Name: 经导管闭合前心房通路的超声心动图评估 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-02-08T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 41 s
Description: 了解经胸和经食道超声心动图评估房间隔缺损的方法，掌握三维超声心动图在经导管封堵术中的应用。这些技术有助于精确诊断和指导介入治疗，改善患者预后。

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项目编号 NVKP 16-1–2016-0017（“国家心脏计划”）在匈牙利国家研究、开发与创新基金的支持下实施，资金来源于 NVKP 16 资助计划。本研究由匈牙利创新与技术部资助的专题卓越计划（2020-4.1.1.-TKP2020）资助，隶属于塞梅尔维斯大学治疗开发与生物成像专题计划框架内。&#160;

在下文中，我们根据国际临床指南，描述了经导管封堵术前对房间隔缺损进行临床和影像学评估的操作步骤。这些方案遵循塞梅尔魏斯大学科研伦理区域与机构委员会的指南。需要获得患者签署的知情同意书。
1. 隐源性卒中和经导管封堵术用卵圆孔未闭的临床评估与诊疗流程
<ol>
	<li>对于卒中的诊断性检查，应通过计算机断层扫描（CT）或磁共振脑成像（MRI）确定卒中为缺血性或出血性病因。&#160;</li>
	<li>若为缺血性病因，应进一步行头颈部CT或MR血管成像（CTA/MRA），以排除颅内、脑内或脑外血管病变，这些病变可能需要特定治疗。&#160;</li>
	<li>进行血液学检查，以检测是否存在高凝状态，尤其应排查抗磷脂抗体综合征或其他导致凝血功能障碍的遗传性改变。&#160;高凝状态患者不适合行封堵术，因为此类患者在植入装置表面或附近可能发生血栓形成4,5。</li>
	<li>使用住院期间心电图监测以排除心房颤动。 
	注意：应考虑进一步延长门诊心律监测，采用便携式24–36小时动态心电图（Holter）、体外事件记录仪，甚至植入式监测装置，以检出心房颤动，因为相当一部分卒中患者的心房颤动为无症状性（隐匿性）。</li>
	<li>行经胸超声心动图（TTE）检查，以排除除心房颤动以外的其他心源性栓塞来源，例如非致密化心肌病、伴有左心室射血分数显著降低的扩张型心肌病、任何心内占位、赘生物或心腔内血栓，并评估房间隔形态，明确是否存在房间隔动脉瘤。 
	注意：后者可提示卵圆孔未闭（PFO）的可能性。</li>
	<li>在选择适合行卵圆孔未闭（PFO）封堵术的患者时，最终评估步骤应由神经科医生、心脏科医生及脑影像学专家组成的多学科团队共同决策。</li>
</ol>
2. 继发孔型房间隔缺损经导管封堵术的临床评估与工作流程
<ol>
	<li>对复杂先天性心脏病患者进行术前心脏磁共振（CMR）和右心导管检查（RHC），其中房间隔缺损（ASD）仅为复杂病例的一个组成部分。在此类情况下，ASD的关闭通常作为复杂外科修复手术的一部分，而非经导管介入治疗。&#160; 
	注：对于单纯性继发孔型ASD，若因肺循环/体循环血流量比值（Qp/Qs）>1.5导致右心室容量超负荷，且右心室压力未升高，在缺损边缘至少有5 mm边缘的情况下，适合进行单步经导管封堵术6。多孔型缺损常可通过植入多个封堵器进行封堵。&#62;&#160;</li>
	<li>当存在大量分流且右心室收缩压升高时，通过右心导管检查（RHC）测量基线肺血管阻力（PVR）。
	<ol>
		<li>若PVR中度升高（4–8 Wood单位），可采用分阶段经导管封堵策略：首先植入带孔封堵器以减少初始分流程度；数月后待右心室功能改善、PVR下降，再行第二步完全封堵。若基线PVR显著升高（超过8 Wood单位），通常视为封堵禁忌，因进一步封堵可能加重右心室功能恶化。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. 经胸二维超声心动图对房间隔成像
注意：建议根据2015年美国超声心动图学会（ASE）指南2进行房间隔评估。患者取左侧卧位，左臂置于头下。获取标准的胸骨旁、心尖和剑下切面图像。
<ol>
	<li>采用剑下正中四腔心切面，该切面可提供良好的轴向分辨率，用于测量缺损沿其长轴方向的直径。&#160;</li>
	<li>采用剑下矢状切面，以沿房间隔的上下方向进行观察。</li>
	<li>采用心尖四腔心切面，评估房间隔左向右分流的血流动力学后果，包括右心房（RA）、右心室（RV）扩张及右心室压力情况。</li>
	<li>采用胸骨旁短轴切面，测量房间隔缺损的主动脉后缘及后下缘。</li>
</ol>
4. 用于心腔解剖与功能定量的二维/三维经胸超声心动图成像
注意：建议根据美国超声心动图学会（ASE）与欧洲心血管影像协会（EACVI）关于心腔定量的共识声明进行心房评估7。
<ol>
	<li>进行常规的左心房容积和功能测量。</li>
	<li>使用斑点追踪技术进行高级超声心动图检查。优化斑点追踪的图像采集帧率，以在不显著降低空间分辨率的前提下，提供每个心动周期内最高的帧率。
	<ol>
		<li>在二维左心房应变曲线上，将左心室舒张末期设为零应变参考点。各时相的左心房应变值通过两个测量值之间的差值计算8。左心房功能分为储器相、充盈相和收缩相。&#160;所有关于左心房测量的考虑同样适用于右心房的评估。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>测量三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、右心室面积变化分数（FAC）、多普勒组织成像（DTI）S’ 速度，以及通过三维容积评估获得的右心室射血分数。进行二维斑点追踪分析，采用右心室应变参数评估右心室收缩功能9。&#160; 
	注：在血流动力学显著的房间隔缺损（ASD）情况下，右心室功能可能受损，并可能发生显著的肺动脉高压，此时右心室测量尤为重要。</li>
	<li>从心尖四腔切面获取心电图门控的全容积三维数据集，用于左心房、左心室和右心室容积及功能的测量，这些参数相较于二维左心房参数具有额外的预后价值10,11。</li>
	<li>进行常规的左心室容积和功能测量，包括利用二尖瓣血流和瓣环组织多普勒成像评估左心室舒张功能。 
	注：若存在舒张功能障碍，房间隔缺损封堵术后可能因左心室容量超负荷而引发急性心力衰竭。</li>
	<li>评估左心室整体纵向应变，因其具有重要的预后意义。 
	注：然而，也可同时评估圆周应变和径向应变12,13。</li>
</ol>
5. 经食管超声心动图对房间隔的成像
<ol>
	<li>对临床上适合进行经皮器械封堵的患者进行经食管超声心动图（TEE）检查，以评估封堵操作的技术可行性；否则，应通过经胸超声心动图（TTE）检查或使用振荡盐水的经颅多普勒（TCD）来证实房间隔分流的存在2,14,15,16。在进行TEE检查前，必须获得患者签署的书面知情同意书。</li>
	<li>若为术前筛查性TEE检查，将患者置于左侧卧位；若为术中引导性TEE检查，则将患者置于仰卧位。确保患者禁食至少4小时，并取下可活动的义齿。</li>
	<li>在筛查性TEE检查前，使用局部口咽麻醉（如利多卡因）和静脉镇静剂（如咪达唑仑，典型剂量为1–5 mg）。术中引导性TEE通常在全身麻醉下进行。</li>
	<li>监测心电图（ECG）、血压和血氧饱和度。此外，必须配备复苏设备并具备相关使用经验。</li>
	<li>通过常规二维TEE切面（其中以食管中段双腔静脉切面和主动脉瓣短轴切面最为重要）确定缺损的数量、大小和位置，以及周围房间隔组织（边缘）情况和是否存在房间隔动脉瘤。图2）。</li>
	<li>在Valsalva动作期间使用振荡盐水造影验证卵圆孔的交通：当右心房压力暂时升高时，重叠的原发隔膜和继发隔膜打开，气泡可在3个心动周期内通过PFO通道从右心房进入左心房。 
	注意：通过的气泡数量取决于PFO的大小。当气泡数量超过20个时，定义为大量（III级）分流。</li>
	<li>主要从食管中段短轴切面或双腔静脉切面采用三维TEE采集方法。使用窄角（放大）和宽角（全容积）模式，以获取有关房间隔复杂动态解剖结构的额外信息。在RA或LA侧的正面观下，于心房舒张末期和收缩末期测量房间隔缺损的大小（图3）。</li>
	<li>在术中使用经食管超声心动图主要从食管中段双腔静脉切面和短轴切面引导手术的各个步骤，包括导丝通过PFO通道或ASD以及封堵器的输送（图1、图4、图5）。</li>
	<li>同时使用X线透视和TEE对ASD的拉伸直径进行球囊测量。 
	注意：封堵器的最大尺寸应为房间隔长度的90%；然而，封堵器与缺损的比值不应超过2:1（图6）。</li>
	<li>在释放输送系统之前，应通过四腔心、短轴和双腔静脉TEE切面评估残余分流情况，并测量房间隔组织边缘及房间隔顶部至封堵器的距离。</li>
</ol>
6. 术后随访
<ol>
	<li>在出院前进行经胸超声心动图（TTE）检查，并在1个月内重复检查，以评估器械位置、残余分流及因器械侵蚀所致的心包积液。</li>
	<li>在术后6个月和12个月时进行TTE检查及12导联心电图随访，之后每年进行一次评估。
	<ol>
		<li>测量常规多普勒参数，以评估经导管房间隔缺损（ASD）封堵术对左心腔的影响。</li>
		<li>测量心房和心室的容积变化，并测量纵向应变参数，以追踪心脏重构情况（图7，图8）。心律失常主要发生在封堵器植入后1个月内17。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

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</ol>

作者声明不存在利益冲突。&#160;

对经导管卵圆孔未闭（PFO）封堵术的患者进行谨慎选择是临床评估中最具有挑战性的步骤之一，因为排除心房颤动可能较为困难。近年来的多项试验表明，通过更长期的监测可提高心房颤动的检出率。18 “隐源性卒中与潜在心房颤动”（Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation, CRYSTAL-AF）试验显示，在6个月时，植入式心脏监测器组的心房颤动检出率显著高于标准监测组（8.9% 对比 1.4%），而在隐源性卒中患者中，12个月时该比率进一步上升至12.4% 对比 2.0%19。因此，对于患有隐源性卒中且合并多种合并症的老年患者，在计划进行经导管PFO封堵术前，应考虑采用如30天监测等更长期的监测策略。&#160;对于合并多种疾病的患者，有时难以判断PFO是隐源性卒中的病因还是仅为旁观者。经外部验证的“反常栓塞风险”临床评分模型（RoPE评分）可提供进一步判断依据，其中评分≥8分提示PFO在隐源性卒中中更可能起致病作用20。根据RESPECT试验...

卵圆孔未闭（PFO）并非房间隔组织的真正缺损，其在约20–25%的人群中存在&#160;成年人群中，大多数情况下并无任何临床意义（图1）。隐源性卒中占缺血性卒中的约30%，其定义为&#160;早期住院检查中病因未明的状况。45岁以下患者占卒中负担的10%，其中高达40%被定义为隐源性卒中。采用经导管封堵技术进行卒中二级预防，对于降低发病率与死亡率至关重要1.
房间隔缺损（ASD）包括位于房间隔不同部位的多种病变，可导致分流。最常见的类型是继发孔型房间隔缺损，通常适合经皮器械封堵治疗。ASD 通常在评估右心室（RV）功能障碍和/或扩张时被发现，少数情况下是在怀疑发生矛盾性栓塞或隐源性卒中后被检出2,3。
经胸（TTE）和经食管（TEE）超声心动图可用于房间隔缺损的定性和定量评估。三维（3D）TEE可提供更深入的房间隔信息，并在术中引导期间对导管和封堵装置提供更精确的成像。术后应于术后1、6和12个月进行TTE随访评估，之后每年一次，以评估装置位置、残余分流、心包积液、心腔大小与功能以及肺循环的变化。采用斑点追踪超声心动图等进一步的高级超声技术，可能有助于理解经皮封堵术后潜在的左心房功能重构及其对房性心律失常的影响2。

<table><tbody><tr><td>TomTec 成像工作站</td><td>TomTec Imaging, Unterschleissheim, Germany</td><td></td><td>4D LALV 功能分析软件</td></tr><tr><td>超声设备</td><td>Philips Epiq CvX</td><td>序列号 US81881251</td><td>X5-1 和 X7 探头</td></tr><tr><td>Wiwe 外接单通道心电图记录仪</td><td>Sanat Metal</td><td>5-810-200-1611</td><td>外接单通道心电图记录仪</td></tr></tbody></table>

经导管封堵术前房间交通的超声心动图评估

Echocardiographic Evaluation of Atrial Communications before Transcatheter Closure

经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）是检测房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭（PFO）的标准影像学方法，用于经导管ASD/PFO封堵术的患者筛选、术中引导以及长期随访。&#160;应明确房间隔交通的大小、形态、位置及数量。通过使用振荡盐水并结合可短暂升高右心房（RA）压力的操作，可提高PFO检出的准确性。若在右心房显影后3个心动周期内左心房（LA）内出现微泡，即判定为存在心内分流。三维TEE可进一步识别额外的房间隔窗孔，并描述ASD/PFO及房间隔动脉瘤的动态形态学特征。建议在封堵术后1、6和12个月进行TTE随访评估，之后每年进行一次评估。既往研究表明，封堵术后早期心房性心律失常的发生率有所增加。斑点追踪分析可能有助于理解经皮封堵术后左心房功能重构及其对心房性心律失常的影响。

对一名有症状的41岁女性患者进行临床评估，通过经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）检查发现其患有继发孔型房间隔缺损（ASD）及松软的房间隔 
TTE检查显示右心室及双心房扩大，并伴有肺动脉收缩压升高。采用TEE检查通过二维（2D）和三维（3D）方法评估ASD的大小和形态。比较了2D、3D原生成像及球囊测量法的TEE测量结果（图4，图5，图6）。对于松软的房间隔，术中球囊测量尤为重要，因为在这些情况下，即使使用3D测量，完全拉伸状态下的ASD尺寸仍可能被低估。根据球囊测量结果（ASD拉伸直径为23–24 mm），选择使用直径为29 mm的ASD封堵器。封堵器释放后，需评估两盘之间是否存在房间隔组织、残余分流以及心包积液情况。
<img alt="三维超声心动图、PFO隧道中的导管、心脏解剖图、左心房、主动脉评估。...

经胸（TTE）和经食管（TEE）超声心动图是房间隔检查的基本成像工具。三维（3D）TEE在评估房间隔时可提供额外的诊断信息。进一步采用基于斑点追踪超声心动图的高级技术，可对心腔进行敏感的容积和功能评估。&#160;

经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）是房间隔缺损（ASD）和卵圆孔未闭的常规影像学检查方法……

经胸和经食管超声心动图是检测房间隔缺损、筛选适合经导管封堵术的患者、指导房间隔介入手术以及术后随访的标准影像学方法。其中，二维经食管超声心动图可提供更深入的房间隔信息，用于确定房间隔交通的大小、形态、位置及数量。三维超声心动图图像则用于房间隔交通治疗方案的规划与手术引导。经导管封堵术中封堵装置的可视性评估及释放部署由该技术引导。左心房机械功能与心脏疾病的预后密切相关。先进的超声心动图技术可进一步阐明心房功能与房间隔缺损封堵之间的相互关系。进行二维经胸超声心动图成像时，让患者取左侧卧位，左臂置于头下，采用剑下正四腔切面，以获得良好的实际分辨率，便于测量缺损沿其长轴的直径。采用心尖四腔切面评估房间隔左向右分流的血流动力学影响，包括右心室扩张和右心室压力情况。然后，采用胸骨旁短轴切面测量室间隔缺损处的主动脉和后肋。为进行常规的容积和功能左心房测量，需在不显著降低空间分辨率的前提下，为每个心动周期提供最高的帧率，以用于斑点追踪。在二维左心房应变曲线上，将左心室和舒张期设为零应变参考点。然后，通过上述两个测量值之间的差值，计算每个时相的左心房应变值。接下来，进行二维评估，以测量三尖瓣环平面收缩位移、右心室面积变化分数以及多普勒组织成像S'速度。为了评估右心室收缩功能，进行三维分析。从心尖四腔切面获取心电图门控的三维全容积数据集，用于左心室和右心室容积及功能的测量。利用其相较于二维参数的增量预后价值。然后，进行常规的二维容积和功能左心房及左心室测量，包括使用二尖瓣流入和年度组织多普勒成像评估左心室舒张功能，并评估右心室整体纵向应变。在获得知情书面同意后，将至少禁食四小时且已取下牙科固定装置的患者置于适当体位，并应用合适的局部口服福鲁吉麻醉剂和静脉镇静剂。在整个过程中监测心电图、血压和血氧饱和度。利用图像确定缺损的数量、大小和位置，以及周围房间隔组织边缘的情况和是否存在房间隔动脉瘤。采用常规的二维和三维经食管超声心动图切面来评估动脉间隔缺损的后果。评估房间隔缺损（ASD）时，食管中段长轴及主动脉瓣短轴切面是最为重要的观察平面。为证实卵圆孔处的交通，可在瓣膜细胞操作期间使用振荡注射器造影剂进行检测。当右心房压力暂时升高时，重叠的卵圆孔瓣膜（原发隔和继发隔）会打开，气泡可在三个心动周期内通过卵圆孔从右心房进入左心房。进行三维经食管超声心动图成像时，在食管中段短轴切面，采用窄角和宽角模式，以获取房间隔复杂动态解剖结构的附加信息，并在α切面的右心房或左心房中，测量心房收缩期和舒张期房间隔缺损的大小。接下来，采用食管中段二尖瓣长轴及短轴切面，将导丝经未闭的卵圆孔通道送入。在将封堵器输送至预定位置之前，评估房间隔缺损情况。随后，采用透视和经食管超声心动图成像，对房间隔缺损的拉伸直径进行球囊测量。在断开输送系统之前获取所有测量数据后，评估残余分流情况，并利用四腔心短轴、短轴及上下腔静脉经食管超声心动图切面，测量房间隔组织边缘以及房间隔顶部至封堵器的距离。在此代表性分析中，采用经胸超声心动图检查评估右心室和双心房扩大以及肺动脉收缩压。采用经食管超声心动图检查，利用二维和三维方法估测房间隔缺损的大小和形态。在此术中三维缩放图像中，可观察到封堵器左侧盘片在进入房间隔过程中，其位于左心房侧的开口。完全释放后，可通过二维成像观察到位于左侧和右侧盘片之间的房间隔；术中使用合适尺寸的球囊进行成像，对于获得准确测量值至关重要。在房间隔组织较软（floppy atrial septal）的情况下，即使采用三维测量，完全拉伸状态下的房间隔缺损大小仍可能被低估。房间隔缺损封堵术后仍可进行心脏磁共振成像（Cardiac MRI）检查。右心特定功能和大小的变化以及残余功能的评估，是本方法能够回答的问题。采用先进的超声心动图技术，利用斑点追踪方法可对心房进行敏感的容积和功能评估，以评价潜在的心房治疗关联性。

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经导管闭合前心房通路的超声心动图评估

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导管消融联合左心耳封堵治疗心房颤动

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使用冷冻球囊消融导管时选择前下位房间隔穿刺位点以减少医源性房间隔缺损

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一种简化的经皮二尖瓣修复术中超声引导分步法

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中国单中心经验：内脏反位右位心患者在瓣膜手术中同期行Cox-Maze IV手术

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封堵未闭卵圆孔（PFO）：一种介入治疗流程

精确的心腔内超声心动图（ICE）在评估左心房结构方面表现出显著的准确性，是一种具有前景的心脏结构评估方法。本文提出了一种利用心腔内超声心动图结合快速解剖建模（FAM）导管重建技术进行左心房及肺静脉三维建模的实验方案。...

采用精确的心内超声心动图方法对左心房和肺静脉进行三维建模

右心衰竭（RHF）的特征是右侧心脏扩张和肥厚，导致心室和心房功能障碍。伴有RHF的 cardiopulmonary...

利用肺动脉束带术建立大鼠右心重构与心律失常模型

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一种无需影像引导的非侵入性心电图成像系统进行实时心脏标测

了解经胸和经食道超声心动图评估房间隔缺损的方法，掌握三维超声心动图在经导管封堵术中的应用。这些技术有助于精确诊断和指导介入治疗，改善患者预后。

经导管封堵术前房间交通的超声心动图评估

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