Name: 机器人协助切除腹腔轴切除术 （DP-CAR） 胰腺癌:手术规划和技术 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2021-08-14T14:00:00.000+00:00
Duration: 13 min 56 s
Description: 了解机器人辅助远端胰腺切除术联合腹腔轴切除术的手术规划与技术要点。本方法通过术前影像评估和精细血管处理，为局部晚期胰体尾癌患者提供安全可行的治疗方案。

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本研究的资助来自美国国立卫生研究院下属的国家普通医学科学研究所，项目编号为5U54GM104942-04（BAB）。
内容仅由作者负责，不一定代表美国国立卫生研究院的官方观点。

本方案的各个方面均符合本机构人类研究伦理委员会的伦理准则
1. 术前规划
<ol>
	<li>术前评估患者。 
	注：患者通常表现为模糊的腹部不适，主要通过影像学检查进行诊断。本例患者为一名65岁白人女性，因模糊性腹痛就诊，经多次CT影像检查，最终诊断为累及胰体部并紧贴肝总动脉和脾动脉的胰腺占位（图1）。</li>
	<li>术前影像学检查与活检
	<ol>
		<li>首先进行横断面影像学检查，以明确占位性质、解剖关系、动脉/静脉受累情况以及是否存在异常的动静脉解剖结构。一旦明确，若病灶可及，应进一步行活检以获得组织学诊断。本例患者在内镜超声（EUS）引导下行活检，确诊为胰管腺癌。</li>
		<li>在决定行手术切除前，应仔细记录并评估是否存在异常动脉解剖、门静脉-脾静脉汇合处异常，以及腹腔干以外其他结构的受累情况。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>考虑术前治疗。 
	注：局部进展期胰腺癌有多种不同的术前治疗方案可供选择。治疗方案的选择可依据患者耐受性及各医疗机构的临床实践标准而定。本例患者最初接受FOLFIRINOX方案治疗，但因出现严重不耐受需住院处理，最终转为吉西他滨联合nab-紫杉醇治疗，并完成了为期6个月的疗程。</li>
	<li>重复影像学及血清学检查。
	<ol>
		<li>在决定行手术切除前，可考虑复查影像以评估治疗反应。血清学指标（如CA 19-9）也有助于评估治疗效果。本例患者影像学显示治疗反应良好，血清CA 19-9水平下降了94%。然而，重复影像仍显示腹腔干周围持续存在软组织浸润（图2）。因此，患者被安排接受机器人辅助远端胰腺切除联合腹腔干动脉切除术（DP-CAR）。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
2. 初始手术步骤：诊断性腹腔镜检查与机器人对接
<ol>
	<li>首先进行诊断性腹腔镜检查，以确认无转移性疾病证据。</li>
	<li>确认无转移性疾病后，放置其余穿刺套管，并从手术台右侧对接机器人系统。 
	注：已有多种穿刺套管放置方式被成功应用。然而，我们的方法是在上腹部设置4个机器人穿刺套管，另加两个助手操作套管和一个肝脏牵开器。一名技术娴熟的床旁助手对于手术的顺利完成至关重要，其通过两个助手操作套管使用双极血管封闭装置、吸引器以及血管内吻合器。</li>
</ol>
3. 机器人辅助解剖
<ol>
	<li>打开小网膜囊并沿胃大弯游离胃。
	<ol>
		<li>完成机器人对接后，使用电凝刀和双极血管闭合装置打开小网膜囊。</li>
		<li>仔细游离胃大弯，注意避免损伤胃网膜血管（图3）。</li>
		<li>使用血管闭合装置凝固切断至膈肌水平的短胃动脉。然后将胃和肝脏边缘向头侧牵拉，以便显露肝门部。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>辨认肝动脉解剖结构，并评估经胃十二指肠动脉向肝总动脉及肝脏是否存在充分的逆向血流。
	<ol>
		<li>将胃和肝脏向头侧牵拉后，显露肝门部。解剖并分离第8a组肝动脉旁淋巴结，予以切除并送永久病理学检查。</li>
		<li>此时应仔细解剖并辨认胃十二指肠动脉（GDA），术中采用多普勒超声评估经GDA向肝动脉系统是否存在充分的逆向血流。</li>
		<li>在夹闭肝总动脉前后，均应观察肝脏和GDA是否存在搏动性血流（图4）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>解剖胰腺下缘，并建立胰腺后隧道。
	<ol>
		<li>确认经GDA存在充分逆向血流后，沿胰腺下缘进行解剖。继续使用电凝刀和双极血管闭合装置进行分离，以显露肠系膜上静脉。</li>
		<li>在静脉上方建立胰腺后隧道，确保与肿瘤保持足够的切缘距离（图5）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>离断胰腺，并继续向后解剖以离断脾静脉和冠状静脉。
	<ol>
		<li>使用腔内血管闭合器离断胰腺。使用电凝刀和双极辅助技术，将胰腺的下缘和后缘向侧方游离。</li>
		<li>离断脾静脉和冠状静脉，以利于动脉解剖结构的显露和组织牵拉。此外，若肠系膜下静脉汇入脾静脉，也可予以结扎。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>离断肝动脉并显露肠系膜上动脉。
	<ol>
		<li>重新关注肝动脉，必要时继续解剖以完整显露其解剖结构。在胃十二指肠动脉近端处离断肝动脉（图6）。</li>
		<li>肝动脉离断后，将标本向侧方牵拉，继续游离胰腺以显露肠系膜上动脉（SMA）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>辨认肠系膜上动脉并沿其走行追踪至腹主动脉根部。
	<ol>
		<li>确认肠系膜上动脉后，沿其上缘向头侧解剖，追踪至其起源于腹主动脉的根部（图7）。继续使用电凝刀和双极电凝穿过致密结缔组织向头侧解剖。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>从肠系膜上动脉根部继续向头侧解剖，穿过致密结缔组织、神经束和淋巴组织，直至辨认出膈肌脚的肌纤维。
	<ol>
		<li>在此整块游离覆盖于肠系膜上动脉和腹腔干上方的组织以及完成最终侧方解剖过程中，取样第14、16和18组淋巴结。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>使用腔内血管闭合器在左胃动脉起始处附近结扎，以最大限度保留胃的侧支血供。</li>
	<li>显露并离断腹腔干。
	<ol>
		<li>继续将标本向患者左侧牵拉，穿过膈肌脚肌纤维进行解剖，直至显露腹腔干起始部（图8）。至关重要的是，必须对标本施加充分的侧方牵拉力，使腹腔干向患者左侧旋转，从而为腔内血管闭合器提供有利的操作角度，便于结扎腹腔干。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>继续向侧方进行腹膜后解剖，完全游离胰腺和脾脏，并取出标本。
	<ol>
		<li>结合钩状电刀和双极电凝，继续向侧方进行腹膜后解剖。通过左下腹切口取出标本，必要时可延长切口。最终切除床血管解剖的详细图像见补充图（图9）。</li>
		<li>术中最后再次行肝固有动脉超声检查，确认动脉及肝实质内仍存在搏动性三相血流。评估胃壁是否存在缺血的外部征象。</li>
		<li>完成最终检查后，撤除机器人系统，逐层缝合筋膜和皮肤。手术结束。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

<ol><li>American Cancer Society. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((American+Cancer+Society+%282016%29+Cancer+Facts+%26+Figures%5BTitle%5D)+AND+%22American+Cancer+Society%22%5BJournal%5D)">American Cancer Society (2016) Cancer Facts & Figures.</a> American Cancer Society. , (2016).</li>
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<li>Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Radical+antegrade+modular+pancreatosplenectomy+procedure+for+adenocarcinoma+of+the+body+and+tail+of+the+pancreas%3A+ability+to+obtain+negative+tangential+margins%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Surgeons%22%5BJournal%5D)">Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins.</a> Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).</li>
<li>Chun, Y. S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Role+of+Radical+Antegrade+Modular+Pancreatosplenectomy+%28RAMPS%29+and+Pancreatic+Cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgical+Oncology%22%5BJournal%5D)">Role of Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy (RAMPS) and Pancreatic Cancer.</a> Annals of Surgical Oncology. 25 (1), 46-50 (2018).</li>
</ol>

所有作者均无任何需披露的经济利益冲突。

在充分的术前规划、患者选择以及外科医生具备足够经验的前提下，采用机器人辅助下远端胰腺切除术、脾切除术及腹腔干切除术治疗累及腹腔干的胰腺体尾部局部进展期肿瘤在临床上是可行且安全的。恰当的患者选择需要通过横断面影像学进行详尽的术前规划，以明确肿瘤及其与周围血管结构的解剖关系。同时，必须识别是否存在任何异常的动脉或静脉循环，这些异常可能影响切除手术的实施或使其无法进行。
术中发现也可能实时改变我们的治疗方案。若术中发现腹腔干根部仍存在持续受累，则无法进行切除。因此，术前高质量的治疗后影像学检查对于评估治疗反应程度也至关重要。此外，若发现经胃十二指肠动脉向肝固有动脉或肝脏的逆行血流不足，则可能需要进行动脉重建，术前对此类重建的充分准备至关重要。切除术后，由于主要血管结构被切断，可能导致胃缺血或淤血，这是一种潜在且严重的并发症。然而，尽管在本手术分离过程中切断了胃短血管和胃左动脉，但胃网膜循环仍得以完整保留。这些血管通常足以保证胃的充分灌注，因此可避免行胃切除术。但必须在手术结束前密切观察胃部是否存在缺血性改变。
对于累及胰腺体部和尾部...

胰腺体部和尾部的胰腺癌传统上通过远端胰腺切除术联合脾切除术进行外科治疗。约30%的胰腺癌在初诊时即表现为局部进展期，肿瘤侵犯胰腺以外的结构1部分患者表现出&#160;伴有腹腔干或肝总动脉受累但未累及腹主动脉的情况。在此情况下，应采取积极的术前策略，包括使用FOLFIRINOX方案进行新辅助化疗2,3 或吉西他滨-白蛋白结合型紫杉醇4 在采用改良版原始 Appleby 手术进行外科切除之前，可能先进行新辅助放疗5该手术涉及在腹腔干起始处将其切除，并依赖胃十二指肠动脉（GDA）的侧支循环向肝固有动脉供血。尽管这种激进术式仅适用于高度选择的局部进展期胰腺癌患者，但回顾性研究系列提示其可能存在一定的肿瘤学获益。6,7,8.
与开放手术和腹腔镜技术相比，机器人手术平台具有多种技术优势，包括增强的三维可视化、器械腕关节的灵活运动，以及主刀外科医生可同时操控多个器械和摄像头的能力。此外，针对接受机器人胰腺手术患者的有限回顾性病例系列研究表明，与开放性胰腺切除术相比，机器人手术可减少术中失血量、减轻围手术期疼痛、降低胰瘘发生率，并加快术后恢复9,10,11,12,13,14。这些技术和临床优势，结合日益普及的机器人手术培训，已推动机器人技术在胰腺外科中的应用不断扩展，充分展示了该平台在执行多种胰腺切除术及相关操作方面的灵活性，包括胰十二指肠切除术以及保留或不保留脾脏的远端胰腺切除术。本文将&#160;介绍我们临床实践中对单例患者应用机器人平台实施远端胰腺切除术联合cavity aspiration reduction（DP-CAR）时，所涉及的术前评估、手术决策过程、患者特征、术前管理，以及手术技术的详细回顾。

<table><tbody><tr><td>达芬奇机器人手术平台 XI</td><td>Intuitive Surgical</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Lightworks 视频编辑软件</td><td>Lightworks</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Studio 3 视频记录平台</td><td>Stryker</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

机器人辅助联合腹腔干切除的远端胰腺切除术（dp-car）治疗胰腺癌：手术规划与技术

Robot Assisted Distal Pancreatectomy with Celiac Axis Resection (DP-CAR) for Pancreatic Cancer: Surgical Planning and Technique

累及腹腔干动脉的恶性胰腺肿瘤可通过远端胰腺切除术、脾切除术和腹腔干动脉切除术（DP-CAR）进行切除，该术式依赖胃十二指肠动脉（GDA）通过侧支循环向肝脏供血。本文详细阐述了机器人辅助下DP-CAR手术的技术操作步骤。首先仔细游离胃的大弯，注意避免损伤胃网膜血管。将胃和肝脏向头侧牵拉，以利于肝门部的解剖。游离肝总动脉（HA）并用血管环环绕一周。仔细保留胃十二指肠动脉（GDA）。夹闭肝总动脉后，通过术中多普勒超声确认经由GDA向肝固有动脉的三相血流。在肠系膜上静脉（SMV）前方建立胰腺后隧道。在胰颈部位使用血管闭合器离断胰腺。结扎肠系膜下静脉（IMV）和脾静脉。在胃十二指肠动脉起始部近端使用闭合器夹闭肝总动脉。将整个标本向侧方牵拉，并继续向头侧解剖，以暴露肠系膜上动脉（SMA）。沿SMA逆行追踪至腹主动脉。沿腹主动脉继续向头侧解剖，使用双极能量器械离断膈肌脚纤维和腹腔神经丛。将标本从患者右侧向左侧游离，直至明确腹腔干动脉起始部并将其朝向左侧定位。对腹腔干动脉主干进行环周游离后使用闭合器离断。进一步使用钩形电刀和双极能量器械完成胰腺尾部及脾脏的完全游离。通过左下腹取标本切口将切除标本取出，并在切除床留置一根引流管。术中最终行肝固有动脉多普勒超声检查，确认动脉及肝实质内存在搏动性三相血流。检查胃部是否存在缺血征象。机器人辅助DP-CAR术安全可行，联合多模式治疗时，可为部分患者提供长期生存的可能。

手术持续时间为228分钟，术中出血量为50 mL。治疗后最终病理结果显示为中度分化（G2）ypT1c导管腺癌。未发现淋巴结转移（共检测21枚淋巴结，均为阴性）。环周切缘阴性。患者术后恢复顺利，未出现并发症。术后引流液淀粉酶水平处于正常范围，引流管于术后第3天拔除。患者于术后第4天出院，可耐受正常饮食。后续门诊随访显示其恢复情况良好。
<img alt="腹部CT扫描横截面示意图，显示用于医学分析的器官和组织。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62232/62232fig01.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图1"> 
图1：治疗前CT影像显示胰腺体部局部进展性肿块，累及腹腔干和脾静脉。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62232/62232fig...

我们介绍了机器人辅助下远端胰腺切除术、脾切除术及腹腔干切除术（DP-CAR）的手术方法，证明在合理规划、恰当选择患者以及具备手术经验的前提下，该手术是安全且可行的。

机器人辅助联合腹腔干切除的远端胰腺切除术（DP-CAR）治疗胰腺癌：手术规划与技术

累及腹腔干动脉的恶性胰腺肿瘤可采用远端胰腺切除术、脾切除术和腹腔干动脉切除术（DP-CAR）进行切除，……

我们将介绍机器人辅助下远端胰腺切除术联合腹腔干动脉切除的手术规划与技术。术前规划始于明确胰腺体部或尾部的局部进展期胰腺癌。需获取横断面影像学检查结果，以显示肿瘤及其对任何动脉或静脉的侵犯情况。该患者为一名65岁女性，主诉为模糊的腹痛。她接受了多次CT影像学检查，最终显示胰腺存在肿块。活检证实诊断为胰腺腺癌。在此，您可以看到她治疗前的肿块，明显显示出腹腔干受累。根据这一影像学检查结果，患者最初接受了以 FOLFIRINOX 方案进行的术前化疗，随后最终转为吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇治疗。患者的临床反应良好，血清 CA 19-9 水平显著下降。鉴于这一反应，决定进行手术治疗。在此我们可以看到该患者治疗后CT影像的代表性图像，显示围绕腹腔干通路周围仍存在持续的软组织浸润。然而，在该患者中，腹腔干通路的根部似乎未受累及，因此我们预计在此部位可获得阴性切缘。该CT扫描还可用于评估患者的动脉和静脉解剖结构是否存在异常。以下是本手术所用穿刺点的示意图。除了四个8毫米的机器人穿刺孔外，我们还使用了两个辅助穿刺孔：右下腹一个5毫米穿刺孔，左下腹一个15毫米穿刺孔，后者将作为未来的标本取出部位。在右侧腹壁放置一个5毫米的穿刺套管，用于肝脏牵开器。在诊断性腹腔镜检查确认无转移性疾病证据后，打开小网膜囊，使用钩状电刀和双极电凝相结合的方法，完全游离胃的大弯，注意保护胃短血管。此处显示的是胃大弯游离过程的静态图像。此处可以看到被标记出的胃小弯、胃大弯以及脾脏。胃充分游离后，使用肝脏牵开器将胃向头侧牵拉，随后开始解剖肝动脉。第8组肝动脉旁淋巴结被分离并切除，送永久病理学检查。随后解剖并辨认肝总动脉、胃十二指肠动脉和肝固有动脉。术中超声显示肝固有动脉内存在搏动性血流。以下是另一张静态图像，突出显示肝固有动脉（位于超声探头下方）、肝总动脉与胃十二指肠动脉之间的解剖关系。此外，在图像下方显示了在夹闭前通过术中获取的肝固有动脉内的三相超声波形示意图。在确认肝固有动脉后，夹闭肝总动脉，超声检查显示夹闭后仍存在搏动性血流，这是通过胃十二指肠动脉的逆向血流实现的。夹闭肝总动脉后，还可确认远端肝实质血流灌注充足。此时，如果未观察到经胃十二指肠动脉的充分逆向血流，则需考虑终止手术，或行主动脉至肝动脉的动脉搭桥术以实现足够的血流灌注。随后，注意力转向胰腺下缘，以识别肠系膜上静脉。一旦准确辨认该静脉，即将胰腺从静脉表面抬起，并在静脉上方建立位于胰腺后方的隧道。在此图中，我们看到另一张静态图像，突出了胰腺体部、肠系膜上静脉以及覆盖于该静脉上方的胰后隧道之间的解剖关系。在隧道完全解剖后，穿过一条脐带带并用于辅助牵拉。使用血管内缝合器离断胰腺。胰腺颈部分离后，继续向侧方游离腹膜后组织，以识别并分离脾静脉。对脾静脉进行环周游离，随后在其周围放置一根吊带。此后，使用另一枚吻合钉夹闭并离断脾静脉。随后识别冠状静脉，并使用双极血管封闭器进行结扎，以利于进一步分离和暴露。最后，再次将注意力集中于肝总动脉，在确认胃十二指肠动脉内再次出现搏动性血流后，使用另一枚钉仓将其离断。如静态图像中所示，肝动脉（目前被吻合器夹闭）与胃十二指肠动脉（正在密切评估其搏动性血流）之间的解剖关系已清晰显示。随后将注意力转向左胃动脉，使用另一枚钉仓将其结扎。当这些动脉结构被离断后，将标本向侧方牵拉，继续向头侧和侧方分离，切断覆盖于主动脉上方的神经纤维和结缔组织，以辨认肠系膜上动脉。再次使用超声探头确认肠系膜上动脉的定位及其与主动脉的解剖关系。在此图中，可以看到一个静止画面，突出显示了肠系膜上动脉，以及在本例解剖过程中覆盖于主动脉和肠系膜上动脉表面的致密淋巴组织和神经周围组织。一旦确认肠系膜上动脉，解剖操作即继续向根部推进，随后沿根部头侧行进，穿过额外的致密淋巴组织和神经周围组织，直至遇到膈肌脚的肌纤维。上述组织使用双极血管闭合装置和钩形电凝器进行处理。随着解剖继续向头侧推进，可以看到在分离致密结缔组织时，此处结构在侧方与下腔静脉非常接近。在此处，你开始可以观察到膈肌脚的肌纤维在解剖过程中逐渐汇合。最终，通过精细的电凝解剖结合标本的侧向牵拉，该解剖层面可抵达腹腔干的根部，并垂直于主动脉分离出腹腔干的起始部。这使得可以使用另一组血管内吻合钉在腹腔干起始部、腹主动脉处安全地进行结扎。当将标本向患者左侧牵拉时，注意观察腹腔干如何随标本一同旋转，以利于吻合器进入合适的角度。在此静态图像中，可以清晰地看到我们在结扎前逐步实现的腹腔干与腹主动脉之间的解剖关系和空间方位。再次使用血管吻合钉夹闭腹腔干通路。然后向侧方继续进行腹膜后解剖，完全游离胰腺远端及脾脏。将脾脏与胰腺分离后，分别置入独立的标本袋中，并经左下腹50毫米套管穿刺部位取出。切除标本后，此处可见已标注重要解剖结构的切除创面。最后，需关注远端肝实质以评估灌注是否充分，并仔细检查胃部是否存在任何缺血的外部迹象。随后在切除区域留置引流管，引流管末端沿胰腺钉合线走行。患者耐受性良好，术后过程未出现并发症。术后病理显示为中等分化的胰管腺癌，ypt1c期，21个淋巴结中无一受累，所有切缘均显示为阴性。机器人辅助远端胰腺切除术联合腹腔干动脉旁淋巴结清扫的术前规划始于恰当的患者选择，需通过术前影像学检查明确解剖结构及肿瘤累及范围，以确定应实施的充分术前治疗方案。采用该方法的患者可能出现胃十二指肠动脉逆行血流不足的情况，此时必须考虑是否需要进行动脉重建或终止手术。在离断主要动静脉结构期间，还须密切监测胃部是否存在缺血性改变。然而，残余的胃网膜血管通常足以维持灌注。如果在任何时候感觉解剖操作不安全或不可行，则必须考虑转为传统的开放手术方式。随着外科医生经验的积累和技术的普及，机器人平台在复杂胰腺切除术中的应用已逐渐增加。本机构在使用机器人平台进行胰十二指肠切除术和远端胰腺切除术方面已有一定经验，但我们的方法仅仅是众多方法之一。总之，我们认为，在合理的术前规划、恰当的患者选择以及术者经验的基础上，我们采用机器人辅助下经腹腔入路或切断腹腔干的远端胰腺切除术，对于治疗局部进展期的胰体尾肿瘤是安全且可行的。

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