Name: 荧光染料在耳蜗畸形中识别脑脊液泄漏的内膜应用 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-02-29T12:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 59 s
Description: 了解荧光素鞘内注射法在耳蜗畸形手术中识别脑脊液泄漏的技术。该方法结合数字显微镜可视化，可提高颞骨解剖变异手术的安全性与精准度，适用于儿科复杂病例的临床应用。

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未收到任何资助。

本方案已根据《赫尔辛基宣言》获得当地伦理委员会批准（注册号：A2019-0214）。所有参与者均签署了知情同意书。在涉及儿童的病例中，已获得其父母双方的书面知情同意。
注意：荧光素是一种荧光染料，在蓝光（波长约485 nm）激发下会发出绿光（520-530 nm）。在眼科中，它用于观察泪膜。其鞘内使用属于超说明书用药，需基于个体化治疗协议进行。目前有10%浓度的荧光素钠可供使用，并常规用于眼科眼底荧光血管造影。
1. 手术准备
<ol>
	<li>进行听力学检测、颅底高分辨率计算机断层扫描（HRCT）和磁共振成像（MRI）。</li>
	<li>获得患者关于荧光素超说明书使用的书面知情同意。</li>
	<li>行腰椎穿刺并放置腰椎引流管，以备后续染料应用。</li>
	<li>使用荧光素钠（10%浓度）。用于腰椎给药时，用蒸馏水将荧光素稀释至5%浓度。</li>
	<li>按每10 kg体重0.1 mL的剂量经鞘内注射稀释后的溶液，最大剂量不超过1 mL。</li>
	<li>在手术开始前立即给药，以实现在术中进行可视化观察。 
	注意：对儿童应用该方法时，应在全身麻醉下进行给药。</li>
	<li>根据患者的个体临床病史、危险因素以及麻醉医师的判断，实施全身麻醉。</li>
	<li>在显微镜上安装蓝光滤光片以观察荧光素，或使用全数字化显微镜。</li>
	<li>使用无菌铺巾覆盖患者。</li>
</ol>
2. 手术
<ol>
	<li>采用经乳突入路时，行乳突切除术及后方鼓室切开术。</li>
	<li>根据预期的漏出部位扩展手术范围。</li>
	<li>首先以解剖标志暴露中颅窝的硬脑膜。</li>
	<li>磨薄外耳道后壁。</li>
	<li>暴露鼓窦内的砧骨短突，并辨认外半规管。</li>
	<li>暴露鼓索神经从面神经发出处的鼓索面神经角。</li>
	<li>开放面神经隐窝，保留面神经的骨性覆盖。</li>
	<li>通过后方鼓室切开进入中耳腔。脑脊液漏出的起源部位可于镫骨底板处清晰辨认（图2）。</li>
	<li>使用颞肌筋膜及可吸收胶原纤维蛋白封闭补片封闭脑脊液漏，直至底板处无液体渗出。镫骨上结构有助于稳定封闭材料。</li>
</ol>

<ol><li>Gacek, R. R., Gacek, M. R., Tart, R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Adult+spontaneous+cerebrospinal+fluid+otorrhea%3A+diagnosis+and+management%5BTitle%5D)+AND+%22The+American+Journal+of+Otology%22%5BJournal%5D)">Adult spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea: diagnosis and management.</a> The American Journal of Otology. 20 (6), 770-776 (1999).</li>
<li>Schraven, S. P., Bisdas, S., Wagner, W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Synchronous+spontaneous+cerebrospinal+fluid+leaks+in+the+nose+and+ear%5BTitle%5D)+AND+%22The+Journal+of+Laryngology+and+Otology%22%5BJournal%5D)">Synchronous spontaneous cerebrospinal fluid leaks in the nose and ear.</a> The Journal of Laryngology and Otology. 126 (11), 1186-1188 (2012).</li>
<li>Raza, S. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sensitivity+and+specificity+of+intrathecal+fluorescein+and+white+light+excitation+for+detecting+intraoperative+cerebrospinal+fluid+leak+in+endoscopic+skull+base+surgery%3A+a+prospective+study%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">Sensitivity and specificity of intrathecal fluorescein and white light excitation for detecting intraoperative cerebrospinal fluid leak in endoscopic skull base surgery: a prospective study.</a> Journal of Neurosurgery. 124 (3), 621-626 (2016).</li>
<li>Englhard, A. S., Volgger, V., Leunig, A., Messmer, C. S., Ledderose, G. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Spontaneous+nasal+cerebrospinal+fluid+leaks%3A+management+of+24+patients+over+11+years%5BTitle%5D)+AND+%22European+Archives+of+Oto-rhino-laryngology%22%5BJournal%5D)">Spontaneous nasal cerebrospinal fluid leaks: management of 24 patients over 11 years.</a> European Archives of Oto-rhino-laryngology. 275 (10), 2487-2494 (2018).</li>
<li>Sieskiewicz, A., Lyson, T., Rogowski, M., Mariak, Z. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+management+of+cerebrospinal+fluid+rhinorhea%5BTitle%5D)+AND+%22The+Polish+Otolaryngology%22%5BJournal%5D)">Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorhea.</a> The Polish Otolaryngology. 63 (4), 343-347 (2009).</li>
<li>Liu, H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+use+of+topical+intranasal+fluorescein+in+endoscopic+endonasal+repair+of+cerebrospinal+fluid+rhinorrhea%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Neurology%22%5BJournal%5D)">The use of topical intranasal fluorescein in endoscopic endonasal repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.</a> Surgical Neurology. 72 (4), 341-345 (2009).</li>
<li>Javadi, S. A. H., Samimi, H., Naderi, F., Shirani, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+use+of+low-+dose+intrathecal+fluorescein+in+endoscopic+repair+of+cerebrospinal+fluid+rhinorrhea%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Iranian+Medicine%22%5BJournal%5D)">The use of low- dose intrathecal fluorescein in endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.</a> Archives of Iranian Medicine. 16 (5), 264-266 (2013).</li>
<li>Cheng, E., Grande, D., Leonetti, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Management+of+spontaneous+temporal+bone+cerebrospinal+fluid+leak%3A+A+30-year+experience%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Otolaryngology%22%5BJournal%5D)">Management of spontaneous temporal bone cerebrospinal fluid leak: A 30-year experience.</a> American Journal of Otolaryngology. 40 (1), 97-100 (2019).</li>
<li>Tandon, S., Singh, S., Sharma, S., Lahiri, A. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+Intrathecal+Fluorescein+in+Recurrent+Meningitis+after+Cochlear+Implantation%5BTitle%5D)+AND+%22Iranian+Journal+of+Otorhinolaryngology%22%5BJournal%5D)">Use of Intrathecal Fluorescein in Recurrent Meningitis after Cochlear Implantation.</a> Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 28 (86), 221-226 (2016).</li>
<li>Warnecke, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnostic+relevance+of+beta2-transferrin+for+the+detection+of+cerebrospinal+fluid+fistulas%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Otolaryngology+-+Head+%26+Neck+Surgery%22%5BJournal%5D)">Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas.</a> Archives of Otolaryngology - Head & Neck Surgery. 130 (10), 1178-1184 (2004).</li>
<li>Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Wienke, A., Schaefer, S. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+sodium+fluorescein+solution+for+detection+of+cerebrospinal+fluid+fistulas%3A+an+analysis+of+420+administrations+and+reported+complications+in+Europe+and+the+United+States%5BTitle%5D)+AND+%22The+Laryngoscope%22%5BJournal%5D)">Use of sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistulas: an analysis of 420 administrations and reported complications in Europe and the United States.</a> The Laryngoscope. 114 (2), 266-272 (2004).</li>
<li>Keerl, R., Weber, R. K., Draf, W., Radziwill, R., Wienke, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Complications+of+lumbar+administration+of+5%25+sodium+fluorescein+solution+for+detection+of+cerebrospinal+fluid+fistula%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngo-rhino-otologie%22%5BJournal%5D)">Complications of lumbar administration of 5% sodium fluorescein solution for detection of cerebrospinal fluid fistula.</a> Laryngo-rhino-otologie. 82 (12), 833-838 (2003).</li>
<li>Harley, B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+transnasal+repair+of+two+cases+of+spontaneous+cerebrospinal+fluid+fistula+in+the+foramen+rotundum%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Clinical+Neuroscience%3A+Official+Journal+of+the+Neurosurgical+Society+of+Australia%22%5BJournal%5D)">Endoscopic transnasal repair of two cases of spontaneous cerebrospinal fluid fistula in the foramen rotundum.</a> Journal of Clinical Neuroscience: Official Journal of the Neurosurgical Society of Australia. 59, 350-352 (2019).</li>
<li>Wolf, G., Greistorfer, K., Stammberger, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Endoscopic+detection+of+cerebrospinal+fluid+fistulas+with+a+fluorescence+technique.+Report+of+experiences+with+over+925+cases%5BTitle%5D)+AND+%22Laryngo-rhino-otologie%22%5BJournal%5D)">Endoscopic detection of cerebrospinal fluid fistulas with a fluorescence technique. Report of experiences with over 925 cases.</a> Laryngo-rhino-otologie. 76 (10), 588-594 (1997).</li>
</ol>

作者声明无经济利益披露。

尽管许多关于脑脊液漏的报告集中于颅底手术中的经鼻内镜入路，但目前尚缺乏通过显微镜可视化颞骨脑脊液漏的标准化方法5,6,7。本方案描述了对现有文献综述的改进，以适用于显微耳科手术。
荧光素的应用在颅底外科手术中被认为是一种安全的方法，并可结合内镜技术使用。其副作用被认为与剂量相关11。尽管该用途属于超说明书用药，但在所有接受鞘内注射荧光素的患者中均未观察到副作用。此外，该染料可重复使用，通常不会出现严重的长期不良反应12。文献中已有报道将荧光素用于经鼻内镜手术中的脑脊液漏定位13，但在颅底和乳突手术中的应用报道较少。尤其是在经乳突入路手术中，脑脊液漏可能呈多腔隙分布，且容易复发8。若不采用可视化检测方法，可能导...

脑脊液漏可由外伤引起，也可为先天性存在，或自发出现。临床上表现为耳漏或鼻漏，可通过检测到β-转铁蛋白阳性分泌物来确诊1,2。对于脑脊液漏病例，需准确定位漏出部位，以实现有效封堵，预防脑膜炎等并发症的发生。
鞘内荧光素应用（IFA）在检测神经外科颅底手术后脑脊液漏方面具有高度敏感性3。然而，关于其具体应用方式（如浓度、液体用量、是否添加地塞米松等其他药物）尚无统一共识3,4。大多数病例报道集中于经鼻内镜颅底手术，而目前仍缺乏通过显微镜可视化颞骨脑脊液漏的标准化方法5,6,7。此类脑脊液漏常出现在多个部位，若术中未能全面识别其范围，则存在复发风险8。特别是仅采用经乳突入路时，已被发现具有较高的漏液复发风险8。
本方案介绍了通过经乳突途径给予鞘内注射荧光素的使用方法。同时报道了一例双侧先天性耳畸形的临床病例（右耳：耳蜗缺如；左耳：不完全分隔I型），该病例因轻微外伤导致左耳镫骨底板在中耳处穿孔。类似病例此前仅被报道过一次9。

<table><tbody><tr><td>10% 荧光素钠注射液（ALCON）</td><td>NOVARTIS</td><td>1467007</td><td></td></tr><tr><td>外置式腰大池引流导管 Silverline</td><td>Spiegelberg</td><td>ELD33.010.02</td><td></td></tr><tr><td>耳科手术器械（圆形刀、钩、刮匙、镰状刀、显微剪刀和显微镊）</td><td>Spiggle und Theis</td><td></td><td>无进一步说明；各临床机构所用器械可能有所不同，具体使用取决于外科医生的偏好</td></tr><tr><td>手术显微镜 ARRISCOPE 1.0</td><td>ARRI Medicals</td><td>NA</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;耗材&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td>无进一步说明；可使用手术科室标准配备的材料</td></tr><tr><td>冲洗用水</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>防雾剂</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>棉垫</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>脑棉片</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>手术衣</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>手套</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>口罩</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>吸引管</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>刀片</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

经鞘内注射荧光染料用于识别耳蜗畸形中的脑脊液漏

Intrathecal Application of a Fluorescent Dye for the Identification of Cerebrospinal Fluid Leaks in Cochlear Malformation

在脑脊液（CSF）漏的情况下，必须准确定位漏口来源，以充分封闭漏口并预防脑膜炎等并发症。本文介绍了一种在双侧先天性耳部畸形临床病例中使用鞘内注射荧光素的方法。通过鞘内给予荧光染料，可在术中直观显示脑脊液漏。染料在手术前20分钟注射，使用浓度为5%的溶液，每10 kg体重鞘内注射0.1 mL。使用全数字显微镜观察荧光素信号。本例中，脑脊液漏的来源位于镫骨底板。在初次手术中，漏口被成功封闭，并同时进行了人工耳蜗植入以恢复听力。然而，在该特定病例中，术后6周因急性脑膜炎而取出植入体，电极阵列则保留在原位作为支撑物。术后耳部分泌物涂片检测出β-转铁蛋白。在随后的改良乳突切除术中，发现漏口覆盖物发生移位。手术中移除了镫骨并对卵圆窗进行了封闭。改良手术后5天，耳部分泌物涂片中已无法检测到β-转铁蛋白。6个月后再次行人工耳蜗植入术时，观察到卵圆窗隐窝的覆盖结构完整。因此，鞘内注射荧光素是一种可靠检测脑脊液漏的有效工具，有助于在解剖畸形以及复杂或未知的手术区域中进行准确定位。文献中已有该方法用于经鼻内镜手术中脑脊液瘘的报道，但在颅底及乳突手术中的应用鲜有描述。该方法已在多例脑脊液漏患者中成功应用，结果证实其可安全、有效地抵达漏口起源部位。

在本病例中，一名10个月大的儿童因轻微外伤导致脑脊液从鼻腔漏出。磁共振成像（MRI）显示双侧颞骨畸形，右侧耳蜗缺如，左侧耳蜗及前庭扩张，且缺乏耳蜗间隔，表现为不完全分隔Ⅰ型。因此，进行了脑干诱发电位测听检查（图1），结果证实为双侧耳聋。
由于高分辨率计算机断层扫描（HRCT）未能揭示脑脊液漏的来源，因此需进行荧光素辅助的经乳突耳基底探查，并同期实施人工耳蜗植入术。在初次手术中，采用经乳突入路确定镫骨底板处的脑脊液（图2），以封堵漏口并完成耳蜗植入，恢复听力功能。
术后6个月，患儿因乳突炎引发脑膜炎。植入物被移除，电极阵列保留作为间隔物。术后耳部分泌物检测发现β-转铁蛋白10</s...

通过鞘内注射荧光素可实现术中脑脊液漏的可视化。本方案描述了腰椎穿刺、5%荧光素的应用以及使用全数字显微镜进行术中观察的方法。

在脑脊液（CSF）漏的情况下，需准确定位漏出部位以实现有效封堵，防止并发症发生，例如……

脑脊液漏可能由外伤引起，也可能为先天性存在，或自发出现。在脑脊液漏的情况下，必须准确定位其来源，以有效封堵漏口，并预防脑膜炎等并发症。本视频旨在介绍一种用于识别颞底脑脊液漏的方法。选择一例患有双侧颞骨畸形的儿童病例，旨在展示荧光素鞘内给药如何辅助在解剖结构变异或畸形情况下的手术定位，尤其是在必须精确定位并充分了解解剖结构的颞骨手术中。采用该方法可在很大程度上提高手术安全性。本视频方案已获得当地伦理委员会批准，符合《赫尔辛基宣言》的规定。已从所有参与者处获得知情同意。方案：手术准备。务必获取听力测试、高分辨率计算机断层扫描以及颅底磁共振成像。获得患者关于荧光素超说明书使用的书面知情同意。手术准备的第一步是进行腰椎穿刺，并放置腰椎引流管，以备后续染料应用。使用浓度为10%的荧光素钠。用于腰段时，用无菌水将荧光素稀释至5%浓度。每10公斤体重使用0.1毫升稀释液，鞘内注射最大剂量为1毫升。为实现术中可视化，应在手术开始前立即给药。在儿童中应用该方法时，应在全身麻醉下进行操作。全身麻醉应根据患者的个体临床病史和危险因素，由麻醉科医生决定具体实施方案。使用蓝色滤光片覆盖显微镜以观察荧光素，或使用全数字化显微镜。使用无菌铺巾覆盖患者。手术。采用经乳突入路时，行乳突切除术和后鼓室切开术。根据预期的漏出部位扩展手术范围。首先，暴露中颅窝的硬脑膜。磨薄外耳道的后壁。暴露鼓窦内的锤骨短突，并辨认外半规管。作为下一步手术操作，暴露鼓索面神经角，即鼓索神经离开面神经的位置。开放面神经隐窝，保留面神经的骨性覆盖。通过后部鼓室切开术进入中耳。脑脊液渗漏的来源可轻易在镫骨底板处识别。使用颞肌筋膜和可吸收的胶原-纤维蛋白封闭补片封闭脑脊液漏，直至底板不再有液体渗出。镫骨上部结构稳定了密封剂。结果：在本病例中，轻微创伤导致一名十个月大婴儿出现脑脊液鼻漏。MRI 显示双侧颞骨畸形，右侧耳蜗发育不全，左侧耳蜗和前庭扩张，且缺乏耳蜗内间隔。与I型不完全分隔相同。通过脑干诱发电位听力检测，证实为双侧耳聋。由于高分辨率计算机断层扫描未能明确脑脊液的来源，因此建议采用荧光素辅助经乳突自体基底探查术，同时进行耳蜗植入。在初次手术中，采用经乳突入路，确定镫骨底板处的脑脊液漏出点，封堵漏口，并实施耳蜗植入以恢复听力。在先前手术六个月后，该患儿因乳突炎引发脑膜炎。植入物被移除，电极阵列则作为间隔物保留。术后口腔气味检测发现β-转铁蛋白。行翻修乳突切除术，术中显示镫骨底板存在移位的漏口覆盖。完全切除镫骨后，使用颞肌、颞筋膜及可吸收胶原-纤维蛋白封闭补片封闭卵圆窗。将切除的镫骨在电子显微镜下进行检查，显示畸形的底板伴有穿孔。为了减轻漏口处的压力，每天进行腰椎穿刺。翻修术后5天，未再检测到β-转铁蛋白。六个月后进行人工耳蜗翻修手术时，前庭窗龛的覆盖完好无损。本病例表明，荧光素鞘内给药可用于术中识别自发性颅底脑脊液漏。该方法有助于在颅骨解剖结构畸形、复杂或解剖变异不明确的情况下进行术中定位。该技术已在我们的多个临床病例中应用，结果证实能够清晰显示脑脊液漏出部位，安全地引导手术操作。

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