SECONDs 给药指南：评估脑损伤患者意识状态的快速工具

对意识障碍患者进行准确诊断对其治疗管理至关重要，但这一过程可能耗时较长。SECONDs 是一种经过验证的诊断量表，专为时间受限的临床环境设计。SECONDs 可在 10 分钟内提供可靠的意识状态诊断，而目前的金标准量表所需时间接近其三倍，限制了其在临床实践中的应用。

在学习SECONDs时，必须严格遵循操作指南，以获得可重复的结果。例如，应遵守规定试验之间的间隔时间，并使用推荐的指导语。在开始行为学检查之前，应将房间的光照调节至适合进行检查的水平，并确保受试者处于舒适体位，前肢暴露，头部尽可能保持正直。

关闭电视、收音机或其他可能造成干扰的刺激源。特别关注镇静剂和精神类药物，记录患者当前治疗方案中近期的用药变化。然后选择一面最小推荐尺寸为10厘米×10厘米的方形镜子，或直径为10厘米的圆形镜子。

为评估自发运动，需观察患者一分钟，并记录任何自发行为。在评估过程中的任何时刻，若未观察到持续的睁眼，或患者停止遵从指令达至少一分钟，则应给予听觉、触觉或有害刺激以唤醒患者，随后再次观察并记录任何自发行为。为评估遵从指令能力，应选择三项在患者身体能力范围之内、且在观察期间未出现自发重复动作的简单动作，每项动作测试三次，每次试验间隔10秒。

对于疑似闭锁综合征的病例，至少将一个指令与眼球运动相关联。对于已知或疑似耳聋的病例，给予书面指令。如果患者对任何口头指令均无反应，则至少测试一个书面指令。

在评分表上记录所使用的指令以及成功完成的试验次数。如果患者能够对指令做出至少两种不同的成功反应，或能够表达“是”和“否”，则应向患者清楚说明沟通编码方式，并提出五个二选一的自传体问题。如果患者未能正确回答自传体问题，则应改问情境性问题组。

报告是非编码的性质、问题的模式和类型、回答次数以及正确回答的次数。为评估视觉追踪能力，应在床边安静地移动，同时观察患者的目光是否在至少两个不同的方向上，每个方向均能自发且清晰地跟随移动达至少两秒。如果未能自发观察到清晰的追踪，则将镜子置于患者面部前方约30厘米处。

在确认患者能够看到自己的反射影像后，将镜子缓慢地从左到右、从右到左、从上到下以及从下到上移动，每次移动至少持续四秒。记录在各个方向上观察到的追踪次数、所使用的刺激类型以及是否采用了手动开眼。为了评估视觉固视，进入患者的视野范围，观察患者是否通过朝向检查者转动眼睛，在两个不同的视觉象限内均能自发地将目光固定在检查者身上至少两秒。

若未观察到明确且自发的视觉注视，则将镜子置于患者视野的四个象限内，每个象限距离患者面部约30厘米，且位于其视线无法触及的范围，每象限至少呈现4秒。记录患者出现注视的象限、所使用的刺激类型以及是否采用了手动睁眼。若患者未能遵从指令，将一支笔或铅笔置于患者指甲床5秒钟，但不施加压力，并指示患者移动手部以避免疼痛。

如果患者在警告后移开了手，则转向另一只手并重复警告。如果患者在五秒内未移开手，则对其指甲床施加压力持续五秒，同时重复警告。记录预期反应和定位反应及其出现的侧别。

为评估定向行为，应在整个检查过程中进行持续观察，并对任何明显朝向自身、他人或物体的患者运动行为进行评分，例如搔抓鼻子、抓握床体、牵拉饲管、抓床单、对笑话微笑或点头等。应报告每种行为的类型及观察到的次数。为评估觉醒程度，应在整个检查过程中进行持续观察；若在整个评估期间，无论有无刺激，患者始终未睁眼，则评分为零。

若患者在评估期间至少睁眼一次（无论是自发还是在刺激后），则意识觉醒项目计1分。报告在整个检查过程中患者睁眼时间的大致百分比，并说明睁眼是自发发生的，还是在有害刺激、触觉刺激或听觉刺激后发生的。根据患者得分最高的项目选择相应的临床诊断，并使用专用表格计算附加指数。

在使用该量表时可能会遇到一些陷阱。例如，在表现出自发性垂直眼球运动的患者中，给予“向上看”指令可能导致评分为6分，进而错误地诊断为MCS+，因为不得将自发的重复性动作用于指令跟随的测试。又如，在科萨科夫综合征（Korsakoff syndrome）患者中，若仅使用自传体性质的问题来测试交流能力，可能因记忆缺陷而非意识水平改变而得到7分，导致误诊为MCS+。

正确实施 SECONDs 评估，并使用自传体和情境性两组问题测试沟通能力，将获得 8 分的正确评分，诊断为从最小意识状态中恢复。手动睁眼操作尤为重要，对于因运动功能障碍而无法自主睁眼的患者（例如神经毒性上睑下垂患者）而言，若未进行手动睁眼操作，SECONDs 评估结果将为 0 分，对应诊断为昏迷状态。若正确实施评估并采用手动睁眼操作，则评分为 8 分，诊断为从最小意识状态中恢复。

一项在57名意识障碍患者中进行的法国验证研究显示，由三名对诊断结果设盲的检查者在连续两天内分别进行了三次SECOND评估和一次CRSR评估。SECOND评估的实施时间明显短于CRSR评估。CRSR与最佳SECOND诊断之间的同时效度极佳。

评分者内部和评分者之间的信度也极佳。CRSR 总分与最佳 SECONDs 评分之间存在强相关性。为获得可靠的结果，SECONDs 必须在尽可能理想的条件下进行。

检查者应促进患者的觉醒和动机，但仅能对清晰且无歧义的反应进行评分。SECOND 是一种快速诊断测试，专为时间有限的临床环境而设计。补充性评估工具，如昏迷恢复量表修订版、伤害性感受昏迷量表修订版、格拉斯哥-列日量表、残疾评分量表，以及 FOUR、BARA 或 SWADOC 量表，可为意识障碍患者存在的特定功能缺损提供有用信息。