Name: 前列腺癌聚焦激光消融:办公室程序 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-03-30T13:00:00.000+00:00
Duration: 11 min 7 s
Description: 了解前列腺癌聚焦激光消融门诊手术，利用MRI-超声融合成像引导激光导管精准定位，实时热监测确保安全有效，最大限度保护健康组织并改善患者生活质量。

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注意：此处所述方法为加州大学洛杉矶分校（UCLA）用于前列腺荧光引导消融术（FLA）的操作流程。该研究项目及其方案已获得UCLA机构审查委员会（IRB）的批准。所有患者均接受过前列腺靶向活检，其中MRI影像由经验丰富的泌尿放射科医师进行解读。在MRI上可见的病灶，将根据系统模板在感兴趣区域（ROI）内及ROI外进行活检。阳性活检结果与MRI显示的感兴趣区域将用于规划激光消融治疗，以处理主要病灶并在肿瘤周围形成治疗边缘，因为MRI通常会低估肿瘤的实际大小。21 仅以下患者符合治疗资格：患有中等风险前列腺癌（GG2-3，PSA &#60; 20，临床分期 &#60; T2）、存在单一的主要ROI、且对侧无临床显著性前列腺癌。伴有出血体质或无法在无镇静条件下耐受治疗的患者被视为不符合治疗条件。
1. 治疗计划
<ol>
	<li>治疗前，根据MRI和活检坐标的信息规划消融靶区。</li>
	<li>使用提供的软件进行治疗计划设计。</li>
</ol>
2. 操作室准备
<ol>
	<li>在操作室外悬挂激光警示标志。</li>
	<li>将工作站放置在便于操作的位置。</li>
	<li>打开工作站、融合设备和经直肠超声的电源。</li>
	<li>输入登录凭据，并从包含未执行计划的默认工作列表中选择目标患者。 
	&#8203;注：可通过U盘或互联网连接添加新的治疗计划，具体操作详见用户手册。</li>
	<li>将生理盐水袋悬挂在工作站指定的挂钩上；同时连接一个废液回收袋用于回收废弃盐水。</li>
	<li>在锁定管路前，利用重力使液体流动以预冲生理盐水管路。随后将生理盐水连接至蠕动泵，并悬挂备用，供操作过程中后续使用。</li>
</ol>
3. 经直肠超声探头准备
<ol>
	<li>将超声耦合剂直接涂抹于清洁的经直肠超声（TRUS）探头上。 
	注意：在加州大学洛杉矶分校（UCLA），所有TRUS探头均通过自动化系统使用气化过氧化氢溶液进行消毒。</li>
	<li>将安全套套在涂有超声耦合剂的TRUS探头上，并用橡皮筋在基部固定。 
	注意：按照标准操作，应尽量排除安全套下 trapped 的气泡。</li>
	<li>将多通道引导器置于安全套上，并使用金属夹固定到位。可在多通道引导器外再套一个内部涂有超声耦合剂的安全套，以提高患者舒适度。</li>
</ol>
4. 患者准备
<ol>
	<li>指导患者在活检当天早晨使用灌肠剂清洁直肠腔。</li>
	<li>确保患者在手术前60分钟已接受预防性抗生素治疗22。 
	注：在加州大学洛杉矶分校（UCLA），手术前60分钟肌内注射1 g厄他培南。该决策基于UCLA的抗菌药物敏感性谱，并在过去1500例经直肠活检中有效预防了活检后败血症事件23。鉴于此成功经验，我们选择在经直肠激光消融术中同样采用该方案。</li>
	<li>在手术前60分钟，给予患者口服对乙酰氨基酚1000 mg、肌内注射酮咯酸30 mg，以及可选但推荐的口服地西泮10 mg。 
	注：患者在手术过程中可能会出现中等程度的排尿欲望或阴茎部位压力感。根据我们的经验，阿片类镇痛药并无明显益处。</li>
	<li>患者可携带个人音乐播放设备及耳机，作为额外的抗焦虑辅助手段。</li>
	<li>将患者置于左侧卧位，体位同经直肠活检。</li>
	<li>在手术开始前记录患者的生命体征，并每30分钟记录一次。</li>
</ol>
5. 前列腺神经阻滞给药
<ol>
	<li>插入润滑后的经直肠超声（TRUS）探头，直至前列腺中心清晰可见。</li>
	<li>优化超声增益、时间增益补偿（大多数超声设备右侧的TGC滑块）、深度和焦点，使前列腺位于超声监视器视野中央。 
	注意：最佳增益应使外周带呈现中等灰度图像。TGC滑块应设置为逐渐倾斜的角度，以补偿远端组织对声波的衰减。超声深度和焦点应根据前列腺大小进行调整。焦点应置于外周带，以优化激光导管上声学标记的可视化效果。</li>
	<li>启用屏幕上的活检引导线，并将一根22号脊髓穿刺针穿过多通道引导针的中心，以麻醉前列腺。 
	&#8203;注意：在UCLA，我们通过在前列腺与精囊交界处注射10–20 mL利多卡因/布比卡因混合液，在矢状面上对前列腺进行麻醉。正确的浸润会导致精囊和前列腺与直肠壁分离。</li>
</ol>
6. MRI-US 融合成像
<ol>
	<li>将成像融合系统和工作站放置在靠近患者的位置，以便在观察患者的同时能够看到工作站的屏幕。</li>
	<li>若使用 Artemis 系统，请采用先前描述过的对接和图像配准技术24。</li>
</ol>
7. 目标获取
<ol>
	<li>使用融合设备提供的数字靶标，将超声引导至第一个消融位点的中心位置。该过程类似于在融合活检过程中将超声引导至MRI感兴趣区域。 
	注意：每个消融位点均根据MRI感兴趣区域及阳性活检组织 core 确定（图1）。患者的治疗计划应在上述手术室准备过程中传输至工作站和融合设备。</li>
	<li>选择当前消融区域。</li>
</ol>
8. 激光导管和温度探针的放置
<ol>
	<li>将14号激光导管插入多通道引导器的中心腔室。 
	注意：多通道引导器呈弯曲状，可提供轻微摩擦力，从而在消融过程中防止治疗元件向后滑动。推进激光导管进入前列腺时，可通过前后旋转以克服该摩擦力。</li>
	<li>推进激光导管，直至超声图像上可见四个强回声带，并与屏幕上的深度标记对齐。对于外周带消融，这些标记应位于前列腺包膜外数毫米处（图2）。 
	注意：若后方包膜纤维化，激光导管可能发生偏转而无法穿透前列腺包膜。插入过程中，超声图像上可观察到任何偏转情况。一旦发生偏转，应撤出激光导管，并插入引导器械（如坚固的测温探针），在包膜上创建引导性开口，随后即可按计划推进激光导管。</li>
	<li>根据治疗计划，将测温探针插入激光导管的左侧或右侧。到达正确深度后，测温探针将与激光导管手柄卡合，确保其处于正确方位。 
	注意：放置完成后，应检查测温探针的槽口是否已嵌入激光导管手柄内。测温探针将通过磁性固定到位，防止治疗过程中发生旋转。</li>
	<li>将预充好的静脉输液管一端连接至生理盐水袋，另一端连接至激光导管的近端进液口。</li>
	<li>将来自远端出液口的回流生理盐水连接至透明引流袋，以便观察回流液体。 
	&#8203;注意：循环流经激光导管周围的生理盐水可在治疗期间冷却光纤</li>
</ol>
9. 执行安全检查清单
<ol>
	<li>在治疗监测界面时，选择目标消融位点。选定合适的消融位置后，按下“确认选择”。此时工作站显示器左侧将显示安全检查清单。 
	注意：此步骤将开始通过激光导管循环生理盐水。连接静脉管路时引入的微小气泡最初可在超声图像中于激光导管周围观察到。这可作为激光导管位置的额外验证手段。</li>
	<li>按照安全检查清单逐项操作，并在完成后勾选相应项目。</li>
	<li>确保房间内的所有人员（包括患者）均佩戴激光安全护目镜。</li>
	<li>工作站计算机系统将自动检测测温探针，以确认所有热电偶读取的体温均在30 - 40 °C范围内且一致。</li>
	<li>确认激光导管的四个强回声标记带位于前列腺包膜处，因为测温探针的置入可能使前列腺偏离激光导管位置。 
	&#8203;注意：消融区域从强回声标记远端5 mm处开始，最大长度为27 mm，直径为18 mm。</li>
</ol>
10. 进行激光组织消融
<ol>
	<li>完成安全检查清单后，按下“START LASER”以开始消融。</li>
	<li>通过温度读数、计时器和损伤图实时监测治疗进展。 
	注意：利用前列腺模型左侧的多线图评估组织温度。直肠温度以白色标记，不应超过 42 °C。激光导管尖端的温度以蓝色标记（图3）。若激光尖端温度超过 75 °C 或直肠壁温度超过 42 °C，激光将自动关闭。 
	注意：激光激活后，使用屏幕顶部的红色进度条监测每个消融位点的治疗时间。损伤图根据温度和时间提供治疗组织的三维可视化。 
	注意：注意B型超声图像的变化。前列腺组织在激光消融过程中通常不会出现明显改变。随着连续治疗，组织可能呈现低回声表现，但超声主要用于激光定位。 
	注意：需监测以下可能提示异常的超声特征：
	<ol>
		<li>在强回声激光导管带之外形成旋转的微小气泡，可能提示循环盐水存在泄漏，原因是局部过热。虽然这不会影响安全性，但可能减缓治疗进程。</li>
		<li>若激光导管被无意向后牵拉，导致直肠周围脂肪受热，可能出现直肠脂肪回声增强或“变白”现象。</li>
		<li>一旦观察到上述任一超声表现，应立即停止激光治疗。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>计时器归零后激光将自动停止，但操作者也可通过按下“STOP THE LASER”手动终止消融。盐水将继续流动，以冷却激光导管尖端。 
	注意：若温度在高于 55 °C 的水平持续超过 60 秒且趋于平稳，应考虑提前终止消融。</li>
	<li>保持激光导管和热探针位置不变，直至激光导管温度降至 42 °C 以下，从而防止撤出激光导管时对直肠壁造成热损伤。</li>
</ol>
11. 后续消融
<ol>
	<li>使用融合设备提供的数字靶标，将超声定位到下一个消融位点。</li>
	<li>评估实时超声图像是否仍与前列腺 MRI 配准，必要时进行运动补偿。 
	&#8203;注意：若使用 Artemis 系统，运动补偿技术详见先前引用的视频24。</li>
	<li>在治疗监控界面上，初始消融位点将显示为灰色；但若认为必要，仍可再次对其进行治疗。</li>
	<li>从屏幕左侧选择下一个消融位点，并重复步骤 8 至 10 所述过程。</li>
</ol>
12. 结束治疗疗程
<ol>
	<li>所有消融位点治疗完成后，将出现“完成治疗”按钮。按下此按钮将显示治疗回顾界面，其中包含本次治疗会话的定量指标。</li>
	<li>从患者直肠中取出经直肠超声（TRUS）探头。可在前列腺上方的直肠壁施加手动压力，以促进止血。</li>
</ol>

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<li>Greenwood, B., Feller, J., Jones, W., Rob, T. Transrectally delivered, outpatient MRI-guided laser focal therapy of prostate cancer: 9.5 year interim results of NCT #02243033, Presentation at the AdMeTech 4th Global Summit on Precision Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer. , Available from: 
 <a target="_blank" href="https://www.admetech.org/wp-content/uploads/2019/08/DMI-FOCAL-Tx-2019-NCT-02243033.FINAL_.pdf">https://www.admetech.org/wp-content/uploads/2019/08/DMI-FOCAL-Tx-2019-NCT-02243033.FINAL_.pdf</a> (2020).</li>
<li>Chao, B., Llukani, E., Lepor, H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Two-year+Outcomes+Following+Focal+Laser+Ablation+of+Localized+Prostate+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22European+Urology+Oncology%22%5BJournal%5D)">Two-year Outcomes Following Focal Laser Ablation of Localized Prostate Cancer.</a> European Urology Oncology. 1 (2), 129-133 (2018).</li>
</ol>

Marks 博士和 Natarajan 博士是 Avenda Health 的联合创始人。

本研究的目的是描述并图示一种用于前列腺癌（PCa）的局灶性激光消融（FLA）方法。该方法与其他局灶治疗技术不同，其设计旨在临床环境中于局部麻醉下实施。此处展示的FLA方法于2017年首次提出20，并自此持续优化。因此，本文所述操作流程可能对今后的研究者具有参考价值。
前列腺组织的激光治疗最早可追溯至伦敦大学学院McNicholas及其同事的研究，他们于1993年证实，使用Nd:YAG设备可在犬类前列腺中产生局灶性凝固性坏死。32 这些研究人员前瞻性地推测，该技术“……可能在破坏小范围局灶性前列腺肿瘤方面具有应用价值。&#34; 随后，多伦多大学的Lindner等人于2009年首次报道了在人类中进行前列腺癌（PCa）激光消融治疗。26 在这项开创性研究中，Lindner结合了新兴的前列腺MRI技术、早期的影像融合软件以及传统的热消融探针，成功地对12名患者的前列腺癌病灶进行了靶向定位并实时监测了激光消融过程。
由于大多数有临床意义的前列腺癌（PCa）可通过现代多参数MRI显像，因此在磁共振引导下对可见病灶进行靶向治疗可能是诊断流程的自然延伸。在磁共振设备内对病灶进行靶向定位具有直接性，且磁共振测温技术可实现消融过程的远程监控。Raz等人于2010年报道了两例此类治疗33。Oto及其同事于2013年报道了一系列在磁共振设备内进行的激光消融治疗（N=9）5。Natarajan等人于2016年报道了专为此目的开发的硬件设备，推动了磁共振设备内激光消融（FLA）技术的应用19。多名放射科医生采用水冷式激光光纤以防止组织炭化，已广泛采用磁共振设备内操作方法；目前已有数百例磁共振设备内FLA治疗病例被报道（Walser, Feller, Sperling/Lepor）6, 16, 34, 35
尽管孔内消融术（FLA）的短期肿瘤学疗效可能较为理想（表1），但由于引言中所述的限制性因素，该技术不太可能被广泛采用。此外，用于治疗监测的磁共振测温技术也存在若干重要局限性。19 基于长达十年的MRI/US融合活检操作经验（病例数约4000例），我们提出假设：可像插入活检针一样，将激光光纤精准定位至前列腺癌病灶，并可通过热敏探针直接监测治疗过程。因此，在孔内操作经验的基础上，10名患者在美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）泌尿科门诊接受了孔外FLA治疗，手术仅使用局部麻醉，并采用MRI/US融合引导及热敏探针监测。20 新方法不仅证明了其安全性和可行性，且在后续活检中，接受该治疗的患者均未发现前列腺癌（PCa）存在的证据。
两项研究已阐明了FLA的组织效应，其中9例患者在激光手术后1-3周内接受了计划中的根治性前列腺切除术，即采用“治疗-切除”模型（图4）15， 27。在这9例患者中，前列腺内发现的坏死组织体积与治疗结束后MRI所估算的体积相近。当对整个前列腺进行切片检查时，在激光消融区域外1-5 mm处可见坏死组织与完整细胞之间的 abrupt transition（图1）。消融区域边界清晰、定位精确，这对MRI/超声图像配准及治疗计划的准确性具有重要意义。
Avenda 系统的一个重要组成部分是治疗计划软件。为了实现有效的消融治疗（FLA），治疗计划不仅需要包含病灶的位置，还需要包含完全摧毁肿瘤所需的组织体积。消融体积不能简单地等同于磁共振成像（MRI）可见病灶的体积，因为实际肿瘤体积平均比 MRI 可见病灶大出约3倍。21 此外，肿瘤常以不规则的指状突起形式向外延伸，因此仅基于影像学结果（例如，在 MRI 可见病灶边界外1 cm）设定统一的安全边缘并不可靠。Avenda 系统配备的治疗计划软件不仅利用 MRI 可见病灶信息，还结合了穿刺活检位点（阳性与阴性）的三维追踪数据，从而精确规划最小消融体积，确保完全覆盖肿瘤组织。这种治疗计划的一个示例如图3所示。
总之，局灶性激光消融术（FLA）是一种在局部麻醉下于临床环境中安全、可行的前列腺癌根除方法。该操作步骤见随附视频。通过MRI/超声融合技术，可将激光光纤准确置入MRI可见的病灶内，其原理类似于将活检针插入此类病灶。通过邻近激光光纤的测温探针可实现治疗过程的实时监测。治疗计划软件是该系统的重要组成部分，其利用MRI获取的病灶体积及追踪记录的活检位点位置，帮助操作者确定治疗边界。本文所述并图示的门诊FLA技术似乎提供了一种此前尚不可用的、颇具吸引力的局灶治疗选择。

前列腺癌（PCa）是美国男性最常见的内部恶性肿瘤1。预计2020年将有约19万例新发病例和3.3万例死亡，使其成为男性癌症死亡的第二大原因2。大多数前列腺癌病例在局限于前列腺时接受治疗是可以治愈的。然而，常规超声（US）成像通常无法识别前列腺内的癌灶；因此，传统治疗方式包括全腺体手术或放疗。随着磁共振成像（MRI）的引入，“全腺体”治疗模式已发生改变；与超声不同，MRI能够实现前列腺癌的病灶定位和靶向活检3,4,5,6。尽管MRI可能低估前列腺癌的多灶性7，并可能遗漏微小病灶8，但它能够可靠地识别优势病灶，而优势病灶几乎总是转移性疾病的驱动因素9, 10。
可靠的MRI对优势病灶的识别为前列腺癌（PCa）的局灶治疗（即部分腺体消融（PGA））提供了途径。PGA的目标是摧毁优势病灶，同时保留器官结构，从而最小化副作用。局灶性激光消融（FLA）是PGA的一种形式，其利用光能通过凝固性坏死来破坏组织11, 12。早在1993年，已有研究证实激光能量可用于消融前列腺组织13，并提出将激光纤维置入前列腺癌病灶以实现治疗目的。采用MRI引导纤维定位，并利用MRI热成像进行治疗监测（即在磁共振扫描仪内进行治疗），FLA的短期疗效似乎接近手术或放疗的效果5, 6, 12, 14,15,16,17,18,19。然而，在磁共振扫描仪内（即在MRI管腔内）进行的激光治疗通常操作繁琐、费用高昂、耗时较长，且对资源要求高。此外，此类管腔内操作仅由接受过亚专科培训的放射科医生实施。
作为孔内消融术（in-bore FLA）的替代方案，自2014年以来，加州大学洛杉矶分校（UCLA）一直在研究在临床环境中实施消融术的可行性——采用磁共振/超声融合成像进行引导，并使用间质温度探针进行治疗监测19, 20。在临床环境中进行的FLA操作流程与靶向活检类似，仅以激光光纤替代活检针。与目前可用于前列腺消融（PGA）的其他方法——高强度聚焦超声（HIFU）和冷冻消融——相比，此处所述的激光方法操作快速且成本较低，无需手术室或全身麻醉。
本文旨在描述并演示在泌尿科诊所中于局部麻醉下进行门诊FLA（局灶性消融）的操作。熟悉MRI/US融合靶向活检的泌尿科医生将能够理解FLA与活检操作之间的相似性。次要目标包括介绍有助于简化操作的技术要素，以及阐述局灶性治疗的优势。

<table><tbody><tr><td>融合引导系统</td><td>NA</td><td></td><td>视频中显示的 Artemis</td></tr><tr><td>激光导管</td><td>Avenda Health</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Orion 工作站</td><td>Avenda Health</td><td></td><td></td></tr><tr><td>热探针</td><td>Avenda Health</td><td></td><td></td></tr><tr><td>经直肠探针</td><td>NA</td><td></td><td>不依赖平台</td></tr><tr><td>超声</td><td>NA</td><td></td><td>不依赖平台</td></tr></tbody></table>

前列腺癌的局灶性激光消融：一种门诊操作 procedure

Focal Laser Ablation of Prostate Cancer: An Office Procedure

本文描述并图示了一种针对前列腺癌（PCa）的门诊局灶性激光消融（FLA）治疗程序。该操作在概念上类似于融合活检，于门诊环境中在局部麻醉下进行，治疗时间通常少于一小时。激光光纤的插入由超声引导，病灶定位则采用磁共振成像-超声（MRI/US）融合技术，如同靶向前列腺活检一样。通过在激光光纤附近放置热敏探针，实现对消融过程的实时监测。视频展示了治疗前的规划、患者准备、操作过程中的各个步骤以及治疗监测。此前的一项临床试验已证实该方法的安全性、可行性和有效性。在局部麻醉下进行的门诊FLA可作为中等风险前列腺癌管理的一种选择。

FLA 的已发表结果见表2。其中包含多种方法和技术。在 SEER 数据库中可查到超过 400 例接受过各种形式 FLA 治疗前列腺癌（PCa）的患者。25 为了量化文献中报告的 FLA 病例数量及其特征，我们对 Medline 和 Cochrane 图书馆进行了系统性综述。检索采用全文字段搜索术语，包括“focal laser ablation”和“prostate cancer”。共审查了 247 篇文献的标题和摘要。仅纳入报告了局灶性激光消融、MRI 及肿瘤学结局的病例。共有 13 篇经同行评审的出版物符合纳入标准，共涵盖 333 例患者（表1）。
除2项研究外，其余研究均采用980 nm半导体激光进行治疗26, 27。治疗参数包括6–18瓦的功率水平，每个消融部位的治疗时间为1–4分钟（表1）。在9项研究中，通过磁共振测温法进行治疗温度监测，而在3项研究中则采用直接温度探针测量（表1）。除Lindner的研究以及Natarajan的后续研究外，所有研究均在磁共振孔内进行20, 26, 27
该队列的基线PSA中位数为5.7（范围1.1 - 14.8）。FLA治疗后3、6、12和24个月的PSA中位数分别为3.9、5.5、3.8和3.9。该队列的基线IPSS中位数为6。FLA治疗后3、6、12和24个月的IPSS中位数分别为5、5.5、7.3和11.5。该队列的基线SHIM中位数为20。FLA治疗后3、6、12和24个月的SHIM中位数分别为19、18、20和19。
在所有研究中，并发症的报告不一致；然而，仅有一例并发症被作者归类为III级（尿路感染）。16 作者未具体说明将其归类为III级事件的特征。另有两例直肠-尿道瘘被报告为II级不良事件，均在长期导尿后自行闭合。16
肿瘤学随访按随访时间分组：少于6个月、1年和2年(表2)。4项研究采用磁共振引导的孔内穿刺活检，6项研究采用磁共振-超声融合穿刺活检进行随访活检。2项研究采用系统性穿刺活检，2项研究进行了“治疗后切除”评估，即对前列腺切除标本进行评估。治疗成功标准依据德尔菲共识协议确定28。病灶内成功定义为既往消融区域内无≥格里森等级组2（GG2）的前列腺癌（PCa）。病灶外失败定义为既往消融区域外出现≥GG2的前列腺癌。在接受随访活检的患者中，治疗后6个月（N=83）、1年（N=64）和2年（N=39）的总体病灶内成功率分别为83%、83%和59%(表2)。
在加州大学洛杉矶分校（UCLA），自2014年起已连续开展三项关于前列腺局灶消融（FLA）的临床试验。29-31 共有18名中等风险前列腺癌男性接受了FLA治疗，其中8例在磁共振引导下（in-bore）进行，10例在临床环境中进行，未发生任何III级不良事件。目前，另有10名男性正在使用本文所述设备接受FLA治疗。31 所有患者在FLA治疗前均接受3T磁共振成像（使用体线圈）评估，并在治疗前6个月内接受MRI-US融合靶向活检（取样自感兴趣区域ROI）及系统性活检。基线活检和随访活检均在Artemis融合系统引导下通过MRI/US融合技术完成，并对所有活检位点进行追踪记录。
表1. 局灶性激光消融的已报道研究。
<table border="1" fo:font-size="8px" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td rowspan="2">参考编号</td>
			<td rowspan="2">作者</td>
			<td rowspan="2">年份</td>
			<td rowspan="2">N</td>
			<td rowspan="2">中位年龄（范围）</td>
			<td rowspan="2">激光功率</td>
			<td rowspan="2">治疗时间（秒）</td>
			<td rowspan="2">计划切缘</td>
			<td rowspan="2">磁共振引导下操作</td>
			<td colspan="2" rowspan="2">温度监测</td>
			<td colspan="4">基线Gleason评分</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>3+3</td>
			<td>3+4</td>
			<td>4+3</td>
			<td>4+4</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>26</td>
			<td>Lindner</td>
			<td>2009</td>
			<td>12</td>
			<td>56.5 (51-52)</td>
			<td>-</td>
			<td>120</td>
			<td>-</td>
			<td>否</td>
			<td colspan="2">温度探针</td>
			<td>12</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>27</td>
			<td>Lindner</td>
			<td>2010</td>
			<td>4</td>
			<td>66 (61-73)</td>
			<td>-</td>
			<td>120</td>
			<td>-</td>
			<td>否</td>
			<td colspan="2">温度探针</td>
			<td>2</td>
			<td>0</td>
			<td>1</td>
			<td>1</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5</td>
			<td>Oto</td>
			<td>2013</td>
			<td>9</td>
			<td>61 (52-77)</td>
			<td>6 - 15 W</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>8</td>
			<td>1</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>12</td>
			<td>Lee</td>
			<td>2014</td>
			<td>23</td>
			<td>-</td>
			<td>8 W</td>
			<td>30-60</td>
			<td>-</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>6</td>
			<td>Lepor</td>
			<td>2015</td>
			<td>25</td>
			<td>66 (49-84)</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>11</td>
			<td>13</td>
			<td>1</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>18</td>
			<td>Al Barqawi</td>
			<td>2015</td>
			<td>7</td>
			<td>61 (56-69)</td>
			<td>-</td>
			<td>90</td>
			<td>-</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>7</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>15</td>
			<td>Bomers</td>
			<td>2016</td>
			<td>5</td>
			<td>66 (58-70)</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>9 mm</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>2</td>
			<td>2</td>
			<td>1</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>14</td>
			<td>Eggener</td>
			<td>2016</td>
			<td>27</td>
			<td>62 (-)</td>
			<td>6 - 15 W</td>
			<td>60-120</td>
			<td>0 -7.5mm</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>23</td>
			<td>3</td>
			<td>1</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>19</td>
			<td>Natarajan</td>
			<td>2016</td>
			<td>8</td>
			<td>63 (54-72)</td>
			<td>11 - 14 W</td>
			<td>180</td>
			<td>定制*</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">温度探针 #</td>
			<td>1</td>
			<td>7</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>20</td>
			<td>Natarajan</td>
			<td>2017</td>
			<td>10</td>
			<td>65 (52-74)</td>
			<td>13.75 W</td>
			<td>180</td>
			<td>定制*</td>
			<td>否</td>
			<td colspan="2">温度探针</td>
			<td>2</td>
			<td>8</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>35</td>
			<td>Chao</td>
			<td>2018</td>
			<td>34</td>
			<td>69 (52-88)</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>16</td>
			<td>16</td>
			<td>2</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>17</td>
			<td>Al Hakeem</td>
			<td>2019</td>
			<td>49</td>
			<td>63 (51-73)</td>
			<td>10 - 15 W</td>
			<td>120</td>
			<td>9 mm</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>13</td>
			<td>29</td>
			<td>7</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>16</td>
			<td>Walser</td>
			<td>2019</td>
			<td>120</td>
			<td>60 (45-86)</td>
			<td>17 - 18 W</td>
			<td>180-240</td>
			<td>5 mm</td>
			<td>是</td>
			<td colspan="2">MRI测温</td>
			<td>37</td>
			<td>56</td>
			<td>27</td>
			<td>0</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：短划线（-）表示在已发表的论文中未提供相关信息。* 表示每个切缘均单独规划。# 表示同时使用温度探针和磁共振测温法进行监测。
表2. 局灶性激光消融的治疗结果。
<table border="1" fo:font-size="8px" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td rowspan="2">参考文献编号</td>
			<td rowspan="2">第一作者</td>
			<td colspan="2" rowspan="2">随访活检方法</td>
			<td rowspan="2">随访活检例数</td>
			<td colspan="2">≤ 6个月</td>
			<td colspan="2">12个月</td>
			<td colspan="2">24个月</td>
			<td colspan="3">不良事件</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>成功</td>
			<td>失败</td>
			<td>成功</td>
			<td>失败</td>
			<td>成功</td>
			<td>失败</td>
			<td>I级</td>
			<td>II级</td>
			<td>III级</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>26</td>
			<td>Lindner</td>
			<td colspan="2">MRI引导活检</td>
			<td>12</td>
			<td>12</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>2</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>27</td>
			<td>Lindner</td>
			<td colspan="2">前列腺切除术</td>
			<td>4</td>
			<td>2</td>
			<td>2</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>5</td>
			<td>Oto</td>
			<td colspan="2">MRI/超声融合活检</td>
			<td>9</td>
			<td>9</td>
			<td>0</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>1</td>
			<td>1</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>12</td>
			<td>Lee</td>
			<td colspan="2">MRI/超声融合活检</td>
			<td>13</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>12</td>
			<td>1</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>6</td>
			<td>Lepor</td>
			<td colspan="2">MRI引导活检</td>
			<td>21</td>
			<td>20</td>
			<td>1</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>18</td>
			<td>Al Barqawi</td>
			<td colspan="2">系统性活检</td>
			<td>5</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>5</td>
			<td>00</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>1</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>15</td>
			<td>Bomers</td>
			<td colspan="2">前列腺切除术</td>
			<td>5</td>
			<td>1</td>
			<td>4</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>14</td>
			<td>Eggener</td>
			<td colspan="2">MRI引导活检 #</td>
			<td>27</td>
			<td>27</td>
			<td>-</td>
			<td>7</td>
			<td>31</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>7</td>
			<td>2</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>19</td>
			<td>Natarajan</td>
			<td colspan="2">MRI/超声融合活检</td>
			<td>8</td>
			<td>6</td>
			<td>53</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>23</td>
			<td>7</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>20</td>
			<td>Natarajan</td>
			<td colspan="2">MRI/超声融合活检</td>
			<td>10</td>
			<td>6</td>
			<td>40</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>38</td>
			<td>6</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>35</td>
			<td>Chao</td>
			<td colspan="2">MRI/超声融合活检</td>
			<td>22</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>13</td>
			<td>9</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>17</td>
			<td>Al Hakeem</td>
			<td colspan="2">MRI/超声融合活检</td>
			<td>49</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>40</td>
			<td>91</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>34</td>
			<td>11</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>16</td>
			<td>Walser</td>
			<td colspan="2">MRI引导活检</td>
			<td>44*</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>-</td>
			<td>26</td>
			<td>18</td>
			<td>8</td>
			<td>8</td>
			<td>1</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
脚注表2。成功 = 消融区域内无≥GG2级前列腺癌；失败 = 存在≥GG2级前列腺癌：总数及病灶外（下标数字）。# 表示6个月时的活检采用MRI引导活检，但12个月时仅采用系统性活检。* 表示仅对前列腺特异性抗原（PSA）下降幅度&lt;50%且消融后MRI阳性的患者进行活检；共有76例患者未接受活检。
<img alt="前列腺消融的轴向 MRI 与三维重建：边缘界定、规划与评估。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/61984/61984fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 1"> 
图 1：治疗规划与评估，通过横断面 MRI（上排）和三维图像（下排）的叠加显示。 A 列显示治疗边界的界定，该边界围绕 MRI 上显示的癌变阳性靶区，并以邻近系统性穿刺活检阴性核心区域（蓝色）为界。B 列显示消融位置的规划，使治疗区域相互覆盖，以防止出现“跳跃”遗漏区域。C 列显示治疗后 2 小时采集的灌注加权成像，表明实际消融范围与计划范围之间具有良好对应性。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/61984/61984fig01large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="使用激光导管和热探针进行前列腺成像、超声示意图、强回声标记。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/61984/61984fig02.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图2"> 
图2：前列腺在轴向超声图像中以金色轮廓标出。 角反射器（强回声带）由虚线箭头指示，刻蚀于激光导管上，距离弥散端（白色）5 mm处。温度探针插入至与激光光纤相同的深度，随后固定位置，并保持与激光导管平行，间距为8 mm，但位于超声扫描平面之外。探针内部设有八个相距4 mm的热传感器，可记录从强回声带基部至激光导管尖端各点的温度数据。最靠近直肠壁的温度测量值由温度探针基部的传感器（位置6-8）提供。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/61984/61984fig02large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="PCR热循环实验中的温度变化图，显示温度与时间的关系曲线。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/61984/61984fig03.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图3"> 
图3：两次连续聚焦激光消融过程中局部温度记录。 Y轴 = 摄氏温度；X轴 = 时间（分钟）。垂直阴影条 = 激光激活时间段。蓝线 = 距激光光纤尖端8 mm处的温度（远端热电偶）。白线 = 距近端热电偶8 mm处的温度，该热电偶最靠近直肠壁。即使短暂达到60摄氏度的温度，也可确保发生凝固性坏死。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/61984/61984fig03large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>
<img alt="MRI 和组织学分析、肿瘤区域标记、对比图、医学研究数据" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/61984/61984fig04.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 4"> 
图 4：治疗后 MRI（A）显示的消融区与整体切片标本（B）实际坏死区一致性示意图。 患者为一名 67 岁男性，前列腺癌位于右侧移行区，Gleason 评分为 3 + 4 = 7，参与了一项“治疗后切除”临床试验。A. 消融术后轴位 T1 加权增强 MRI 图像，显示激光治疗引起的灌注缺损（绿色）。B. 前列腺整体切片 H&amp;E 染色图像。坏死组织以绿色标示，坏死周围组织以黄色标示，完整肿瘤（未治疗）以蓝色标示。经 Bomers 等人许可转载，出自《世界泌尿学杂志》，采用知识共享许可协议。15  <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/61984/61984fig04large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a>

本文介绍并描述了一种使用局灶性激光消融治疗前列腺癌的门诊治疗方法。激光导管的放置通过磁共振-超声融合成像引导，其操作方式类似于前列腺穿刺活检。治疗过程中通过放置在激光光纤附近的热探针进行实时监测。

本文中，我们描述并图示一种用于前列腺癌（PCa）的门诊局灶性激光消融（FLA）手术。该手术在概念上……

我是来自加州大学洛杉矶分校泌尿科的Leonard Marks博士。一种治疗前列腺癌的新方法——靶向激光消融术，有望在无需承受手术或放疗副作用的情况下实现癌症治愈。正如我们在此展示的，该手术可在门诊诊所中进行，仅需局部麻醉。我们为患有中等风险前列腺癌的男性提供治疗方案。这一理念源于一群来自泌尿外科、放射科、病理科和生物医学工程领域的专注临床科学家，他们十年前走到一起，共同致力于实现一个目标：使前列腺疾病的干预更加精准，癌症治疗比过去更加有效。这种新方法始于多参数磁共振成像（multiparametric MRI）。此处，三个影像序列显示出前列腺内一个高度可疑的五级病灶。MR/超声融合活检证实为中等风险的Gleason评分七分的前列腺癌。活检穿刺部位已保存，以备将来参考之需。下一步，将 MRI 图像发送至图像融合设备，将病灶融合或整合到实时超声图像中。随后可对病灶进行活检定位。我们推断，如果活检针能够以这种方式置入病灶，为何不采用相同的方法将激光光纤置入病灶并对其进行消融。在焦激光消融术中，利用红外光能量加热组织，从而引起凝固性坏死。Orion 设备使医生能够在仅使用超声引导的门诊环境下进行焦激光消融。该设备包括一根激光导管、用于组织监测的温度传感器探针以及工作站。激光导管是一种复合型针具，包含一根散射式激光光纤、用于循环冷却剂的流道以及超声成像标记物。治疗过程中，通过同时插入患者体内的联锁传感器探头实时控制激光加热。该探头用于监测组织的热学和光学反应，以确保治疗安全。如果温度超过安全限值，系统会自动关闭激光加热。治疗过程中，将三维热图和预期的组织损伤叠加到患者特异性的前列腺模型上，以评估治疗进展与关键结构的关系。通过结合MRI和病理学数据，制定患者特异性的治疗方案。磁共振成像可见的病灶结合癌性阳性穿刺组织，可提示肿瘤的位置。同样重要的是良性穿刺组织，可提示肿瘤不存在的区域。通过在三维空间中对这些区域进行定位，我们可以在肿瘤周围建立一个治疗边界，该边界包含所有阳性穿刺点，同时排除阴性穿刺点。这种方法在治疗肿瘤的同时，保留了大部分健康的前列腺组织，从而保护了生活质量。激光位置的选择需覆盖治疗边缘。每次消融的最大直径为18毫米，并在MRI上进行叠加显示。消融区域需相互重叠，以确保治疗无遗漏，并定位在前列腺以外，以补偿包膜冷却效应。理想方案应尽量减少对尿道的损伤。当医生确认满意后，该个体化治疗方案将载入Orion系统，用于术中可视化。在进行操作前，应在房间外放置激光警示标志，并尽量减少非必要的人员进出。在布置房间时，将工作站放置在便于操作的位置。在工作站上连接一袋生理盐水和一个引流袋，以便在消融过程中后续对激光光纤进行冷却。将静脉输液管穿过工作站前方的泵，并盘绕起来以备后续使用。在手术开始前60分钟，患者接受抗生素预防、口服对乙酰氨基酚以及肌内注射。多通道引导装置以类似于安装活检引导装置的方式放置在超声探头上。该引导装置的中心通道用于放置激光导管以及对前列腺进行麻醉。侧向通道用于放置热探针。左右方向将根据治疗方案的不同而变化。患者取左侧卧位，体位与经直肠活检类似。在手术开始时采集生命体征，消融过程中可定期重复测量。按前列腺活检的方式插入经直肠探头，并以常规方法对前列腺进行麻醉。麻醉完成后，以与融合活检相同的方式进行图像融合。在加州大学洛杉矶分校，我们曾使用过 Artemis 设备。然而，Orion 系统不依赖特定平台，可与其他融合系统联合使用以指导治疗。一旦融合系统生成前列腺的三维模型，该模型将与诊断性 MRI 及治疗计划进行融合。接下来，利用从 MRI 和治疗计划中叠加的信息，将超声引导至第一个消融区域。左侧为前列腺的三维模型，其中尿道显示为紫色，感兴趣区域（ROI）为红色，三个计划消融区域分别以绿色、蓝色和粉色标记。黄色圆圈表示超声探头相对于前列腺的方位。在右侧，该信息会叠加在实时二维超声图像上，以引导操作者到达目标消融部位。到达目标消融部位后，将14号激光导管插入引导装置的中心通道。请注意，引导装置呈弯曲设计，可提供适度的摩擦力，防止消融过程中治疗元件向后滑动。在穿透前列腺包膜时旋转激光导管可能有助于插入。需推进激光导管，直至四个强回声标记物通过沙漏形靶区的中心位置。放置激光导管时，前列腺可能相对于初始融合位置发生移动。通过参考前列腺包膜，可在实时超声图像上评估激光导管相对于计划消融区域的深度。消融区域从这些强回声标记远端5毫米处开始，覆盖一个长度为27毫米、直径为18毫米的治疗区域。根据病灶位置和治疗方案，将热探针置于激光导管左侧或右侧的非消融组织中。热探针包含八个热电偶，用于在整个消融区域内监测治疗过程。当热探针到达适当深度和方向时，会通过磁性与激光导管锁定。由于热探针与激光导管偏移八毫米，在放置过程中超声下无法看到热探针。将生理盐水袋的输液管连接至激光导管近端口，将回流管连接至激光导管远端口。操作者现在可开始第一次消融。在 Orion 工作站上，选择与激光导管位置相对应的消融位点。确认消融计划选择，以开始在激光导管周围循环生理盐水。执行屏幕左侧显示的安全检查清单。佩戴激光防护眼镜，包括患者在内。确认回声带相对于前列腺包膜的位置适当。最后，Orion 系统将自动加载治疗参数，并检查温度探针内的每个热电偶是否均匀读取体温。安全检查清单完成后，操作人员即可按下“启动激光”按钮。温度记录将显示在屏幕左侧，用于评估热探针内多个热电偶位置的温度。最靠近直肠的热电偶以白线显示。该温度不应超过42摄氏度，一旦达到此温度，系统将自动停止。最靠近激光探头的热电偶以蓝色标记，激光启动后其温度将逐渐升高。如果激光探头温度超过75摄氏度，热感应探针将触发自动关闭。中间的热电偶以灰色线条显示。此处显示的粉红色线条对应一种实验性光学传感器，未来可能用于监测组织消融。每次消融大约需要五分钟。基于阿伦尼乌斯方程的损伤图谱利用从热探针采集的时间和温度数据，对消融组织的进展情况进行可视化估算。该损伤图将以黄色像素显示，并逐渐填充消融轮廓。每次治疗定位后，损伤图会扩展以覆盖整个治疗计划区域。当温度达到平台期且不再随时间继续升高、消融轮廓处温度达到60摄氏度，或消融区域接近尿道等关键结构时，操作者将停止单次消融。停止激光后，继续灌注生理盐水，直至温度降至42摄氏度以下，从而在撤出高温治疗元件时防止直肠壁受热。对于后续的消融操作，操作者通过旋转或调整超声探头的角度，将激光和测温探头移至目标位置，并重新确认影像配准。如有需要，可进行运动补偿以重新对齐 MRI 与超声图像。重复前述步骤以执行后续消融。所有消融位点治疗完成后，按下“完成治疗”按钮。正如您刚才所见，使用Orion设备进行的聚焦激光消融术虽然仍处于研究阶段，但已成为前列腺癌一种颇具前景的新型治疗方法。截至目前的临床试验显示，其肿瘤学疗效与其他治疗方法相比具有优势。该手术可在局部麻醉下于门诊环境中完成，且副作用较少。谢谢。

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