Name: SECONDs 管理指南:评估脑损伤患者意识的快速工具 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-02-06T14:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 5 s
Description: 学习使用SECONDs量表快速评估脑损伤患者意识障碍的标准化方法。该工具可在10分钟内完成可靠诊断，通过行为观察、指令遵循和视觉追踪等关键指标，帮助临床医生提高诊断效率并改善患者管理。

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我们感谢里尔大学医院重症监护科和神经科团队的大力支持。（空）中国上海，W. Lennox中心（David Dikenstein及其同事），ISoSL Valdor医院（Dr Haroun Jedidi及其同事），ACSOL Bouge中心（Kathy Costabeber及其同事），以及患者及其家属。
本研究得到了列日大学及列日大学医院、法语区共同体协同研究行动（ARC 12-17/01）、比利时国家科学基金（F.R.S-FNRS）、Generet基金与博杜安国王基金会、玛丽·斯克沃多夫斯卡-居里行动计划（H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686）、欧盟“地平线2020”研究与创新框架计划下的特定资助协议编号945539（人脑计划SGA3）、詹姆斯·麦克唐纳基金会、心智科学基金会、比利时政府IAP研究网络P7/06（比利时科学政策）、欧盟委员会、公共利益基金会“Université Européenne du Travail”、“欧洲生物医学研究基金会”（Fondazione Europea di Ricerca Biomedica）、BIAL基金会、阿斯利康基金会以及比利时国家癌症计划（139）的支持。C.A. 和&#160;L.S. 为F.R.S-FNRS的研究员，N.L. 为博士后研究员，O.G. 为研究助理，S.L. 为F.R.S-FNRS的研究主任。

本方案及其验证研究已获得列日大学及列日大学医院伦理委员会批准（编号 2017-297），并符合该机构关于人体研究的指导原则。所有参与量表制定与验证的受试者（或其法定代理人）均已签署书面知情同意书，同意参与本研究。所有个人数据均按照《通用数据保护条例》进行处理。
该量表的开发旨在提供一种全面的诊断评估工具，可用于检查不同程度意识状态的广泛患者群体。与基于的 CRS-R 一样，SECONDs 在使用时不需要特定的纳入或排除标准。然而，该量表已在具有预定义纳入和排除标准的长期意识障碍（DoC）患者群体中得到验证（参见代表性结果）。
1. 意识障碍的简化评估（SECONDs）
<ol>
	<li>开始行为检查前，调整房间照明至适宜进行检查的亮度，并确保患者体位舒适，四肢暴露，头部尽可能保持正直。</li>
	<li>关闭电视、收音机或其他可能造成干扰的刺激源。</li>
	<li>记录患者当前治疗方案中近期用药的任何变化，特别注意镇静剂和精神活性药物的使用情况。</li>
	<li>选择一面最小推荐尺寸为10 cm × 10 cm的方形镜，或直径不小于10 cm的圆形镜。 
	注意：检查项目应按A至H的顺序依次进行：观察、遵从指令（评分6）、交流（条件性项目，评分7和8）、视觉追踪（评分4）、视觉固视（评分3）、对疼痛的定位反应（条件性项目，评分2）、定向行为（评分5）以及觉醒程度（评分1和0）。此顺序并不依照项目评分的数值顺序排列，而是为了优化患者注意力资源的分配并缩短检查时间而设计。其中，“交流”和“对疼痛的定位反应”为条件性项目，仅在特定条件下实施（参见相应章节）。最终评分为患者成功完成的最高分项目的得分，直接反映诊断结果。此外，可计算一个附加的指数评分，以更精确地衡量所观察到的行为，并用于追踪患者随时间的演变情况（参见相应章节）。</li>
</ol>
2. 观察（A）
<ol>
	<li>刺激：在评估过程中的任何时间，若未观察到持续睁眼，或患者停止遵从指令至少一分钟，则应给予听觉刺激（例如使用患者自己的名字、拍手）、触觉刺激（例如 CRS-R 觉醒促进方案16）或有害刺激（例如按压指甲床）以唤醒患者。</li>
	<li>观察患者一分钟，并记录自发行为。 
	​注意：需关注发声、四肢、头部、嘴唇或眼睛的自发运动，以及与环境的自发互动行为。</li>
	<li>在整个评估过程中，如需要，应在测试每一项之前促进患者睁眼。观察患者并记录是否存在睁眼行为（无论是自发出现还是对刺激产生反应），以及是否存在自我定向行为或环境定向行为。有关定向行为和觉醒的详细评分标准，请参见第8节和第9节。 
	注意：若无法实现自发睁眼，则应通过手动打开患者的眼睛来评估眼球运动指令遵从性、视觉追踪和视觉固视（见第3、5、6节）。有关睁眼的详细评分标准，请参见第9节（觉醒）。</li>
</ol>
3. 指令跟随（B）
<ol>
	<li>选择三种在观察期间未自发重复出现的简单动作。合适的示例包括：“移动你的手”、“转动你的头”、“眨两次眼”、“看向[某个物体或人]”、“向上/向下看”、“张开/闭合嘴巴”、“伸出舌头”、“说一个词/发出声音”。根据患者的生理能力调整指令的选择。对于疑似闭锁综合征（LIS）的病例，至少应包含一项与眼球运动相关的指令。</li>
	<li>每条指令进行三次测试，每次测试之间间隔10秒。在同一测试中，可重复一次指令以提高患者的积极性。如果前两条指令均成功执行（两条指令均在3次测试中全部正确响应），则无需执行第三条指令。</li>
	<li>对于已知或疑似耳聋的患者，应给予书面指令。如果患者对所有口头指令均无反应，则至少测试一条书面指令。</li>
	<li>若患者对至少一条指令在3次测试中有2次准确响应，则“遵从指令”项目评分为“6”分。评分时，响应必须清晰，并在指令发出后10秒内出现（而非自发产生）。所有不清晰、模棱两可的反应，或因痉挛、抓握反射引起的动作均不得分。应在评分表上记录所使用的指令及成功执行的测试次数。</li>
</ol>
4. 交流（条件性）(C)
注意：如果患者对指令成功执行了至少两种不同的反应（例如，两个指令中至少有 2/3 成功），或能够通过语言、手势、眼球运动或书写等方式自发或非自发地表达“是”和“否”，则进行交流测试。
<ol>
	<li>若患者无法产生语言反应，则根据先前确定的运动反应来确定交流代码。在开始前向患者明确解释该代码（例如，竖起大拇指表示“是”，竖起小拇指表示“否”），并采用该患者最常用的代码（如有）。检查者可在每次提问前提醒患者所应使用的代码。 
	注意：必须使用两种不同的反应；无动作反应不能作为“是”或“否”的回答。</li>
	<li>首先提出5个二选一的自传性问题——（1）“你的名字是[错误姓名]吗？”（2）“你出生于[正确出生年份]吗？”（3）“你的名字是[正确姓名]吗？”（4）“你出生于[错误出生年份]吗？”（5）“你有子女吗？”</li>
	<li>若患者未能正确回答自传性问题，则提出以下二选一的情境性问题：（1）“我们现在在[地点：医院、家中或其他地方]吗？”（2）“我戴着帽子吗？”（3）“我们现在在游泳池吗？”（4）“我正在触碰你的手吗？”（触碰）（5）“我正在触碰你的脸吗？”（不触碰）。</li>
	<li>若患者对任一问题组中的至少五个问题中的三个作出反应，无论回答是否正确，均评分为“7”（表示存在有意识交流）。若患者对任一问题组（自传性或情境性）的全部五个问题均作出正确回答，则评分为“8”（表示具备功能性交流）。应报告“是/否”代码的形式、交流方式（语言、书面）以及所用问题的类型（自传性、情境性）、回答总数及正确回答数。 
	注意：问题组必须分别评估，评分时不得将不同问题组的正确回答相加。</li>
</ol>
5. 视觉追踪 (D)
<ol>
	<li>为评定视觉追踪评分，需在床边安静地移动，观察患者的目光是否在至少两个不同方向上自发地、清晰地跟随此移动，且每个方向持续至少两秒钟。</li>
	<li>若未观察到清晰的自发追踪，则将镜子置于患者面部前方约 30 cm 处。</li>
	<li>确认患者能够看到自身反射后，将镜子缓慢地从左向右（或从右向左，取决于患者眼睛的初始位置）、从右向左、从上向下以及从下向上移动，每次移动持续至少四秒钟。</li>
	<li>若在至少两个不同方向上观察到持续不间断的视觉追踪，且每个方向持续至少两秒钟，则评分为“4”。应记录在各轴向上观察到的追踪次数、所使用的刺激类型（自发、镜子），以及是否采用了手动睁眼。</li>
</ol>
6. 视觉固定（E）
<ol>
	<li>评估视觉注视时，进入患者的视野范围，观察患者是否在两个不同的视觉象限中自发地将视线转向检查者并持续注视至少两秒钟（通过执行扫视眼动）。</li>
	<li>若未观察到明确且自发的视觉注视，将镜子置于患者面部前方约30 cm处，在患者视野的四个象限内依次呈现，但避免位于其视线轴线上，每个象限至少持续四秒钟。</li>
	<li>若观察到两次注视，无论为自发或由镜子诱发，视觉注视评分为“3”。应观察到患者视线方向明显转向镜子（或检查者）并持续注视至少两秒钟。需记录患者出现注视的象限、所使用的刺激类型（自发、镜子），以及是否采用了手动睁眼。</li>
</ol>
7. 疼痛定位（条件性）(F)
注意：仅当患者未表现出遵从指令行为（评分为5分或以下）时，才测试其对疼痛的定位能力
<ol>
	<li>将笔放置于患者的指甲床处持续五秒钟，然后指示患者“移开您的手以避免疼痛”。</li>
	<li>若患者在接下来的五秒内未移开手，则用笔对指甲床施加压力持续五秒钟。每只手应各进行一次试验。若患者在警告后、刺激前已移开手，则不再施加压力，直接进行另一只手的测试，并重复警告。</li>
	<li>若在两次试验中至少有一次，患者未受刺激的手明确触碰了受刺激的手，则疼痛定位评分为“2”。若患者在两次试验中均于警告后、刺激前明确移开了受疼痛刺激的手（预期反应），则按从命评为“6”。应报告每次观察到的定位反应和预期反应的侧别（L 或 R）（始终报告受刺激的一侧）。</li>
</ol>
8. 定向行为 (G)
<ol>
	<li>为评估定向行为，需按照2.3节所述进行持续观察，并根据整个检查过程中观察到的所有行为对定向行为进行评分。这些行为可能包括（但不限于）抓挠自身、抓握床单、抓住床沿、拉扯衣物/气管切开套管/胃造瘘管/导尿管、将手放在嘴边咳嗽、情境性微笑/笑出声/哭泣、对言语刺激出现刻板化的语言或手势反应（例如哼声、点头或竖起大拇指），或其他任何自动性非反射性行为。 
	注意：打哈欠不应被记为自动性非反射性行为。</li>
	<li>若患者表现出至少一项明确可辨的定向行为，则定向行为评分为“5”。应记录所观察到的每种行为的类型及其出现次数。</li>
</ol>
9. 觉醒（H）
<ol>
	<li>为评估觉醒状态，需按照 2.3 节所述进行持续观察。若在整个评估过程中，无论有无刺激（包括伤害性刺激），患者始终未睁眼，则觉醒评分为“0”。若患者在评估期间至少睁眼一次，无论是自发还是在接受刺激后，则评分为“1”。报告在整个检查过程中睁眼时间的大致百分比（0–25%；25–50%；50–75%；75–100%）。</li>
	<li>需注明睁眼是自发发生，还是在受到伤害性、触觉或听觉刺激后发生，并记录每种类型刺激的施加次数。</li>
</ol>
10. 附加索引
注意：已开发出一项额外的指数评分，用于更准确地记录评估过程中观察到的行为，从而实现对患者意识水平随时间变化的监测。对于每一项成功完成的项目，相应的指数分数取决于所观察到的行为类型（见表1）。
<ol>
	<li fo:keep-together.within-page="always">通过累加评估过程中各项测试所得分数，计算附加指数评分。该指标评分范围为0至100分，独立于最终评分和诊断结果，旨在更精确地追踪患者在多次评估中可能出现的细微临床变化，即使诊断结果未发生改变。</li>
</ol>
<table border="1" fo:font-size="7px" fo:keep-together.within-page="always">
	<tbody>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>诊断</td>
			<td>分数</td>
			<td>项目</td>
			<td>子项目</td>
			<td>附加指数分</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>EMCS</td>
			<td>8</td>
			<td rowspan="4">交流*</td>
			<td>5 次回答（准确）</td>
			<td>29</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="7">MCS+</td>
			<td rowspan="3">7</td>
			<td>3 或 4 次回答（准确）</td>
			<td>21</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>5 次回答（允许不准确）</td>
			<td>14</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3 或 4 次回答（允许不准确）</td>
			<td>7</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="4">6</td>
			<td rowspan="4">遵从指令</td>
			<td>2 项指令完成 3/3 次</td>
			<td>24</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>2 项指令完成 2/3 次</td>
			<td>18</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>1 项指令完成 3/3 次</td>
			<td>12</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>1 项指令完成 2/3 次</td>
			<td>6</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="11">MCS-</td>
			<td rowspan="3">5</td>
			<td rowspan="3">定向行为</td>
			<td>出现两种以上不同动作</td>
			<td>15</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>出现两种不同动作</td>
			<td>10</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>出现一种动作</td>
			<td>5</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="3">4</td>
			<td rowspan="3">视觉追踪</td>
			<td>在四次（全部）场合中出现</td>
			<td>16</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>在三次场合中出现</td>
			<td>12</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>在两次场合中出现</td>
			<td>8</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="3">3</td>
			<td rowspan="3">视觉固视</td>
			<td>在四次（全部）场合中出现</td>
			<td>12</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>在三次场合中出现</td>
			<td>9</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>在两次场合中出现</td>
			<td>6</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="2">2</td>
			<td rowspan="2">疼痛定位*</td>
			<td>在双手均出现</td>
			<td>4</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>在单手出现</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="4">UWS</td>
			<td rowspan="4">1</td>
			<td rowspan="5">觉醒</td>
			<td>自发出现</td>
			<td>4</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>对听觉刺激出现</td>
			<td>3</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>对触觉刺激出现</td>
			<td>2</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>对疼痛刺激出现</td>
			<td>1</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>昏迷</td>
			<td>0</td>
			<td>无</td>
			<td>0</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1. 评分、相关诊断及附加指数得分。每个条件性项目获得的附加指数得分应相加，以计算总附加指数得分，得分范围为0至100。对于未实施的条件性项目（例如，当患者具备遵从指令能力时无需评估疼痛定位）或未成功完成的项目（即未达到该项目评分标准的情况），应计为0分附加指数得分。* 表示条件性项目。
<img alt="意识障碍简化评估示意图；患者反应性诊断评估流程。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/61968/61968fig1v2.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图1"> 
图1。SECONDs的施测流程。 该量表包含八个条目（六个必测条目——A、B、D、E、G、H，以及两个条件性条目——C、F），按施测顺序呈现。所有必填项目均需完成，并以最高分确定患者的行为学诊断。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/61968/61968fig1v2large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>

<ol><li>Laureys, S., Owen, A. M., Schiff, N. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Brain+function+in+coma%2C+vegetative+state%2C+and+related+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Lancet+Neurology%22%5BJournal%5D)">Brain function in coma, vegetative state, and related disorders.</a> Lancet Neurology. 3 (9), 537-546 (2004).</li>
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</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

SECONDs 是一种受 CRS-R16&#160;以及 Wannez 等人研究23&#160;启发而开发的新型行为评估工具，旨在诊断意识障碍，并满足临床环境中的实际限制条件。由此制定的图文操作指南为正确实施这一新的行为量表提供了直观的目标指引和标准化的操作流程。
SECONDs 的优势
SECONDs 量表操作快捷，因此即使在临床条件受限的情况下，也可实现多次重复评估。其简短的评估时长进一步降低了患者的疲劳程度，优化了患者的配合度，从而可能降低这一困难人群的误诊率21。量表中包含条件性条目（即交流能力和对疼痛的定位反应），进一步确保了时间效率和患者的依从性。与 CRS-R 不同，SECONDs 还提供一个总分，可直接对应一种诊断结果（0 = 昏迷，1 = 无反应觉醒综合征（UWS），2-5 = 负性微意识状态（MCS-），6-7 = 正性微意识状态（MCS+），8 = 环境意识恢复状态（EMCS）），便于结果解读。此外，还可计算一个附加指数，以更准确地追踪患者行为随时间的演变过程。最后，这一新量表易于使用，所需材料更少，培训时间更短（前提是严格遵循操作指南），相比之下，CRS-R 的评估结果可能受检查者经验水平的影响24。
SECONDs 使用中的关键给药陷阱
即使 SECONDs 检查的实施完成得很快，也应给予患者足够的时间以产生所需的反应。为了使用 SECONDs 获得相对较高的诊断准确率，检查人员严格遵循操作说明至关重要&#160;给药指南，尤其是对于CRS-R使用经验不足的评估者而言。实际上，若干SECONDs条目的施测可能涉及多种潜在陷阱，其中部分问题已在验证研究中被识别22.
指令跟随
执行指令能力评估是识别沟通能力以及恢复社交互动的第一步。因此，检查者应尽力全面评估患者对指令的反应能力。在选择指令时需特别注意，所选指令必须符合患者的实际情况，并考虑其可能存在的任何（神经、运动、语言等）功能限制。这一点在疑似闭锁综合征（LIS）的情况下尤为重要，其中至少应包含一项与眼球运动相关的指令（例如，“向上看”）。事实上，只有在测试了至少一项眼动指令的情况下，才能利用SECONDs量表对EMCS与LIS进行鉴别诊断。通过基于眼球运动的改良沟通编码进行沟通能力评估，可进一步确认诊断，该评估应能揭示患者保留的认知功能，从而表明其功能性沟通能力仍然存在。在评估无运动反应的患者时，尤其是脑干存在病灶的患者，检查者应始终将此诊断纳入考虑。如前所述25，充分了解患者个体特征至关重要。此外，所选指令应避免那些患者会以规律节律自发执行的动作，如病例1所示。重要的是，此类动作必须在观察评估过程中被识别出来。最后，指令不应要求过大的体力，因为患者必须能够重复完成该动作。
通讯
一种方法的实施 &#34;是/否&#34; 对于某些患者而言，使用密码可能会特别困难。因此，有必要通过反复要求患者演示来确认其是否充分理解并具备使用密码的能力 &#34;是&#34; 和一个 &#34;无&#34;. SECONDs 包含五个用于评估交流能力的自传体问题，因先前研究发现使用此类问题可获得最佳结果26如果患者无应答，建议使用情境性问题来评估是否存在严重的记忆障碍，如病例2所示。
视觉追踪
在使用 SECONDs 时，应非常谨慎地进行此项评估。视觉追踪&#160;是 MCS 患者中最常观察到的意识迹象之一23&#160;，也是 SECONDs 与 CRS-R 之间常出现分歧的来源。在 SECONDs 中，针对有眼动障碍的患者，视觉追踪的评估标准采用时间标准（即视觉追踪持续时间），而非角度幅度，这一点在评估过程中应予以考虑。需注意，该时间标准还可避免在缺乏专用工具时对角度宽度估计所造成的实际困难27。此外，单次评估中未观察到视觉追踪，并不一定意味着患者无法完成该项目。事实上，此项评估不仅需要患者能够有效睁眼，还要求具备良好的注意力。在开始评估前应促进患者的觉醒状态；当自发睁眼无法持续或不足以有效测试视觉追踪时，应采用手动辅助睁眼，如病例 3 所示。
SECONDs 的适用性
该工具旨在评估具有不同临床状况的广泛受试人群的意识水平，其广泛的适用性使检查者能够监测干预措施、治疗或并发症对患者意识水平的影响。在连续两次 SECONDs 评估之间，若患者的治疗方案发生任何改变，应特别注意，因为精神活性药物可能会影响观察到的评分结果。为了最大限度地提高结果的可重复性，建议对生命体征稳定、未使用镇静药物、且正在接受稳定剂量的必要治疗（这些治疗可能具有精神活性，例如抗癫痫药物）的患者进行评估。应避免在费力的检查或治疗（如 MRI、物理治疗）后立即进行 SECONDs 评估。当这些混杂因素无法避免时，结果解读中应予以考虑。当最佳施测条件未满足时，尤其鼓励进行重复评估，并建议将 SECONDs 与其他辅助诊断技术联合使用。特别是，终末期医疗决策应始终基于当前最全面且准确的评估工具，包括重复使用的标准化行为量表和经过验证的脑功能辅助临床检测手段。在此意义上，当需要更精细和全面的临床意识评估时，在所有情况下均应优先选用 CRS-R 而非 SECONDs。在科研环境中，若由于实际或后勤原因无法实施完整的 CRS-R（例如，某项研究需在同一天内多次评估警觉性波动），则可将 SECONDs 纳入研究方案。此外，SECONDs 并未设计用于准确监测反射性行为的存在。对于被诊断为无反应觉醒综合征（UWS）或昏迷的患者，还应检测脑干反射和其他原始神经体征，因为它们可提供有价值的病理生理学和预后信息。可通过广泛使用的格拉斯哥昏迷评分（GCS）28&#160;获取基本信息，并可借助更详细的临床量表进一步评估其他指标，例如 CRS-R16、昏迷/近昏迷量表（Coma/Near Coma Scale）29、无反应性全面评估量表（FOUR）30 或格拉斯哥-列日量表（Glasgow-Liège Scale）31。
未来应用
由于最初的验证研究是在法语患者中进行的，目前多项正在进行的研究将提出该新量表向英语及其他语言的翻译版本。未来的研究还应关注在更大样本中进行外部验证，并按照先前建议，纳入多次SECONDs与CRS-R评估的比较21,32。此外，SECONDs及其指数评分还应在急性期环境（即重症监护病房）中进行验证，并与其他量表（如GCS28&#160;和FOUR30）进行比较。在此基础上，一项前瞻性纵向研究还应评估其对功能恢复程度的预测价值，使用适当的康复量表，正如先前对CRS-R所证实的那样33。鉴于SECONDs是一种易于使用且所需培训最少的工具，家庭成员可被便捷地纳入其亲属意识障碍（DoC）的诊断过程中。由于该量表是在成人人群中完成验证的，仍需进一步研究以确定其在儿童群体中的适用性。神经生理学和神经影像学技术在现代意识障碍评估中发挥着重要作用。由于SECONDs可在辅助检查（如EEG、MRI或PET）前后轻松实施，探索该新量表与特定生物标志物之间的关系，也可能提供有价值的诊断与预后信息。这些未来关键的验证步骤将涉及来自全球多个团队、在严重脑损伤患者多模态评估方面经验各异的众多医疗专业人员。
结论
SECONDs 是一种快速且具有前景的工具，可用于评估严重脑损伤患者的意识水平。这一新量表可轻松应用于临床和科研环境，以减少误诊，并由此优化这一困难人群的临终决策和治疗决策。使用本操作指南将有助于未经专门培训的专业人员实施该量表，并提高不同检查者之间的可重复性。

意识障碍（DoC）是指在严重脑损伤后出现的持续性意识受损状态1。当患者在经历一段昏迷期后恢复睁眼，但未表现出任何可重复的自我或环境意识行为时，被诊断为无反应性觉醒综合征（UWS； formerly known as 植物状态）2,3。当患者开始表现出明确的自我或环境意识行为证据时，则被认为已过渡到最小意识状态（MCS）4。由于其临床异质性，MCS 进一步被细分为 MCS 减号（MCS-）和 MCS 加号（MCS+）5。MCS- 患者仅表现出低水平的意识迹象，例如视觉凝视和追踪、自动运动反应以及对有害刺激的定位反应；而 MCS+ 患者则表现出更高阶的语言相关行为，例如遵从简单指令、清晰言语表达和/或有目的地交流5。 当这些患者恢复功能性交流能力（即能够可靠地使用&#34;是/否&#34;编码）和/或能够使用梳子或杯子等物品时，即被认为已从 MCS 中恢复（EMCS）4。必须对这些临床状态与闭锁综合征（LIS）进行鉴别诊断，后者是一种认知功能保留但存在严重瘫痪的状态，可能被误认为意识障碍6。先前的研究进一步表明，准确诊断 DoC 对改善患者的日常管理（例如疼痛治疗或神经刺激方案7,8）、判断长期预后9以及支持临终决策10具有重要意义。
然而，准确诊断仍具有挑战性11,12,13,14，当仅依赖医学共识而非经过验证的工具时，误诊率较高15。过去几十年中已开发出多种行为诊断量表。目前，昏迷恢复量表修订版（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）16被公认为最有效的量表，因其涵盖了所有微意识状态（MCS）的诊断标准，并具有极佳的内容效度17。然而，该量表也存在若干缺点，包括总分无法对应单一的行为学诊断、检查流程中包含多次疼痛刺激（可能降低患者的配合意愿）、需要较长的学习曲线及大量评估人员培训，以及耗时较长的施测过程18,19,20。考虑到该人群需在短时间内（例如10天内）进行多次重复评估（即至少5次），以避免误诊，上述各项问题显得尤为突出21。在临床实践中，医务人员通常难以分配足够时间完成CRS-R评估，且长时间的评估可能增加患者的疲劳和不配合程度22。
这些指南描述了一种近期经过验证的量表——意识障碍简化评估量表（Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders, SECONDs）的使用方法，用于评估重度脑损伤患者的意识水平22。该量表包含八个评估项目：观察、遵从指令、交流（有意或功能性——条件性项目）、视觉追踪、视觉固视、对疼痛的定位反应（条件性项目）、定向行为和觉醒程度。与CRS-R量表相比，使用SECONDs量表对评估人员的培训要求更低，且所得评分直接对应特定的意识水平，从EMCS（8分）、MCS+（6-7分）、MCS-（2-5分）、UWS（1分）到昏迷（0分）。量表中的项目选择依据为：在MCS患者中于CRS-R量表中最常出现的行为23，或对EMCS诊断具有重要意义的项目（如功能性交流）16。本操作指南旨在为每个项目的正确实施与评分提供可视化的标准化指导和针对性的操作建议。

<table><tbody><tr><td>镜子</td><td>NA</td><td>NA</td><td>方形镜子的最小尺寸应为10 cm × 10 cm，圆形镜子的直径应至少为10 cm。当镜子放置在距离患者面部30 cm处时，患者必须能够看到其整个头部的反射影像。</td></tr><tr><td>评分表</td><td>NA</td><td>NA</td><td>检查者必须填写图1所示的评分表中的所有必要字段。</td></tr></tbody></table>

seconds 给药指南：评估脑损伤患者意识状态的快速工具

SECONDs Administration Guidelines: A Fast Tool to Assess Consciousness in Brain-injured Patients

对于严重脑损伤后出现意识障碍（DoC）的患者，建立准确的诊断至关重要。《昏迷恢复量表修订版》（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）是推荐用于评估此类患者意识水平的行为量表，但其较长的施测时间&#160;在临床实践中构成了主要障碍。简化的意识障碍评估量表（Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders, SECONDs）是一种较短的评估工具，旨在解决这一问题。该量表包含六个必查项目&#160;（观察、遵从指令、视觉追踪、视觉固视、定向行为和觉醒度）&#160;以及两个条件性项目&#160;（交流和对疼痛定位）。评分范围为0至8分，对应特定的诊断结果（即：昏迷、无反应性觉醒综合征、微意识状态负/正，或脱离微意识状态）。一项针对慢性期DoC患者的初步验证研究表明，SECONDs具有较高的同时效度以及良好的评分者内和评分者间信度。SECONDs所需的培训少于CRS-R，施测时间约为7分钟（四分位距：5–9分钟）。此外，一个附加的指数评分可用于更精确地追踪患者行为表现的波动或随时间的变化。因此，SECONDs是一种快速且有效的工具，可用于评估严重脑损伤患者的意识水平。它易于被医护人员使用，并可应用于时间受限的临床环境（如重症监护病房），以帮助&#160;降低误诊率并优化治疗决策。本施测指南提供了以标准化和可重复方式实施SECONDs的详细操作说明，这是实现可靠诊断的基本要求。

图1 展示了 SECONDs 的施测流程与评分表。在一项先前针对57名意识障碍（DoC）患者开展的法国验证研究22中，纳入标准包括：存在严重的获得性脑损伤、持续性意识障碍（即伤后至少28天）、年龄不低于18岁、无神经系统或精神疾病史、能流利使用法语、以及病情稳定。在连续两天内进行了三次 SECONDs 评估和一次 CRS-R 评估，包含随机化与盲法设计。SECONDs 的施测时间（中位数 = 7 分钟；四分位距 = 5–9 分钟）显著短于 CRS-R（中位数 = 17 分钟；四分位距 = 12–22 分钟；W = 8791，p &lt; 0.001）。CRS-R 与 SECONDs 最佳诊断之间的同时效度极佳（KW = 0.85）。评定者内部信度（KW = 0.85）和评定者间信度（KW = 0.85）同样极佳。CRS-R 总分与 SECONDs 最佳评分高度相关（rs = 0.92；S = 2343.8，p &lt; 0.001）。SECONDs 最佳诊断与 CRS-R 之间的诊断不一致率为 11/57（19%）（表2）。SECONDs 施测时间与患者意识水平之间存在显著的负相关（Spearman's rho = -0.49，p = 2.26 × 10-12，S = 1.40E6）。较短的评估时间对应于意识状态更好的患者（无反应觉醒综合征（UWS）患者中位施测时间为 8 分钟，微意识状态（MCS）患者为 7 分钟，处于高阶微意识状态（EMCS）患者为 5 分钟）。这些数据倾向于排除评估时间更长可能增加观察到意识行为几率的可能性。
<table border="1" fo:keep-together.within-page="always">
	<tbody style="text-align:center; background-color: white; ">
		<tr style="background-color: white; ">
			<td></td>
			<td>CRS-R</td>
			<td>同日 SECONDs</td>
			<td>最佳 SECONDs</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="2" style="background-color: white; ">施测时长</td>
			<td> 中位数 = 17 分钟，IQR = 12–22 分钟</td>
			<td colspan="2"> 中位数 = 7 分钟，IQR = 5–9 分钟</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td colspan="3">W = 8791；p &lt; 0.001</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>诊断结果</td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>UWS 患者</td>
			<td>12</td>
			<td>14</td>
			<td>13</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>MCS 患者</td>
			<td>28</td>
			<td>27</td>
			<td>25</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>EMCS 患者</td>
			<td>17</td>
			<td>16</td>
			<td>19</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>与 CRS-R 的同时效度</td>
			<td></td>
			<td>KW  = 0.79；48/57；84.21%</td>
			<td>KW = 0.84；50/57；87.72%</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>评分者内重测信度</td>
			<td></td>
			<td colspan="2">KW = 0.91；53/57；92.98%</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td>评分者间信度</td>
			<td></td>
			<td colspan="2">KW = 0.82；49/57；85.96%</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td rowspan="2">SECONDs 与 CRS-R 总分的相关性</td>
			<td></td>
			<td>rs = 0.91</td>
			<td>rs = 0.92</td>
		</tr>
		<tr style="background-color: white;">
			<td></td>
			<td>S = 3110.2；p &lt; 0.001</td>
			<td>S = 2343.8；p &lt; 0.001</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表2. SECONDs 验证研究的代表性结果22。 使用昏迷恢复量表-修订版（CRS-R — 左侧列）、与 CRS-R 同日进行的意识障碍简化评估（SECONDs，中间列）或获得最佳诊断的 SECONDs（右侧列）对意识障碍患者的诊断评估进行了比较。采用 Mann-Whitney U 检验比较施测时长（IQR = 四分位距；W = Mann-Whitney 检验统计量）。同时效度、评分者内信度和评分者间信度通过 Fleiss 加权系数（KW）计算。采用 Spearman 等级相关系数（rs）比较 SECONDs 与 CRS-R 的总分（S = Spearman 检验统计量）。
为了强调细致入微的操作流程以及严格遵循评分指南的重要性，本文提供了三个虚构的示例案例，用以说明在实施该量表过程中可能遇到的常见误区（图2）。这些案例基于真实的临床情境，旨在展示操作流程中哪怕出现微小偏差，也可能导致误诊，进而造成对患者的不当管理。一般原则是，检查者应始终尽力引出受试者在特定项目上的最佳可能反应（例如通过促进觉醒、鼓励患者以及优化测试环境），但仅对清晰、明确且可重复的反应进行评分。任何模糊或存疑的反应均不应评分，但可作为备注加以记录，并在后续评估中重新评价。
病例1说明了指令选择的重要性。一名检查者被请来评估一位34岁女性患者，该患者数年来一直被诊断为无反应觉醒状态（UWS），但从当天早晨开始出现眨眼、躁动、伸舌及上视运动等症状。护士询问该患者是否可能患有闭锁综合征（LIS），并担心患者可能试图交流，且可能一直存在意识。患者在夜间因恶心和呕吐接受了多潘立酮治疗。到达病房后，可观察到患者反复出现持续性上视，每次持续约10秒。在实施SECONDs评估时，对“移动你的手”、“张开嘴”或“向下看”等指令均未获得任何反应。患者无视觉追踪或凝视固定，无对疼痛的定位反应，也无定向行为。若选择“向上看”作为指令，可能偶然获得评分为6分，从而错误地诊断为MCS+状态，因为不应利用自发重复性动作来测试指令遵循能力。根据指南正确实施SECONDs评估，结果评分为1分，诊断为UWS。该患者因使用多潘立酮引发了动眼危象，表现为典型的眼球不自主双侧上抬发作。
病例2说明了在测试交流能力时问题选择的重要性。一名67岁女性患者因急性乙醇中毒伴呼吸衰竭被收入急诊病房。目前病情已稳定，需评估其意识水平。该患者能够正确执行指令（“握紧我的手”、“向上看”），但反应略有延迟。使用自传性问题测试交流能力时，患者共给出5/5次言语应答，但其中仅有2/5正确；而使用情境性问题进行测试时，患者5/5次回答均正确。该患者患有科萨科夫综合征（Korsakoff syndrome），其病因与长期饮酒导致的逆行性遗忘及硫胺素缺乏有关。若仅使用自传性问题测试交流能力，其评分为7分，可能被诊断为微意识状态增强型（MCS+），但这一结果反映的是记忆缺陷而非意识障碍。正确使用SECONDs评估工具，结合两组问题进行测试，可得出正确评分8分，从而诊断为高级别微意识状态（EMCS）。
病例3说明了手动睁眼的重要性。一名50岁男性患者因被眼镜蛇咬伤导致毒液中毒引发呼吸衰竭，被收入重症监护室。目前患者生命体征稳定，需对其意识水平进行评估，因为医护人员反映，即使停用所有镇静药物后，患者仍不睁眼。在实施SECONDs评估过程中，尽管给予听觉、触觉及有害刺激，患者仍无睁眼反应。同时，无论是自发活动还是遵从指令测试，均未观察到肢体运动。然而，当手动打开眼睑后，患者能够通过眼球运动实现遵从指令和功能性交流（“向上看表示是”、“向下看表示否”）。该患者因蛇毒中的神经毒素导致双侧神经毒性上睑下垂和肢体瘫痪，但意识完全清醒。若未进行手动睁眼操作而直接实施SECONDs评估，其评分为0分，对应昏迷的诊断；而正确实施评估后实际得分为8分，提示处于最小意识状态的觉醒阶段。
<img alt="临床诊断流程图：指令遵循、交流、觉醒；特定病例的错误与纠正。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/61968/61968fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图2"> 
图2．典型临床病例。 展示了三个虚构的临床病例，用以说明SECONDs量表应用过程中常见的操作误区。红色栏表示量表使用不当可能导致的结果，绿色栏则描述了按照指南正确实施SECONDs量表后可能得出的判断结果（例如，在病例1中，若测试自发重复性指令，患者可能被误诊为MCS+；而若采用适当的非重复性指令，则可正确诊断为UWS）。MCS+：微意识状态增强型；UWS：无反应性觉醒综合征；EMCS：微意识状态觉醒。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/61968/61968fig02large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>

这些指南可用于实施简化的意识障碍评估（Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders，SECONDs），该工具是一种简短的行为评估方法，旨在时间受限的情况下对脑损伤患者进行诊断。该量表评估的内容包括遵从指令、交流、视觉追踪、注视、疼痛定位、定向运动和觉醒程度。

SECONDs 给药指南：评估脑损伤患者意识状态的快速工具

准确诊断对于严重脑损伤后意识障碍（DoC）患者至关重要。昏迷恢复……

对意识障碍患者进行准确诊断对其治疗管理至关重要，但这一过程可能耗时较长。SECONDs 是一种经过验证的诊断量表，专为时间受限的临床环境设计。SECONDs 可在 10 分钟内提供可靠的意识状态诊断，而目前的金标准量表所需时间接近其三倍，限制了其在临床实践中的应用。在学习SECONDs时，必须严格遵循操作指南，以获得可重复的结果。例如，应遵守规定试验之间的间隔时间，并使用推荐的指导语。在开始行为学检查之前，应将房间的光照调节至适合进行检查的水平，并确保受试者处于舒适体位，前肢暴露，头部尽可能保持正直。关闭电视、收音机或其他可能造成干扰的刺激源。特别关注镇静剂和精神类药物，记录患者当前治疗方案中近期的用药变化。然后选择一面最小推荐尺寸为10厘米×10厘米的方形镜子，或直径为10厘米的圆形镜子。为评估自发运动，需观察患者一分钟，并记录任何自发行为。在评估过程中的任何时刻，若未观察到持续的睁眼，或患者停止遵从指令达至少一分钟，则应给予听觉、触觉或有害刺激以唤醒患者，随后再次观察并记录任何自发行为。为评估遵从指令能力，应选择三项在患者身体能力范围之内、且在观察期间未出现自发重复动作的简单动作，每项动作测试三次，每次试验间隔10秒。对于疑似闭锁综合征的病例，至少将一个指令与眼球运动相关联。对于已知或疑似耳聋的病例，给予书面指令。如果患者对任何口头指令均无反应，则至少测试一个书面指令。在评分表上记录所使用的指令以及成功完成的试验次数。如果患者能够对指令做出至少两种不同的成功反应，或能够表达“是”和“否”，则应向患者清楚说明沟通编码方式，并提出五个二选一的自传体问题。如果患者未能正确回答自传体问题，则应改问情境性问题组。报告是非编码的性质、问题的模式和类型、回答次数以及正确回答的次数。为评估视觉追踪能力，应在床边安静地移动，同时观察患者的目光是否在至少两个不同的方向上，每个方向均能自发且清晰地跟随移动达至少两秒。如果未能自发观察到清晰的追踪，则将镜子置于患者面部前方约30厘米处。在确认患者能够看到自己的反射影像后，将镜子缓慢地从左到右、从右到左、从上到下以及从下到上移动，每次移动至少持续四秒。记录在各个方向上观察到的追踪次数、所使用的刺激类型以及是否采用了手动开眼。为了评估视觉固视，进入患者的视野范围，观察患者是否通过朝向检查者转动眼睛，在两个不同的视觉象限内均能自发地将目光固定在检查者身上至少两秒。若未观察到明确且自发的视觉注视，则将镜子置于患者视野的四个象限内，每个象限距离患者面部约30厘米，且位于其视线无法触及的范围，每象限至少呈现4秒。记录患者出现注视的象限、所使用的刺激类型以及是否采用了手动睁眼。若患者未能遵从指令，将一支笔或铅笔置于患者指甲床5秒钟，但不施加压力，并指示患者移动手部以避免疼痛。如果患者在警告后移开了手，则转向另一只手并重复警告。如果患者在五秒内未移开手，则对其指甲床施加压力持续五秒，同时重复警告。记录预期反应和定位反应及其出现的侧别。为评估定向行为，应在整个检查过程中进行持续观察，并对任何明显朝向自身、他人或物体的患者运动行为进行评分，例如搔抓鼻子、抓握床体、牵拉饲管、抓床单、对笑话微笑或点头等。应报告每种行为的类型及观察到的次数。为评估觉醒程度，应在整个检查过程中进行持续观察；若在整个评估期间，无论有无刺激，患者始终未睁眼，则评分为零。若患者在评估期间至少睁眼一次（无论是自发还是在刺激后），则意识觉醒项目计1分。报告在整个检查过程中患者睁眼时间的大致百分比，并说明睁眼是自发发生的，还是在有害刺激、触觉刺激或听觉刺激后发生的。根据患者得分最高的项目选择相应的临床诊断，并使用专用表格计算附加指数。在使用该量表时可能会遇到一些陷阱。例如，在表现出自发性垂直眼球运动的患者中，给予“向上看”指令可能导致评分为6分，进而错误地诊断为MCS+，因为不得将自发的重复性动作用于指令跟随的测试。又如，在科萨科夫综合征（Korsakoff syndrome）患者中，若仅使用自传体性质的问题来测试交流能力，可能因记忆缺陷而非意识水平改变而得到7分，导致误诊为MCS+。正确实施 SECONDs 评估，并使用自传体和情境性两组问题测试沟通能力，将获得 8 分的正确评分，诊断为从最小意识状态中恢复。手动睁眼操作尤为重要，对于因运动功能障碍而无法自主睁眼的患者（例如神经毒性上睑下垂患者）而言，若未进行手动睁眼操作，SECONDs 评估结果将为 0 分，对应诊断为昏迷状态。若正确实施评估并采用手动睁眼操作，则评分为 8 分，诊断为从最小意识状态中恢复。一项在57名意识障碍患者中进行的法国验证研究显示，由三名对诊断结果设盲的检查者在连续两天内分别进行了三次SECOND评估和一次CRSR评估。SECOND评估的实施时间明显短于CRSR评估。CRSR与最佳SECOND诊断之间的同时效度极佳。评分者内部和评分者之间的信度也极佳。CRSR 总分与最佳 SECONDs 评分之间存在强相关性。为获得可靠的结果，SECONDs 必须在尽可能理想的条件下进行。检查者应促进患者的觉醒和动机，但仅能对清晰且无歧义的反应进行评分。SECOND 是一种快速诊断测试，专为时间有限的临床环境而设计。补充性评估工具，如昏迷恢复量表修订版、伤害性感受昏迷量表修订版、格拉斯哥-列日量表、残疾评分量表，以及 FOUR、BARA 或 SWADOC 量表，可为意识障碍患者存在的特定功能缺损提供有用信息。

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随机、三盲、平行对照经颅直流电刺激治疗卒中后认知康复的临床试验

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学习使用SECONDs量表快速评估脑损伤患者意识障碍的标准化方法。该工具可在10分钟内完成可靠诊断，通过行为观察、指令遵循和视觉追踪等关键指标，帮助临床医生提高诊断效率并改善患者管理。

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