Name: 切除普索阿脓肿的后向方法 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2020-03-02T13:30:00.000+00:00
Duration: 6 min 2 s
Description: 了解通过后入路方法切除腰大肌脓肿的安全手术技术。本研究利用尸体标本确定横突和腰丛神经作为解剖标志，计算安全区域以提高灌洗和清创手术中的患者安全性。

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作者谨向所有为科学研究捐献遗体的人士致以敬意，他们即使在离世之后，仍持续影响着他人。

本方法的开发所使用的遗体标本已获得WellStar研究所机构审查委员会的批准，并符合该机构伦理委员会制定的伦理准则。本方法所使用的标本均为福尔马林固定，在T12椎体水平横断，并已移除腹部器官和内脏。
1. 尸体标本和手术区域的准备
<ol>
	<li>将先前解冻的尸体标本仰卧位放置于手术台上，并用手术灯照亮手术区域。用毯子覆盖标本，仅暴露上腹部和下腹部。</li>
</ol>
2. 采用腹侧入路分离并鉴定关键解剖结构
<ol>
	<li>采用腹侧入路，使用刀片从头侧向尾侧做正中切口，直至耻骨上区，并与双侧髂前上棘垂直。在髂前上棘之间做横向切口，随后使用手术刀片和剪刀游离并去除腹部肌肉及筋膜，以改善术野暴露，提高测量准确性。</li>
	<li>辨认腰椎L1–L5的横突、椎板、关节突间部、腰大肌以及从椎间孔穿出的腰神经根。确保这些结构完整无损（图1）。若发现半椎体或横突存在明显损伤，则不应使用该标本。</li>
	<li>确认所有关键解剖结构后，小心翻转标本，开始进行背侧入路操作。</li>
</ol>
3. 进一步分离横突并获取用于分析的数字图像
<ol>
	<li>将标本置于俯卧位后，使用手术刀、剪刀、科布剥离器及其他手术器械，从后方棘突开始依次切除背阔肌和椎旁肌，直至暴露横突。</li>
	<li>使用科布剥离器及其他手术器械，将横突（TP）与残留的软组织附着完全分离，以利于清晰显露并进行准确测量。</li>
	<li>在椎旁肌完全去除后，将标本恢复至仰卧位。将手术尺平行置于手术视野旁，拍摄各腰椎节段完整腰大肌的数码照片，以展示其与横突的解剖关系。</li>
	<li>在完成所有照片拍摄并确认图像质量良好后，使用手术刀从每个腰椎体的内侧附着处剥离腰大肌，并使用钝头剪刀或止血钳进行钝性解剖，仔细暴露整个腰丛，并将腰大肌向侧方牵开。</li>
	<li>将手术尺平行置于手术视野旁，再次拍摄各节段腰丛与横突之间关系的补充照片。</li>
	<li>最后，将标本侧放，拍摄额外照片以显示横突与腰丛（LP）在矢状面上的解剖关系。</li>
</ol>
4. 使用 ImageJ 软件进行校准和测量
<ol>
	<li>在 ImageJ（1.48v，美国国立卫生研究院）的 文件 选项卡中，选择 打开，在出现的新窗口中选择待分析的照片。</li>
	<li>打开所需图像后，使用 &#34;放大镜&#34; 工具放大照片中的手术尺。使用直线绘制工具，仔细在尺子上 1 毫米刻度段的两个边缘之间画一条直线。</li>
	<li>在 ImageJ 的 分析 选项卡中，选择 设置标尺…。在 设置标尺 窗口中，将已知距离设为 1.00，长度单位设为 mm。勾选 全局 旁边的复选框，然后点击 确定。此时，您的测量将根据尺子上每毫米所对应的像素数进行校准。</li>
</ol>
5. 计算最大创新与开发（I&amp;#38;D）的&#34;安全区域&#34;
<ol>
	<li>在 ImageJ 中使用&#34;线段绘制&#34;工具，于同一层面从每个横突（TP）的外上尖端至腰大肌外侧缘画一条直线。</li>
	<li>完成线条绘制后，在分析选项卡下选择测量，将打开一个新的结果窗口。</li>
	<li>测量值（以毫米为单位）将按测量顺序显示在新窗口的长度列中。请记录这些数值。</li>
	<li>重复步骤 5.1–5.3，以获取以下测量数据： 
	- 每个横突（TP）外下尖端至腰大肌外侧缘的距离 
	- 每个横突（TP）外上尖端至同层面腰丛最外侧区域的距离 
	- 每个横突（TP）外下尖端至同层面腰丛最外侧区域的距离 
	- 腰丛的宽度 
	- 利用侧位图像，测量从每个横突（TP）上尖端至同层面腰丛的深度 
	- 利用侧位图像，测量从每个横突（TP）下尖端至同层面腰丛的深度</li>
</ol>
6. 利用第5节中获得的测量数据计算最大灌洗和清创的安全区域
<ol>
	<li>侧向内清创的安全区域由腰丛外侧缘到同水平腰大肌外侧缘之间的距离确定。通过将横突上下尖端到腰大肌外侧缘的距离减去横突上下尖端到腰丛的距离，即可计算出该距离。这些数值对应于每个相应水平冠状面上侧向内清创的安全区域。</li>
	<li>在矢状面上，将清创和冲洗的最大范围区域定义为在相应水平上腰丛相对于横突的深度。</li>
</ol>

<ol><li>Bartolo, D. C., Ebbs, S. R., Cooper, M. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Psoas+abscess+in+Bristol%3A+a+10-year+review%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Colorectal+Disease%22%5BJournal%5D)">Psoas abscess in Bristol: a 10-year review.</a> International Journal of Colorectal Disease. 2, 72-76 (1987).</li>
<li>Dietrich, A., Vaccarezza, H., Vaccaro, C. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Iliopsoas+abscess%3A+presentation%2C+management%2C+and+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Laparoscopy+Endoscopy+%26+Percutaneous+Techniques%22%5BJournal%5D)">Iliopsoas abscess: presentation, management, and outcomes.</a> Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. 23, 45-48 (2013).</li>
<li>Santaella, R. O., Fishman, E. K., Lipsett, P. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Primary+vs+secondary+iliopsoas+abscess.+Presentation%2C+microbiology%2C+and+treatment%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Primary vs secondary iliopsoas abscess. Presentation, microbiology, and treatment.</a> Archives of Surgery. 130, 1309-1313 (1995).</li>
<li>Yamagami, T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Percutaneous+drainage+of+psoas+abscess+under+real-time+computed+tomography+fluoroscopic+guidance%5BTitle%5D)+AND+%22Skeletal+Radiology%22%5BJournal%5D)">Percutaneous drainage of psoas abscess under real-time computed tomography fluoroscopic guidance.</a> Skeletal Radiology. 38, 275-280 (2009).</li>
<li>Tabrizian, P., Nguyen, S. Q., Greenstein, A., Rajhbeharrysingh, U., Divino, C. M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Management+and+treatment+of+iliopsoas+abscess%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Management and treatment of iliopsoas abscess.</a> Archives of Surgery. 144, 946-949 (2009).</li>
<li>Labrechts, M. J., Wiegers, N. W., Ituarte, F., Shen, F. H., Nourbakhsh, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safe+zone+for+irrigation+and+debridement+of+psoas+abscess+through+a+dorsal+spinal+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+and+Radiologic+Anatomy%22%5BJournal%5D)">Safe zone for irrigation and debridement of psoas abscess through a dorsal spinal approach.</a> Surgical and Radiologic Anatomy. 40, 1217-1221 (2018).</li>
<li>Wilkinson, D. J., Piasecki, M., Atherton, P. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+age-related+loss+of+skeletal+muscle+mass+and+function%3A+Measurement+and+physiology+of+muscle+fibre+atrophy+and+muscle+fibre+loss+in+humans%5BTitle%5D)+AND+%22Ageing+Research+Reviews%22%5BJournal%5D)">The age-related loss of skeletal muscle mass and function: Measurement and physiology of muscle fibre atrophy and muscle fibre loss in humans.</a> Ageing Research Reviews. 47, 123-132 (2018).</li>
<li>Aszmann, O. C., Dellon, E. S., Dellon, A. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomical+course+of+the+lateral+femoral+cutaneous+nerve+and+its+susceptibility+to+compression+and+injury%5BTitle%5D)+AND+%22Plastic+and+Reconstructive+Surgery%22%5BJournal%5D)">Anatomical course of the lateral femoral cutaneous nerve and its susceptibility to compression and injury.</a> Plastic and Reconstructive Surgery. 100, 600-604 (1997).</li>
<li>Spivak, J. M., Paulino, C. B., Patel, A., Shanti, N., Pathare, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Safe+zone+for+retractor+placement+to+the+lumbar+spine+via+the+transpsoas+approach%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Orthopedic+Surgery%22%5BJournal%5D)">Safe zone for retractor placement to the lumbar spine via the transpsoas approach.</a> Journal of Orthopedic Surgery. 21, Hong Kong. 77-81 (2013).</li>
<li>Reid, J. G., Livingston, L. A., Pearsall, D. J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+geometry+of+the+psoas+muscle+as+determined+by+magnetic+resonance+imaging%5BTitle%5D)+AND+%22Archives+of+Physical+Medicine+and+Rehabilitation%22%5BJournal%5D)">The geometry of the psoas muscle as determined by magnetic resonance imaging.</a> Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 75, 703-708 (1994).</li>
<li>Hanson, P., Magnusson, S. P., Sorensen, H., Simonsen, E. B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Differences+in+the+iliolumbar+ligament+and+the+transverse+process+of+the+L5+vertebra+in+young+white+and+black+people%5BTitle%5D)+AND+%22Acta+Anatomica%22%5BJournal%5D)">Differences in the iliolumbar ligament and the transverse process of the L5 vertebra in young white and black people.</a> Acta Anatomica. 163, Basel. 218-223 (1998).</li>
<li>Ilayperuma, I., Nanayakkara, B. G., Hasan, R., Uluwitiya, S. M., Palahepitiya, K. N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Coracobrachialis+muscle%3A+morphology%2C+morphometry+and+gender+differences%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+and+Radiologic+Anatomy%22%5BJournal%5D)">Coracobrachialis muscle: morphology, morphometry and gender differences.</a> Surgical and Radiologic Anatomy. 38, 335-340 (2016).</li>
</ol>

作者声明不存在任何竞争性经济利益。

通过背侧入路对腰大肌脓肿进行冲洗和清创时，确定安全区域最关键的步骤包括：1）在腹侧和背侧入路过程中仔细进行钝性分离腰丛神经；2）分离横突时应加以保护，因其可能较为脆弱，以获得更好的术野暴露；3）使用手术尺校准ImageJ软件，并仔细测量，以明确横突（TP）、腰椎椎板（LP）与腰大肌之间的解剖关系。
用于解剖的手术器械可根据个人习惯进行更换；然而，必须对腰丛进行仔细而彻底的解剖，并确保横突不受损伤。拍摄照片时，应确保标尺与解剖视野平行，且所拍摄图像具有高质量。精确测量时应包含横突的颅侧和尾侧末端。
本研究的一个重要局限性在于所用尸体标本中腰大肌萎缩的可能性较高。所用标本的平均年龄为80.5岁，而骨骼肌的横截面积已被证实与年龄呈负相关7。此外，所用尸体经过福尔马林固定，导致组织延展性低于需要手术的活体人类中的天然组织。另一个局限性是，由于感觉神经在离开神经孔后走行具有高度变异性，因此在测量腰丛时未包括这些神经8。在进行腰大肌脓肿的清创引...

腰大肌脓肿（PA）是一种罕见的诊断，在每10,000例住院患者中报告0.4–1例1,2。PA可由血行播散、远端感染灶的淋巴播散，或邻近器官的直接蔓延引起3。目前，在实时计算机断层扫描引导下经皮引流是治疗PA的一种安全且为首选的治疗方法4。Dietrich等发现，与开放手术相比，该方法成功率更高，且具有更低的死亡率和更短的住院时间2。然而，Tabrizian等发现，接受经皮引流治疗的患者中有44%最终仍需接受开放手术以彻底清除感染5。
鉴于目前针对腰大肌脓肿治疗所进行的开放手术比例，本研究旨在通过背侧入路，为腰大肌脓肿的冲洗与清创（I&amp;#38;D）寻找一个&#34;安全区域&#34;。首先采用腹侧入路，以识别并分离关键解剖结构，包括横突（TP）、腰大肌和腰丛（LP）。随后采用背侧入路，进一步将横突和腰丛从周围结构中分离。在解剖的各个步骤中，均拍摄照片记录。解剖完成后，将图像上传至ImageJ软件（1.48v，美国国立卫生研究院），并进行多项测量，以明确横突、腰丛与腰大肌之间的空间关系。最后，基于所获得的测量数据，计算出进入腰大肌实质并最大限度降低腰丛损伤风险的&#34;安全区域&#34;。据我们所知，本研究是首次以横突作为解剖参照点，用于确定腰大肌脓肿I&amp;#38;D操作安全区域的工作。

<table><tbody><tr><td>钝头解剖剪</td><td></td><td></td><td>用于覆盖标本</td></tr><tr><td>相机</td><td>Sony a7 III</td><td>ILCE-7</td><td></td></tr><tr><td>Cobb剥离器</td><td>Sklar</td><td>40-6950</td><td>用于胸腰筋膜（TP）的分离及常规解剖</td></tr><tr><td>解剖台</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>福尔马林固定的尸体</td><td>Restore Life USA</td><td>N/A</td><td>在T12水平截断，腹腔器官已移除</td></tr><tr><td>止血钳</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>牵开器</td><td></td><td></td><td>用于钝性解剖</td></tr><tr><td>咬骨钳</td><td>Sklar</td><td>40-4085</td><td></td></tr><tr><td>手术剪</td><td>Sklar</td><td>15-2555</td><td></td></tr><tr><td>外科吸水垫</td><td></td><td></td><td>置于尸体下方以吸收液体</td></tr><tr><td>手术刀片/手术刀</td><td>Dynarex</td><td>4110</td><td></td></tr><tr><td>外科铺巾/毯子</td><td></td><td></td><td>用于钝性解剖</td></tr><tr><td>外科纱布海绵</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>手术照明灯</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>外科直尺</td><td>Aspen Surgical Products</td><td>42182702</td><td></td></tr><tr><td>组织镊</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>器械托盘</td><td></td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

经后路途径行腰大肌脓肿清创术

Posterior Approach for Debridement of the Psoas Abscess

本方法旨在通过后侧入路，明确腰大肌脓肿冲洗与清创的安全区域。首先采用脊柱前侧入路，以确保能够观察到前纵韧带和腰大肌，并移除所有腹腔器官。随后采用后侧入路，剥离L1–L5节段的椎旁肌，辨认L1–L5的横突、关节间部及椎板结构。在横突之间辨认出走行的神经根，并追踪其进入腰大肌实质。结合前、后侧入路，将腰丛从腰大肌实质中分离出来。在解剖操作的各个步骤前后均采集数码照片。将这些图像导入ImageJ软件，进行多项测量，包括各横突外侧上端和下端至腰丛最外侧区域的距离、横突外侧上端和下端至腰大肌外侧缘的距离，以及腰丛的宽度。进入腰大肌实质的安全区域定义为腰大肌外侧缘与腰丛外侧缘之间的区域。测量并报告该区间在各节段与横突尖端的解剖关系。

共纳入11具福尔马林固定的尸体，平均年龄为80.5岁6。其中2具尸体右侧腰椎受损，被排除。因此，共纳入20个测量数据，包括13具女性和7具男性尸体。安全区域的内侧边界由腰丛最外侧部分界定，在L1–L3水平约为横突尖内侧约1 cm处，但在L4和L5水平分别缩小至约6 mm和1 mm。随后，通过从安全区域的内侧边界减去各节段横突头侧和尾侧尖端至腰大肌外侧缘的距离，计算出各节段安全清创的内侧至外侧范围。在腰椎所有节段，清创安全区域的平均范围为4至8 mm。
通过测量横突（TP）上下尖端至相应椎体水平腰大肌外侧缘的距离，确定在冠状面上可进行最大由内侧向外侧灌洗和清创的范围。平均而言，各节段可进行的最大侧方清创范围如下：L1 节段横突下端和上端分别为内侧 5.5 和 5.7 mm，L2 为内侧 4.7 和 5.1 mm，L3 为内侧 1.8 和 2.5 mm，L4 为内侧 0 和 0.4 mm，L5 则为外侧 3....

这是一项尸体解剖研究，旨在探讨腰大肌脓肿经后路进行冲洗和清创术的解剖标志。通过横突（TP）之间的间隙进入腰大肌实质。

该方法旨在通过后入路为腰大肌脓肿的冲洗和清创划定一个安全区域。最初，于前方……

该方法利用横突、腰大肌和腰丛来计算通过背侧脊柱入路进入腰大肌的安全区域。该技术的主要优势在于通过提供测量参数，计算出用于腰大肌脓肿灌洗和清创的安全区域，从而提高患者安全性。在开始操作前，将先前解冻的尸体标本仰卧位放置于手术台上，使用手术灯照亮操作区域，然后用毯子覆盖标本，仅暴露上腹部和下腹部。采用腹侧入路分离和辨认关键解剖结构时，使用手术刀从颅侧向尾侧沿中线切开至耻骨上区，切口方向与双侧髂前上棘垂直。在两侧髂前上棘之间做一横向切口，使用手术刀和剪刀剥离并去除腹壁肌肉及筋膜，以改善术野暴露，提高测量准确性。辨认腰椎的横突、椎板、关节突间部、腰大肌，以及从椎间孔穿出的腰丛神经根。在确认所有关键解剖结构均无损伤且完整后，小心翻转标本以开始背侧入路。将标本置于俯卧位，使用手术刀、剪刀、考伯剥离器（Cobb Elevator）及其他手术器械，依次从后方棘突至横突处切除背阔肌及椎旁肌。根据需要使用考伯剥离器及其他手术器械，将横突与残留的软组织附着物分离，以利于清晰显露并进行准确测量。现已去除椎旁肌，将手术尺平行置于手术视野，以拍摄腰大肌完整状态的数码照片，展示其在每个椎体水平与横突的解剖关系。当获取足够数量的高质量图像后，将标本翻转回仰卧位，使用手术刀从每个腰椎椎体的内侧附着处剥离腰大肌，并用钝头剪刀小心地暴露整个腰丛，同时将腰大肌向侧方牵开。将手术尺平行置于手术视野，再拍摄额外照片，以记录每个节段腰丛与横突之间的解剖关系。最后，将标本侧放，拍摄额外的照片，以显示横突与腰丛在矢状面上的相互关系。为校准组织测量值，将待分析的图像在 ImageJ 中打开，并使用放大镜工具放大照片中的手术标尺。使用画线工具仔细在标尺上 1 毫米区段的边缘之间画一条直线，然后在“分析”菜单下选择“设置标尺”，将已知距离设为 1，长度单位设为毫米，并勾选“全局”选项旁的复选框，点击“确定”。测量值将根据标尺上每毫米所对应的像素数进行校准。为了计算最大灌洗和清创范围以及安全区域，使用画线工具在每个横突的外侧上端与同水平腰大肌外侧缘之间画一条直线。当所有直线绘制完成后，从“分析”菜单中选择“测量”。此时将打开一个新的“结果”窗口，测量值将按获取顺序以毫米为单位显示在该窗口的“长度”列中，然后根据表格中指示的每一项测量值重复计算。在冠状面上，最大内侧至外侧冲洗和清创的范围由横突上下尖端至相应椎体水平腰大肌外侧缘的距离确定。平均而言，在L1水平，最大外侧清创范围可分别达横突下尖内侧5.5毫米和上尖内侧5.7毫米；在L2为下尖内侧4.7毫米和上尖内侧5.1毫米；在L3为下尖内侧1.8毫米和上尖内侧2.5毫米；在L4为下尖内侧0毫米和上尖内侧0.4毫米；在L5则分别为下尖外侧3.8毫米和上尖外侧3.7毫米。在矢状面上，腰丛通常位于横突前方约15至20毫米处。操作时需注意，横突结构较脆弱，应谨慎操作，避免损伤

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切除普索阿脓肿的后向方法

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单独采用侧方经腰大肌椎体间融合术的手术入路及并发症

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