一种简化的经皮二尖瓣修复术中超声引导分步法

经皮导管二尖瓣修复术是针对外科手术风险较高的重度有症状二尖瓣反流患者的一种替代治疗方案。该手术必须在超声心动图和X线透视的联合引导下进行。操作者和介入医师均需具备良好的超声心动图知识，以确保手术过程中清晰有效的沟通。

标准化操作可提高安全性，并有助于确保手术成功。本视频展示了我们的超声心动图引导过程，包括术中关键步骤所涉及的切面和测量。在进行房间隔穿刺前，需排除心包积液。

若存在少量心包积液，应在四腔心切面、以右心室为重点的中食管右心室流入-流出道切面以及长轴切面中，测量舒张末期最大的无回声间隙。显示以左心耳为重点的短轴切面，然后将探头向40至60度方向扫查，并逆时针旋转探头以显示左上肺静脉。通过将探头向90至110度方向扫查，评估右上肺静脉的血流情况。

在50至70度之间找到最佳的交界间切面。在三个节段中分别以垂直角度观察，使用和不使用彩色多普勒，并测量二尖瓣后叶的长度。然后再次检查瓣叶形态。

在长轴切面120至140度处，使用连续波多普勒评估二尖瓣跨瓣压差，采集三维彩色多普勒数据集，或采用宽扇区彩色放大图像并测量三维缩流颈（3D-vena contracta）。若无彩色多普勒，可利用三维容积数据测量二尖瓣口面积。显示二尖瓣的三维面朝上外科心房视角，然后顺时针旋转180度进入三维面朝上外科视角，使两个视图的结果和节段顺序保持一致。最后，在90至110度范围内使用X-plane获取双腔静脉切面，以显示主动脉瓣，用于经房间隔穿刺。

显示结合短轴通路切面的上下腔静脉视图，确保可见主动脉瓣以避免损伤主动脉。确保穿刺部位略偏上方和后方。当经房间隔穿刺针导致房间隔出现帐篷样改变时，于收缩中期四腔心切面测量穿刺高度。

在进行房间隔穿刺后，始终需在四腔心切面中排除心包积液。采用短轴入路切面，将焦点置于左心耳和肺静脉，以观察硬导丝进入左上肺静脉的过程。在短轴入路切面中，通过持续的二维超声心动图和X线透视引导，观察可调弯导引鞘管带扩张器的帐篷样前向推进过程，以避免损伤左心房壁。

向操作者展示短轴入路切面和双腔静脉切面，以将可调弯导引鞘管朝向左心室方向定位。采集包含房间隔、左心房侧嵴和二尖瓣的三维容积图像，并确保可见左心房侧嵴，因为夹合装置输送系统突出是常见情况。若无法清晰显示，则选择短轴入路切面和长轴切面，以确认夹合装置输送系统未与左心房壁的嵴部接触。检查夹合装置输送系统是否垂直于二尖瓣对合线，以确保正确的输送轨迹。

以约60度的二维切面显示交界间视图，以显示二尖瓣的内外平面；以120至140度的长轴视图识别二尖瓣的前后平面。采用三维端面观，显示瓣叶对合线垂直方向上的瓣叶位置。若图像质量不佳，可联合使用交界间视图与长轴视图进行观察。

选择前后联合连线观结合长轴观，以观察夹合输送系统进入左心室的过程。在三维正视图中确认夹合器臂仍处于预定位置，因为在穿过瓣膜时夹合器常会发生旋转。在前后联合连线观结合长轴观或仅在长轴观下记录瓣叶的抓取过程。确保持续观察瓣叶的插入情况，以避免瓣叶或腱索发生卷曲。

将经食管超声探头向内侧和外侧旋转，以对准夹闭器，或使用带彩色多普勒的X平面模式，寻找靠近夹闭器的偏心性反流束。测量二尖瓣跨瓣平均压差。评估肺静脉中的脉冲多普勒（PW）血流。采用二尖瓣的三维 en-face 视图或经胃短轴切面视图，显示双孔结构。

最后，如果结果满意，则在二维图像中检查夹子的植入情况。从输送系统释放夹子后，重复最后五个步骤。两项随机对照试验 MITRA-FR 和 COAPT 比较了经皮二尖瓣缘对缘修复术联合最佳药物治疗，评估该装置在收缩性心力衰竭合并重度继发性二尖瓣反流患者中的有效性和安全性。

尽管MITRA-FR研究在12个月时未显示干预组在复合终点方面具有显著优势，但COAPT研究在24个月时表明，与单纯保守治疗相比，该器械在死亡率和再住院率方面具有显著优越性。但这两项试验的纳入标准存在重要差异：MITRA-FR试验中，二尖瓣反流总体较轻，而心室扩张较COAPT试验更为明显。这可能解释了这两项试验中观察到的不同结果。

在CLASP研究中，另一种经皮缘对缘二尖瓣修复装置在治疗重度二尖瓣反流方面显示出可行性和可接受的安全性。此外，该研究显示重度二尖反流显著减少，并且在功能状态、运动耐量和生活质量方面均表现出具有临床意义和统计学显著性的改善。然而，对于二尖瓣反流的超声心动图评估，尤其是功能性二尖瓣反流的评估，仍需进行系统性评价。

由于在多束反流中缺乏对二维缩流颈和有效反流口面积（EROA）的验证，因此在缘对缘修复术后，不推荐使用二维缩流颈、基于PISA法的EROA以及反流量/反流分数进行评估。三维缩流颈的阈值于2019年首次提出。该参数在瓣膜反流程度定量评估中发挥了重要作用，但其准确性高度依赖于良好的图像质量。

因此，仍需采用一些半定量参数，如连续多普勒法评估二尖瓣反流射流的信号强度、肺静脉血流模式以及二尖瓣流入模式。我们在每次介入操作中均遵循逐步的超声引导方案。我们认为，准确的超声评估对于获得良好的手术效果以及减少术中并发症至关重要。

我们希望本视频能够帮助年轻和经验丰富的心脏病专家更好地理解经导管二尖瓣缘对缘修复术中的超声引导。