰腺残端附近放置一根 14 Fr 猪尾导管。</li>
	<li>排出气腹气体。</li>
	<li>关闭所有切口。</li>
</ol>

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</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

前哨式顺行模块化胰脾切除术旨在提高位于胰腺体部和尾部肿瘤的根治性切除率，同时实现彻底的淋巴神经组织清扫。根据肿瘤在腹膜后间隙的浸润程度，可选择保留左侧肾上腺（前路根治性顺行模块化胰脾切除术）或将其与标本整块切除（后路根治性顺行模块化胰脾切除术）。所有术式均需切除覆盖左肾上极的格罗塔筋膜，以及围绕肝总动脉、腹腔干和肠系膜上动脉左侧的全部淋巴神经组织11,27。
总体而言，即使采用开放手术方式，根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplectomy）也是一项复杂的手术。尽管已有研究报道采用纯腹腔镜技术完成该手术12,28，但由于机器人辅助系统能够提供更高的操作灵活性，被认为更有利于手术的实施29。事实上，Duouadi 等人发现，机器人辅助可降低中转开腹手术的发生率，同时增加切除淋巴结的数量以及切缘阴性切除的比例13。
当肿瘤位于胰腺颈部附近时，可能累及肠系膜上静脉-门静脉和/或腹腔干，从而进一步增加手术复杂性。在机器人辅助下进行根治性顺行模块化胰脾切除术时，已开展动脉和静脉切除30，但这些手术的安全性和肿瘤学疗效仍有待证实。
在本病例中，我们对门腔静脉轴进行了侧壁切除。缺损处使用静脉补片进行闭合。我们仍然认为明显的血管侵犯是机器人手术的禁忌证18,31。然而，当血管受累范围有限且手术条件允许在机器人辅助下安全完成手术时，我们已开展过数例联合血管操作的机器人胰腺切除术32。我们此前已开展过500余例开放手术，且在机器人辅助胰腺33和肾34移植方面均具有丰富经验。
并非所有位于胰腺体尾部的胰腺肿瘤均可采用包括机器人辅助在内的微创技术进行切除。尽管机器人切除术的禁忌证可能因医疗中心和外科医生的经验而异，但可以合理认为，对于真正属于局部晚期癌症、继发于肠系膜上静脉/门静脉狭窄或阻塞所致门静脉高压、严重中心性肥胖，以及需要进行多脏器联合切除的患者，采用机器人手术切除的安全性可能低于开放手术。
尽管目前的指南建议对不符合“临界可切除”或“局部进展期”分类标准的胰腺癌患者优先进行根治性切除术35，但新辅助治疗也可能使可立即切除肿瘤的患者获益36,37。目前尚无证据表明新型新辅助治疗对微创胰腺切除术的可行性和安全性有何影响。这一问题可能值得进一步探讨。

胰腺癌的发病率和死亡率正在上升，该疾病即将成为西方国家癌症相关死亡的第二大原因1。胰腺癌的高致死率主要与其肿瘤类型的生物学侵袭性有关，表现为早期且快速的转移扩散2。因此，仅有约20%的患者在确诊时表现为看似局限性的疾病。对于这些患者，根治性肿瘤切除联合新辅助3,4或辅助化疗5是唯一可能治愈的希望。
位于胰腺体尾部的胰腺癌通常在肿瘤已广泛生长或出现转移时才得以诊断6,7。少数表现为局部病灶的患者可能从手术中获益，尤其是当实现阴性切缘8并获取足够数量的淋巴结9时。符合这些标准的患者实际上可能获得长期生存，因为与胰头癌相比，左侧胰腺癌的恶性表型侵袭性较低10。
根治性顺行模块化胰脾切除术（radical antegrade modular pancreatosplenectomy, RAMPS）由 Strasberg 等人首次提出11，该手术专门设计用于对位于胰体尾部的胰腺癌实施根治性切除。尽管在经过严格筛选的患者中已证明腹腔镜 RAMPS 具有可行性12，但鉴于该手术操作复杂，且机器人手术后报道的切缘阴性切除率较高13，提示机器人辅助在此类手术中可能具有优势。本文介绍了一种机器人辅助 RAMPS 的技术，该技术是在一个已完成数千例机器人手术、并积累了超过 350 例机器人胰腺切除术经验的医疗中心发展而成的。

<table><tbody><tr><td>0号聚对苯二甲酸乙二醇酯缝线，直针</td><td>Ethicon</td><td>PE6624</td><td>聚对苯二甲酸乙二醇酯是一种编织型不可吸收缝线。0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>0号亚麻结扎线</td><td>LORCA MARIN</td><td>63055</td><td>亚麻是一种无菌、不可吸收的捻制外科缝合材料，由亚麻的亚麻纤维制成。亚麻具有优异的结扎牢固性。0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>0号Polysorb缝线</td><td>Ethicon</td><td>CL-5-M</td><td>Polysorb是一种带单针的编织可吸收缝线。0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>12 mm穿刺套管</td><td>Kii</td><td>CTB73</td><td>常规腹腔镜穿刺套管，供腹腔镜外科医生使用。12 mm的尺寸可容纳腹腔镜吻合器，如有需要。</td></tr><tr><td>2/0号亚麻结扎线</td><td>LORCA MARIN</td><td>63254</td><td>亚麻是一种无菌、不可吸收的捻制外科缝合材料，由亚麻的亚麻纤维制成。亚麻具有优异的结扎牢固性。2/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>2/0号Polysorb缝线</td><td>Ethicon</td><td>GL-323</td><td>Polysorb是一种带单针的编织可吸收缝线。2/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>3/0号亚麻结扎线</td><td>LORCA MARIN</td><td>63515</td><td>亚麻是一种无菌、不可吸收的捻制外科缝合材料，由亚麻的亚麻纤维制成。亚麻具有优异的结扎牢固性。3/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>3/0号亚麻缝线</td><td>LORCA MARIN</td><td>63146</td><td>亚麻是一种无菌、不可吸收的捻制外科缝合材料，由亚麻的亚麻纤维制成。亚麻具有优异的结扎牢固性。亚麻缝线配备单针。3/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>3/0号Polysorb缝线</td><td>Ethicon</td><td>GL-322</td><td>Polysorb是一种带单针的编织可吸收缝线。3/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>4个机器人用8 mm穿刺套管</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470359</td><td>机器人穿刺套管是专用于与机器人系统对接的套管，用于将机器人器械引入人体。</td></tr><tr><td>4/0号e-PTFE缝线</td><td>GORE</td><td>4N04</td><td>膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）是一种不可吸收、多孔、单丝材料，通常用于血管缝合。e-PTFE的其他特性包括低摩擦性和可压缩性。4/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>4/0号SH型聚丙烯缝线</td><td>Ethicon</td><td>8521</td><td>不可吸收、单丝（聚丙烯）缝线，通常用于血管缝合和/或止血。4/0表示缝线规格。SH表示针的弯曲弧度范围（26 mm）。</td></tr><tr><td>4/0号SH1型聚丙烯缝线</td><td>Ethicon</td><td>EH7585</td><td>不可吸收、单丝（聚丙烯）缝线，通常用于血管缝合和/或止血。4/0表示缝线规格。SH1表示针的弯曲弧度范围（22 mm）。</td></tr><tr><td>5/0号C1型聚丙烯缝线</td><td>Ethicon</td><td>8720</td><td>不可吸收、单丝（聚丙烯）缝线，通常用于血管缝合和/或止血。5/0表示缝线规格。C1表示针的弯曲弧度范围（12 mm）。</td></tr><tr><td>5/0号e-PTFE缝线</td><td>GORE</td><td>5N04</td><td>膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）是一种不可吸收、多孔、单丝材料，通常用于血管缝合。e-PTFE的其他特性包括低摩擦性和可压缩性。5/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>5/0号SH1型聚丙烯缝线</td><td>Ethicon</td><td>PEE5692</td><td>不可吸收、单丝（聚丙烯）缝线，通常用于血管缝合和/或止血。5/0表示缝线规格。SH1表示针的弯曲弧度范围（22 mm）。</td></tr><tr><td>6/0号e-PTFE缝线</td><td>GORE</td><td>6M12</td><td>膨体聚四氟乙烯（e-PTFE）是一种不可吸收、多孔、单丝材料，通常用于血管缝合。e-PTFE的其他特性包括低摩擦性和可压缩性。6/0表示缝线规格。</td></tr><tr><td>6/0号聚丙烯缝线</td><td>Ethicon</td><td>8706</td><td>不可吸收、单丝（聚丙烯）缝线，通常用于血管缝合和/或止血。6/0表示缝线规格。6/0聚丙烯缝线仅配备一种针尺寸。</td></tr><tr><td>腿部固定带</td><td>Eswell</td><td>249100</td><td>该装置用于预防手术过程中发生压力性损伤。</td></tr><tr><td>生物可吸收吻合钉线加强材料</td><td>GORE SEAMGUARD</td><td>12BSGTRI45P</td><td>该加强材料由合成支撑材料构成，旨在将钳口闭合压力分散到更大的表面区域。</td></tr><tr><td>黑色钻石微型镊</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470033</td><td>小型持针器，适用于精细缝合。</td></tr><tr><td>Bracci输尿管导管 8Fr</td><td>Coloplast</td><td>AC4108</td><td>Bracci导管是一种直型橡胶管，靠近开放的远端尖端处有6个侧孔，并带有不透射线标记线。Bracci导管设计用于泌尿外科，但也可在腹腔镜手术中用于冲洗血管。8 Fr表示导管的French尺寸。</td></tr><tr><td>Cadiere镊</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470049</td><td></td></tr><tr><td>da Vinci Xi外科手术系统</td><td>Intuitive Surgical</td><td></td><td>da Vinci外科手术系统是一种远程操作装置，可在微创手术中提高手术灵活性。该系统由三部分组成：患者侧推车、控制台和影像推车。</td></tr><tr><td>Endo GIA可调节装弹器，三排钉技术，60 mm</td><td>Covidien</td><td>EGIA60AMT</td><td>吻合器装弹 cartridge。</td></tr><tr><td>Endocatch II 15 mm</td><td>Covidien</td><td>173049</td><td>标本取出袋。</td></tr><tr><td>带8 mm镜头的内窥镜，30&amp;deg;</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470027</td><td>机器人内窥镜是一种视觉系统，可为在控制台操作的外科医生提供高清和立体视觉。</td></tr><tr><td>超声刀剪</td><td>Intuitive Surgical</td><td>480275</td><td></td></tr><tr><td>Hug-u-vac固定装置</td><td>Allen Medical</td><td>A-60001</td><td>该装置用于将患者安全固定在手术床上。</td></tr><tr><td>Ioban手术切口膜</td><td>3M</td><td>6650EZ</td><td>3M是一种切口铺巾，能牢固粘附于皮肤，从而降低铺巾翘起的风险。当覆盖整个手术切口长度时，还可提供伤口保护。</td></tr><tr><td>Kendall SCD顺序加压舒适袖套</td><td>Cardinal Health</td><td>74012</td><td>该装置提供顺序性、梯度性、环周性加压（对腿部、足部或两者同时加压），以帮助预防深静脉血栓和肺栓塞。</td></tr><tr><td>腹腔镜吻合器（Signia动力手柄）</td><td>Covidien</td><td>SIGSBCHGR</td><td>Signia是一种腹腔镜用、机器人化吻合器，可在组织两侧各施加三排钛钉，实现缝合与组织离断。</td></tr><tr><td>大型持针器（n=2）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470006</td><td></td></tr><tr><td>Maryland双极镊</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470172</td><td></td></tr><tr><td>中型Hem-o-lok夹施放器</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470327</td><td></td></tr><tr><td>单极弯剪</td><td>Intuitive Surgical</td><td>400180</td><td></td></tr><tr><td>猪尾引流管 14Fr</td><td>Cook</td><td>ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH</td><td>猪尾引流管是一种用于从人体深部腔隙引流液体的橡胶管。与其他导管相比，猪尾导管末端呈卷曲状，类似于猪尾巴，有助于导管固定。14 Fr表示导管的French尺寸。</td></tr><tr><td>Potts剪刀</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470001</td><td>非电外科剪刀，主要用于切开或剥离血管。</td></tr><tr><td>腹腔镜 bulldog 钳套装</td><td>Aesculap</td><td></td><td>该套装包含多个不同形状和尺寸的bulldog钳，以及专用的腹腔镜器械，用于安装和移除这些钳子。</td></tr><tr><td>Signia动力手柄用Signia动力外壳</td><td>Covidien</td><td>SIGPSSHELL</td><td>Signia动力手柄的无菌保护套。</td></tr><tr><td>小型Hem-o-lok夹施放器</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470401</td><td></td></tr><tr><td>Veress针</td><td>Aesculap</td><td>EJ995</td><td>Veress针是一种特殊类型的针，用于穿刺腹壁以建立气腹。它由一个带锐利尖端的外鞘和一个带钝头的内芯组成。内芯采用弹簧加载设计，可在盲穿插入时保护内脏器官。</td></tr><tr><td>血管环</td><td>Omnia Drains</td><td>NVMR61</td><td>一次性硅橡胶条带，通常用于标记重要的解剖结构。</td></tr></tbody></table>

机器人辅助顺行性模块化胰脾切除术及脾-肠系膜交界切除与重建

Robot-Assisted Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy Including Resection and Reconstruction of the Spleno-Mesenteric Junction

本文介绍了机器人辅助下的根治性顺行模块化胰体尾脾切除术技术，包括脾-肠系膜交界区的切除与重建，用于治疗胰腺体尾部癌。患者取仰卧位，双腿分开，建立并维持10 mmHg的气腹。使用手术系统需放置四个8 mm穿刺套管和一个12 mm套管。光学套管置于脐部，其余套管分别沿两侧的旁正中线和腋前线，在脐平面水平放置。助手套管（12 mm）置于右侧旁正中线上。分离操作始于切断胃结肠韧带以打开小网膜囊，并广泛游离结肠脾曲。沿胰腺下缘辨认肠系膜上静脉。切除第8a组淋巴结以充分显露肝总动脉。随后在胰腺颈部后方建立隧道。为安全地切除并重建脾-肠系膜交界区，需在离断胰腺颈部之前进行进一步的预防性解剖，以充分暴露所有相关的血管蒂。接着结扎并离断脾动脉，离断胰腺颈部，并对胰管进行选择性结扎。在完成静脉切除与重建后，继续分离，彻底清除胰腺周围动脉及其附着的淋巴神经组织。腹腔神经节双侧均随标本整块切除。覆盖左肾上极的格罗塔筋膜也随标本整块切除。离断胃短血管并行脾切除术，完成整个手术过程。在胰腺残端附近留置引流管。游离肝圆韧带以保护血管。

手术时间为6小时15分钟，估计失血量为150 mL。完成修补门体-肠系膜交界侧壁缺损补片的血管缝合耗时11分钟。术后病程顺利。病理结果显示为中等分化胰腺导管腺癌（G2/3），存在神经周围侵犯，并累及脾-肠系膜交界处。所切除的56枚淋巴结均未见转移。肿瘤切缘环周评估距离为1 mm，亦未见肿瘤累及，表明切除达到根治性。该肿瘤的最终病理分期为T3 N0 R0。在最长30个月的随访中，患者存活良好，无疾病复发。
在本机构，共有20例患者接受了机器人辅助下的根治性顺行模块化胰体尾脾切除术。诚然，在同一时期，其他适合微创手术的患者也接受了相同的手术，但采用的是腹腔镜技术而非机器人辅助。这并非由于患者选择或外科医生偏好的原因，而是因为在计划手术时，机器人系统并非总能及时可用，原因在于与其他手术（例如本团队开展的胰十二指肠切除术或其他团队开展的泌尿外科手术）存在设备使用冲突。
简而言之，所有手术均在机器人辅助下完成，无一例中转开腹手术，尽管其中有3例患者需同时行血管相关手术（表1）。具体而言，2例患者需行脾-肠系膜交界区切除与重建，1例患者需行腹腔干切除（改良Appleby术式）。平均手术时间为325分钟 ± 88.6分钟。术后并发症发生于12例患者（60%），其中3例（15%）根据Clavien-Dindo分级25被评定为重度并发症（3a级=2例；3b级=1例）。无90天内或住院期间死亡病例。术后B级胰瘘26发生于5例患者（35%），未发生C级胰瘘。病理结果显示，14例为导管腺癌，5例为恶性导管内乳头状黏液性肿瘤，1例为胰腺神经内分泌癌。在平均肿瘤直径为34 mm ± 13 mm的患者群体中，以1 mm为界评估切缘，17例患者（85%）切缘阴性。平均检出淋巴结数目为39 ± 16.6枚。
<img alt="腹部CT扫描序列；轴向视图；诊断成像；横断面解剖分析。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig1.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图1"> 
图1：术前计算机断层扫描。（A）基础期；（B）动脉期；（C）静脉期；（D）实质期。在胰体近端可见一低强化胰腺肿瘤，并伴有胰管近端扩张。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="机器人手术示意图，外科医生在控制台操作；包括麻醉师、助手和器械护士。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig2.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图2"> 
图2：手术室布局。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig2large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
<img alt="手术操作体位、患者准备及髋关节镜手术设备在手术室中的设置。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig3.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图3"> 
图3：手术环境设置。（A）患者仰卧，双腿分开。（B）在双腿上安装间歇性充气加压护套。（C）使用宽绑带将患者固定于手术台上。（D）对腹部进行广泛消毒准备。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig3large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="脊柱手术切口位置；多步骤外科手术过程；患者躯干上的编号切口。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig4.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="Figure 4"> 
图4：穿刺套管放置位置及标本取出部位。（A）腹部解剖标志。1：右侧腋前线；2：右侧旁正中线；3：中线；4：左侧旁正中线；5：左侧腋前线；6：脐横线；7：耻骨上标本取出部位。（B）采用Veress针法建立气腹。（C）光学穿刺套管置于脐下方。（D）各穿刺套管位置。I：机器人第一机械臂穿刺套管；II：助手操作套管；III：机器人第二机械臂穿刺套管（光学）；IV：机器人第三机械臂穿刺套管；V：机器人第四机械臂穿刺套管。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig4large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的高清版本。</a>
<img alt="微创手术设置、患者体位示意图、机器人器械、手术操作。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig5.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图5"> 
图5：手术床方位。 如左下角方框中所示，手术床呈反向特伦德伦堡位倾斜15−20°，并向患者右侧倾斜5−8°。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig5large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
<img alt="机器人辅助手术装置，配备精密工具和激光校准，用于微创手术。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/60370/60370fig6.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="Figure 6"> 
图6：远端胰腺切除术中手术系统的对接。（A）机械臂支架上的激光十字准线与初始镜头穿刺口对齐。（B）镜头臂（编号2）朝向位于机械臂基部FLEX图标上L与E之间的方向。（C）机器人臂2的对接及机器人镜头的插入。（D）完成定位后，其余机械臂依次对接。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/60370/60370fig6large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td></td>
			<td>均值或例数</td>
			<td>标准差或百分比</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>手术时间（min）</td>
			<td>325</td>
			<td>± 88.6</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>联合血管手术</td>
			<td>3</td>
			<td>15%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>静脉切除与重建</td>
			<td>2</td>
			<td>10%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>动脉切除（改良 Appleby 手术）</td>
			<td>1</td>
			<td>5%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>术后并发症25</td>
			<td>12</td>
			<td>60%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>重度术后并发症（≥3 级）</td>
			<td>3</td>
			<td>15%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>临床相关性术后胰瘘26</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>B 级术后胰瘘</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>C 级术后胰瘘</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>90 天内或住院期间死亡率</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>肿瘤类型</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>导管腺癌</td>
			<td>14</td>
			<td>70%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>恶性黏液性导管内乳头状肿瘤</td>
			<td>5</td>
			<td>25%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>神经内分泌癌</td>
			<td>1</td>
			<td>5%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>肿瘤直径（mm）</td>
			<td>34</td>
			<td>± 13</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>肿瘤切缘（按 1 mm 评估）</td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>阴性（R0）</td>
			<td>17</td>
			<td>85%</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>检出淋巴结数</td>
			<td>39</td>
			<td>± 16.6</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：20例连续机器人辅助顺行性模块化胰体尾脾切除术的结果。

本文展示的机器人手术技术旨在精确复制胰腺体尾部癌根治性开放手术的操作过程。该方案还展示了在不转为开放手术的情况下，成功处理主要胰周血管受累的能力。

本文展示了机器人辅助下根治性顺行模块化胰脾切除术的技术，包括切除及重建……

本视频展示了一例机器人辅助下的根治性顺行模块化胰体尾脾切除术，包括脾-肠系膜交界处的切除与重建。该手术用于切除位于胰腺体部的肿瘤。本视频所示手术严格遵循比萨大学医院伦理委员会制定的机器人手术指南，包括相关科研活动的规定。CT 扫描显示胰腺肿瘤呈低强化，并伴有主胰管的上游扩张。该肿瘤位于胰腺体部近端，似乎与脾静脉紧密粘连，且紧邻脾肠系膜交界处。机器人患者侧推车可从患者任一侧接近患者。机器人视觉推车应方便地放置在患者的一侧，以便手术台旁的外科医生能清晰地看到屏幕。机器人操作台放置在患者足端。手术台旁的外科医生站立于患者双腿之间，而主刀外科医生则坐在操作台前。全身麻醉诱导后，将患者置于仰卧位，双腿分开。在双腿上放置间歇性气动加压袖带，以预防深静脉血栓形成。将患者安全固定于手术台上，并对腹部进行广泛消毒铺巾。接下来，建立并维持约10 mm汞柱的气腹。需要四个机器人穿刺口和一个腹腔镜穿刺口。腹腔镜穿刺口必须为12 mm，由术中助手使用。其中一个机器人穿刺孔用于内窥镜，其余三个穿刺孔用于机器人手术器械。光学穿刺孔置于脐部。插入内窥镜后探查腹腔，寻找隐匿性肿瘤病灶。随后，其他穿刺套管沿横脐线分别置于右侧和左侧，位置位于相当于直肠旁线和腋前线的水平。助手操作套管置于右侧直肠旁线上。在对接机器人系统之前，将患者置于反特伦德伦堡位，并将手术台向右侧倾斜。到达目标位置后，将来自上方悬臂的激光束指向光学端口位置。接着，将合适的机械臂与光学端口对接，并插入内窥镜。将内窥镜朝向手术区域，以便通过按压摄像头头部的专用按钮来启动定位过程。靶向系统会自动调节头顶吊臂。在视觉引导下将机器人器械插入体内。手术开始时，在不切断胃结肠韧带的情况下，将大网膜从结肠分离。解剖从横结肠系膜的中点开始，向右延伸至结肠肝曲，向左延伸至完全游离结肠脾曲。一旦小网膜囊完全打开，胰腺体部和尾部即清晰可见。解剖首先从游离胰腺下缘开始。早期识别肠系膜上静脉可为后续安全分离操作提供关键解剖标志。在准备于胰腺颈部后方建立隧道前，必须清晰显露胰腺颈部上方的肝总动脉和门静脉。切除第8a组淋巴结，使肝总动脉充分暴露。淋巴管使用Hemo-o-lok夹或结扎线封闭。当肝总动脉的走行清晰可见后，解剖位于该动脉与胰腺颈部上缘之间的淋巴组织，即可清楚显露门静脉。对肝总动脉进行套圈处理，以增强其可见性，并在手术过程中便于对血管的操作。在主要动脉周围的解剖操作优先使用冷剪刀进行，因为在该层次使用能量器械可能会导致血管壁内部损伤，从而可能增加迟发性出血的风险。沿着外膜静脉自下而上分离，使腹腔干周围组织被清除。在确认腹腔干后，继续沿脾动脉起始部进行解剖分离。在此阶段，腹侧胰动脉受到损伤。使用5-0聚丙烯缝线对出血部位进行了缝合止血。无论如何，都需要结扎并切断腹侧胰动脉，因为该操作可更好地暴露脾动脉的起始部，并为安全结扎这条较大的动脉提供更充分的操作空间。在清晰显露脾动脉后，可安全地对其进行结扎并切断。在近端施加两道结扎线，最终在两个Hemo-o-lok夹之间将血管切断。在可能的情况下，应先于脾静脉切断之前切断脾动脉，因为这一操作可防止左侧门静脉高压的发生，从而减少脾脏内的血液淤积及反流性出血量。在此阶段，于胰腺颈部后方建立一个隧道。然而，正如术前影像学检查所怀疑的那样，肿瘤与脾-肠系膜交界处紧密粘连，因此最好进一步游离标本，以便在进行静脉切除和重建之前，更充分地控制所有血管蒂。由此可识别出位于肠系膜上静脉左侧的肠系膜上动脉主干。同时识别出肠系膜下静脉，并予以保留，以备静脉重建时作为血管补片使用。在血管周围分离过程中，需夹闭较大的淋巴管以减少淋巴液渗漏。随后解剖沿后方平面由内侧向外侧进行，将大量腹膜后软组织与标本整块切除。在此阶段可辨认左侧肾上腺。进一步向左，将覆盖左肾上极的格罗塔筋膜与标本整块切除，从而暴露左肾上极的前表面。左肾静脉和左肾上腺静脉也清晰可见。肠系膜下静脉在夹闭后被切断。保留一段静脉用于血管重建。游离肿瘤附着部位近端的脾静脉，以实现近端血管控制。在离断胰腺钩突之前，在腺体下缘放置一贯穿缝合线，以阻断胰横动脉。胰腺的离断通常使用内镜吻合器进行，但在该患者中，由于可用空间有限，采用超声刀进行胰腺离断。胰管被识别后游离并选择性结扎。完成胰腺横断后，胰腺颈部以4-0 ePTFE缝线行间断缝合关闭。在可能的情况下，立即将颈部切缘送检冰冻切片组织学检查。对于该患者，由于肿瘤靠近胰腺颈部，因此在切除标本后评估横断切缘。为进行静脉切除，需对血管蒂进行交叉阻断。首先，在肿瘤累及部位的近端夹闭脾静脉。其次，在门静脉阻断期间为减轻肠管淤血，需对肠系膜上动脉进行横断阻断。第三，对肠系膜上静脉和门静脉进行横断阻断。进行门静脉-肠系膜交界处侧壁切除。采集肠系膜下静脉。在肠系膜下静脉移植物与静脉缺损的上角之间放置一条ePTFE缝线。沿纵轴切开移植物，用作血管补片。在静脉缺损的右侧边缘放置一针固定缝线，以改善暴露视野。使用两根半连续缝合线。在松开血管钳之前，用含肝素钠的生理盐水冲洗静脉。随后沿肠系膜上动脉的外膜周围平面继续向上（头侧方向）进行解剖。由于肿瘤位于中央位置，还需游离肠系膜上动脉右侧，并切除右侧腹腔神经节。到达该层面后，对左侧进行相同的解剖操作。使用超声刀时，需注意活动性出血部位应位于动脉的对侧。当需要更精细的解剖时，优先使用冷剪刀。同时将左侧腹腔神经节与标本整块切除。现已完成沿胰腺后表面及上缘的解剖。脾脏也已游离。 最后，肠系膜上静脉、肠系膜上动脉、左肾上腺静脉和左肾静脉清晰可见。在完成手术前，游离圆韧带并将其置于裸露的腹膜后血管表面以加以保护。将标本放入内镜取物袋中，经由耻骨上横切口取出。该手术历时635分钟完成，估计失血量为150 mL，无需输血。最终病理结果显示为胰腺G2级导管腺癌，伴有神经周围侵犯及脾-肠系膜交界处受累。所切除的56枚淋巴结均呈阴性。肿瘤的环周切缘也呈阴性。该肿瘤的病理学分期为 T3 N0 R0。在最长 30 个月的随访中，患者存活良好，无疾病复发。在本视频中，我们展示了机器人辅助顺行性模块化胰体尾脾切除术的可行性。还展示了脾-肠系膜交界区的整块切除与重建。机器人辅助技术可实现与开放手术相同解剖层面的肿瘤学规范性分离。我们希望强调，机器人辅助所提供的增强灵活性并不能替代外科医生的手术能力。我们还认为，在复杂的胰腺切除术中，要充分挖掘机器人辅助的潜力，需要具备高级腹腔镜技术。

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