Name: 上尿道泌尿管在上尿道泌尿管切除术期间的技术改造 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2019-11-22T14:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 39 s
Description: 学习腹腔镜肾输尿管切除术的新技术，通过切断脐动脉韧带扩大手术视野，降低手术难度并减少周围组织损伤风险。该方法可缩短手术时间并降低肿瘤种植风险。

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本研究由医学科学创新基金（中国医学科学院），编号2018-I2M-1-002资助。

本文所述所有方法均已获得北京医院伦理委员会的批准。手术适应证和禁忌证依据欧洲泌尿外科学会关于上尿路尿路上皮细胞癌的指南制定。
1. 手术器械
<ol>
	<li>确保腹腔镜成像系统、气腹图像以及超声刀设备齐全可用。</li>
</ol>
2. 手术准备
<ol>
	<li>术前为患者进行肠道准备。手术前由麻醉医师对患者进行麻醉风险评估。对于术前服用阿司匹林的患者，应停止用药。</li>
	<li>准备手术部位周围的皮肤。</li>
	<li>术前所有患者均应在手术开始前30分钟静脉给予抗生素。使用1.5 g头孢呋辛钠溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液。</li>
	<li>在实施全身麻醉前，将患者平卧于手术台上。</li>
	<li>全身麻醉后，将患者健侧腰部抬高至60°倾斜，使患者在手术台上呈V形体位。</li>
</ol>
3. 实验步骤
<ol>
	<li>放置套管针（参见图1）。
	<ol>
		<li>手术开始时，使患者处于右侧卧位。</li>
		<li>采用Veress法插入气腹针建立气腹，维持气腹压力为14 mmHg。</li>
		<li>在脐水平、靠近左侧腹直肌外侧缘处植入一个套管针，随后插入腹腔镜。</li>
		<li>放置其余套管针。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>处理肾脏及输尿管上段和中段。
	<ol>
		<li>轴向旋转手术床，使患者处于约80°–90°的侧卧位。 
		注意：该体位可使肠管自然下垂至侧方，更有利于暴露肾门区域以便操作。</li>
		<li>解剖患侧腹膜，并将结肠充分向下游离。</li>
		<li>在肿瘤远端使用血管闭合夹夹闭并离断输尿管，然后沿输尿管向上游离，直至到达肾门水平。</li>
		<li>依次处理肾动脉和肾静脉，完全游离肾脏。</li>
		<li>将输尿管游离至髂血管外侧水平。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>处理输尿管末端。
	<ol>
		<li>轴向旋转手术床，使患者处于50°侧卧位。 
		注意：该体位最适合盆腔内手术操作，可避免术者操作位置过低。</li>
		<li>使用超声刀切开输尿管前方的腹膜，越过髂血管后，辨认脐内侧髂嵴（即脐动脉所在位置）6（图2）。</li>
		<li>切开内侧髂嵴，使动脉能够到达膀胱外侧（图3）。</li>
		<li>常规方式夹闭并切断血管结构远端。游离膀胱直至输尿管进入膀胱处。</li>
		<li>在输尿管开口上方切开膀胱壁全层。使用3-0可吸收缝线将膀胱壁全层缝合，以标记位置并提供牵引，便于观察正常膀胱黏膜5,7。</li>
		<li>使用手术刀切除包含输尿管开口的膀胱壁节段及部分膀胱黏膜。在切开过程中，使用可吸收缝线将膀胱壁全层完全缝合（图4）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>取出标本。
	<ol>
		<li>将手术标本装入标本袋中。</li>
		<li>根据具体情况，延长A通道的切口以取出标本。</li>
		<li>逐层关闭各切口。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>术后护理。
	<ol>
		<li>术后患者在监护室平卧约1小时，直至完全从麻醉中清醒。</li>
		<li>在此期间监测患者生命体征，并确保供氧。</li>
		<li>患者完全清醒后，送回病房。注意观察尿液的颜色和量以及腹腔引流情况，注意是否存在腹部症状和体征（如腹痛和腹膜刺激征）。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

<ol><li>Roupret, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((European+guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+upper+urinary+tract+urothelial+cell+carcinomas%3A+2011+update%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update.</a> European Urology. 59 (4), 584-594 (2011).</li>
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<li>Li, C. C., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Significant+Predictive+Factors+for+Prognosis+of+Primary+Upper+Urinary+Tract+Cancer+after+Radical+Nephroureterectomy+in+Taiwanese+Patients%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Significant Predictive Factors for Prognosis of Primary Upper Urinary Tract Cancer after Radical Nephroureterectomy in Taiwanese Patients.</a> European Urology. 54 (5), 1127-1135 (2008).</li>
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<li>Waldert, M., Remzi, M., Klingler, H. C., Mueller, L., Marberger, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+oncological+results+of+laparoscopic+nephroureterectomy+for+upper+urinary+tract+transitional+cell+cancer+are+equal+to+those+of+open+nephroureterectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Bju+International%22%5BJournal%5D)">The oncological results of laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell cancer are equal to those of open nephroureterectomy.</a> Bju International. 103 (1), 66-70 (2010).</li>
<li>Liu, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Novel+and+Simple+Modification+for+Management+of+Distal+Ureter+During+Laparoscopic+Nephroureterectomy+Without+Patient+Repositioning%3A+A+Bulldog+Clamp+Technique+and+Description+of+Modified+Port+Placement%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Endourology%22%5BJournal%5D)">A Novel and Simple Modification for Management of Distal Ureter During Laparoscopic Nephroureterectomy Without Patient Repositioning: A Bulldog Clamp Technique and Description of Modified Port Placement.</a> Journal of Endourology. 30 (2), 195-200 (2016).</li>
<li>Xylinas, E., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+distal+ureter+management+on+oncologic+outcomes+following+radical+nephroureterectomy+for+upper+tract+urothelial+carcinoma%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology%22%5BJournal%5D)">Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma.</a> European Urology. 65 (1), 210-217 (2014).</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

传统的开放性肾输尿管切除术及膀胱袖状切除术通常涉及上腹部和下腹部两个切口，需要术中变换体位并两次消毒铺巾，手术时间较长，创伤较大。随着微创手术技术在泌尿外科领域的广泛应用，腹腔镜下肾输尿管及膀胱袖状切除术已逐渐被泌尿外科医生所采纳8。目前，各医疗中心在腹腔镜肾输尿管切除术及输尿管癌根治性切除术的具体方法上尚不统一，主要差异体现在手术入路和远端输尿管的处理方式上。现阶段国内医院多采用开放手术或经尿道切除远端输尿管。近年来，完全腹腔镜技术已开始用于上尿路尿路上皮肿瘤的治疗9。本研究采用的方法最大优势在于无需术中变换体位，也无需完全切除上尿路尿路上皮组织。该肿瘤治疗技术可缩短整体手术和麻醉时间10，降低局部肿瘤种植风险11，简化手术操作，降低手术难度，有利于该技术的推广与应用12。
与其他上尿路尿路上皮肿瘤治疗方法相比，本研究采用的技术具有以下特点：传...

根治性肾输尿管切除术是治疗上尿路尿路上皮癌（UTUC）的标准术式1。传统的开放手术需要在下腹部做两个大切口，创伤较大，并发症较多2。随着泌尿外科微创技术的迅速发展，腹腔镜手术已逐渐应用于多项研究中。腹腔镜手术在肿瘤治疗效果方面与开放手术相当，因此传统手术方式正逐步被腹腔镜手术所取代3。
在腹腔镜手术中，输尿管末端的处理一直是一个关注重点，也是手术中的已知难点。目前，在腹腔镜肾输尿管切除术中存在多种处理输尿管末端的方法。然而，手术难度和创伤程度尚未得到有效降低4,5。
经过多年的探索，我中心已改进并采用了一种新的输尿管末端处理方法：预先切开脐正中襞不仅增加了手术操作空间，还降低了手术难度，并最大限度地减少了对患者的额外创伤。

<table><tbody><tr><td>腹腔镜成像系统</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>气腹机</td><td>STORZ</td><td></td><td></td></tr><tr><td>超声刀</td><td>Johnson</td><td></td><td></td></tr><tr><td>血管闭合夹</td><td>Hem-o-Lock</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

上尿路尿路上皮癌腹腔镜根治性肾输尿管切除术中输尿管远端的手术改良

Technical Modification of the Terminal Ureter During Total Transperitoneal Laparoscopic Nephroureterectomy for Upper Urinary Tract Urothelial Carcinoma

上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮肿瘤的5%–10%。根治性肾输尿管切除术是标准治疗方式。目前在腹腔镜下进行输尿管膀胱袖状切除时，对于输尿管远端的处理仍存在多种不同方法。本中心采用了一种新的输尿管远端处理技术。与现有方法相比，该新技术可增加手术操作空间，降低手术难度。

共有87例患者顺利完成手术，无中转开放手术。患者平均年龄为67.25 ± 9.90岁。其中，肾盂癌47例，肾盂癌合并输尿管癌10例，输尿管癌30例（上段输尿管癌10例，中段输尿管癌9例，下段输尿管癌11例）。肿瘤位于左侧49例，右侧38例。肿瘤平均直径为3.24 ± 1.47 cm，平均手术时间为162.50 ± 45.64 min。术中平均出血量为113.33 ± 59.74 mL，无患者需要围手术期输血。引流管平均留置时间为4.56 ± 1.12天，导尿管平均留置时间为5.63 ± 2.17天。术后病理标本切缘均为阳性。术后病理分期为T1N0M0至T4N0M0（T1期24例，T2期19例，T3期37例，T4期7例）。术中未发生并发症，但术后有2例患者出现并发症（均为感染），经治疗后均顺利出院。所有患者均接受常规膀胱灌注治疗。术后定期于门诊进行尿液病理检查、膀胱镜检查及影像学检查。随访时间为1–44个月，中位随访时间为13个月。术后肿瘤复发8例，均为膀胱内复发（表1 和 表2）。
<p class="jove_content" fo:keep-together...

本文介绍了一种通过在处理输尿管末端之前预先切开脐韧带，以扩大手术视野并降低经腹腔腹腔镜全输尿管肾切除术难度的操作方案。

上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮肿瘤的5%–10%。根治性肾输尿管切除术是标准治疗方案……

我中心已采用一种新技术治疗输尿管远端。与之前的技术相比，该新技术增加了操作空间并降低了手术难度。离断脐动脉可充分暴露术野，扩大手术空间的可及性，并有助于降低周围组织损伤的风险。此外，该技术可缩短总体手术和麻醉时间，降低肿瘤种植风险，并减少手术操作难度。该技术的最佳应用是让您亲眼所见，但我们也能够利用该技术开展其他腹腔镜手术，以增加操作空间。在开始手术前，应给予静脉抗生素。全身麻醉后，将患者健侧置于手术台上，腰部呈60度倾斜，使患者呈V形体位。在患侧脐水平腹直肌外侧缘附近放置第二个套管针。第三个套管针置于患侧锁骨中线中段下方。患者取左侧卧位，在锁骨中线、腹股沟韧带中点及剑突下方建立气腹并使用套管针维持气腹压力为14毫米汞柱。针对上段和中段输尿管的肾脏病变，游离患侧腹膜，充分松解结肠。使用血管闭合夹游离并夹闭肿瘤远端的输尿管，并沿输尿管向上剥离组织，直至到达肾门。依次处理肾动脉和肾静脉，以完全游离肾脏。随后游离输尿管至外血管水平。处理末端输尿管时，使用超声刀切开输尿管前方的腹膜。在跨越髂血管后，辨认位于脐内侧髂嵴处的脐动脉。然后切开内侧髂嵴，使动脉能够到达膀胱外侧。在处理输尿管末端之前，必须先切开内侧髂嵴。根据标准操作规程夹闭并切断血管结构的远端。游离膀胱直至输尿管进入膀胱的位置。在输尿管入口上方切断膀胱壁的全层，并使用3-0可吸收缝线缝合膀胱全层，以提供牵引力，并便于观察正常的膀胱黏膜。然后使用手术刀切除输尿管膀胱壁段及部分膀胱黏膜，再用可吸收缝线完全缝合膀胱壁。标本定位后，延长套管A处的切口并取出标本。随后将手术标本装入标本袋，并逐层关闭各切口。手术结束后，让患者在术后护理单元的床上平卧约一小时，并进行监护。当患者完全清醒后，将其送回病房。在此项对87例接受本手术患者的代表性分析中，患者平均年龄为67.25 ± 9.9岁，其中肾盂癌47例，肾盂癌合并输尿管癌10例，上段输尿管癌10例，中段输尿管癌9例，下段输尿管癌11例。49 例肿瘤位于患者左侧，38 例位于右侧。平均肿瘤直径为 3.24 ± 1.47 厘米，平均手术时间为 162.5 ± 45.64 分钟。术中出血量为 113.33 ± 59.74 毫升，无患者需要围手术期输血。平均而言，引流管留置时间为 4.56 ± 1.12 天，导尿管留置时间为 5.63 ± 2.17 天。术后病理分期范围从 T-1、N-0、N-0 至 T-4、N-0、N-0。手术期间未发生并发症，但有两名患者在术后出现并发症。随访时间为1至44个月，中位随访时间为13个月。8例患者出现术后肿瘤复发，均为膀胱复发。切除脐正中脐韧带可显著扩大手术视野，提高手术成功率。或许可以在这里用剪刀切除内侧髂嵴。但这种方法在文献中尚未见经常报道。

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上尿道泌尿管在上尿道泌尿管切除术期间的技术改造

本文介绍了不可逆性单侧输尿管梗阻（UUO）的小鼠模型，以及可逆性UUO模型，后者通过将切断的输尿管与膀胱进行吻合以解除输尿管梗阻。这些模型可用于研究肾脏炎症、瘢痕形成以及组织重塑过程。...

一种不可逆与可逆性单侧输尿管梗阻的小鼠模型

本方案介绍了一种小鼠肾移植的新型外科技术，重点在于改良的动脉吻合策略。同时介绍了一种血管缝合技术，包括一种更简单且更安全的输尿管-膀胱吻合方法。这些改进可缩短手术时间，并提高小鼠肾移植手术的成功率。...

一种改良的小鼠肾移植外科技术

本报告中，我们介绍了一例采用头低脚高位腹腔镜手术（ILSTP）治疗伴有肾积水的马蹄肾患者行经肠系膜肾盂成形术的病例。我们为有意采用该术式的外科医生提供了详细的手术方案及实用操作建议。...

倒置特伦德伦堡位经肠系膜腹腔镜肾盂成形术治疗肾积水的马蹄肾

本文提供了详细的实验操作指南，使研究人员能够采用一种标准化的模型，在小鼠中实施可逆的单侧输尿管梗阻，从而在长期输尿管梗阻解除后，分析其结构与功能的长期变化结果。...

评估长期单侧输尿管梗阻解除后结构与功能长期转归的小鼠模型

基于探头的共聚焦激光内窥显微技术可在膀胱镜检查期间实现对人体泌尿道的实时显微成像，以细胞级分辨率动态观察膀胱癌等病理状态。内窥显微技术可提高标准白光内窥镜检查的诊断准确性，并为术中提供影像引导，从而改善手术切除效果。...

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目标是建立一种简单且可重复的动静脉瘘。该方法不使用缝线或胶粘剂，因此可用于分析的样本所含外来材料最少。...

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膀胱平滑肌条收缩力作为评估下尿路药理学的方法

我们描述了使用高频超声结合对比成像技术来测量膀胱容量、膀胱壁厚度、尿流速度、排尿量、排尿持续时间以及尿道直径的方法。该策略可用于评估多种下尿路功能障碍（LUTD）小鼠模型中的排尿功能障碍及其治疗效果。...

成人男性泌尿系统尿功能检测的超声检查

以下手稿详细介绍了在匹兹堡大学医学中心开展的机器人辅助胰十二指肠切除术的分步操作方法。...

机器人辅助胰十二指肠切除术的技术细节

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上尿路尿路上皮癌腹腔镜根治性肾输尿管切除术中输尿管远端的手术改良

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