Name: 介入诊断程序:冠状动脉血管功能评估实用指南 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-03-15T15:00:00.000+00:00
Duration: 10 min 28 s
Description: 学习介入诊断程序用于评估冠状动脉血管功能，区分INOCA内型并指导个性化治疗。本方法结合诊断导丝研究与乙酰胆碱激发试验，帮助识别微血管性心绞痛和血管痉挛性心绞痛。

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作者感谢所有为本领域知识体系作出贡献的患者、同事和机构。本研究未获得任何特定资助。

以下方案遵循本机构人体研究伦理委员会的指南。本方案中的方法已纳入本机构伦理委员会批准的研究项目17,18。
1. 冠状动脉造影
<ol>
	<li>开始前，让导管室团队进行一次“简短会议”，以回顾临床病例并规划手术流程。这包括准备在发生不良事件时所需的药物和/或设备（例如需要起搏的情况）。</li>
	<li>建议采用以下检查清单：书面知情同意，包括乙酰胆碱的超说明书使用、手术指征及潜在风险、过敏史，以及术中抗血栓预防、镇静和/或镇痛的计划。</li>
	<li>采用标准的Seldinger技术建立动脉通路。根据当前指南，推荐选择桡动脉入路。</li>
	<li>给予动脉内硝酸盐以降低桡动脉痉挛的发生倾向。建议使用小剂量短效硝酸盐（例如200 µg GTN）。避免使用钙通道阻滞剂。</li>
	<li>给予普通肝素5000 IU，并积极管理活化凝血时间（ACT）至约250秒。</li>
	<li>进行标准冠状动脉造影，获取所有主要冠状动脉分支的正交视角影像。</li>
	<li>如可行，记录左心室舒张末期压力（LVEDP），以提供症状可能的其他解释信息（例如心力衰竭）。</li>
	<li>根据患者体型选择合适的指引导管尺寸，例如标准体型患者选用6 Fr和3.5尺寸，体型较小者则选用5 Fr和3.0尺寸。 
	&#8203;注：密切注意主动脉压力波形可为操作者提供有关“压力衰减”及冠状动脉夹层风险的信息。“Extra Back-Up”导管可在左主干冠状动脉中获得更稳定的位置，但在操作过程中需谨慎，以避免血管损伤。</li>
</ol>
2. 诊断用导丝检测（FFR、CFR、IMR、RRR）
<ol>
	<li>使用选择的指引导管与冠状动脉对接。</li>
	<li>在指引导管对接并保持同轴对齐的情况下，给予 200 µg 硝酸甘油（GTN）以减轻任何心外膜冠状动脉痉挛。</li>
	<li>在对冠状动脉进行操作前，确保活化凝血时间（ACT）约为 250 秒。</li>
	<li>避免触碰诊断用导丝传感器，将其推送至指引导管的顶端。</li>
	<li>冲洗指引导管以避免造影剂引起的压力衰减。在与有创主动脉根部压力“平衡”压力前，等待 30 秒使血流恢复至静息状态。确保导管系统完全封闭（例如，已完全移除穿刺针），且不存在“压力衰减”现象。细致的准备工作可降低后续出现“信号漂移”错误的风险。</li>
	<li>将诊断用导丝推进至冠状动脉远端的远三分之一段。若无特定临床指征选择某一支冠状动脉，则默认选择左前降支（LAD）动脉，因其供血的心肌体积较大。</li>
	<li>若推进诊断用导丝遇到困难，可考虑使用标准工作导丝作为“辅助导丝”。或者，若仍担心血管损伤，可选择其他冠状动脉。</li>
	<li>当诊断用导丝在血管内处于合适位置后，使用室温生理盐水冲洗指引导管，并等待 30 秒使生理状态恢复至静息水平。</li>
	<li>保存诊断用导丝的透视影像，以记录其在冠状动脉内的位置。</li>
	<li>记录静息状态下的压力指数，包括静息 Pd/Pa 和 RFR。</li>
	<li>在记录静息热稀释渡越时间之前，使用室温生理盐水冲洗指引导管，以置换因患者体温加热而升温的管内盐水。</li>
	<li>使用专用的 3 mL 注射器（或在大型左优势型冠状动脉中使用 5 mL 注射器），通过指引导管快速注入 3 mL 室温生理盐水。 
	警告：应小心避免将空气注入冠状动脉。注射期间应确保指引导管保持同轴插入，以防止流体冲击损伤。</li>
	<li>根据需要重复注入 3 mL 室温生理盐水。检查记录的渡越时间，并替换任何伪影或异常值。</li>
	<li>设置连接的诊断软件，准备进行充血状态下的测量。 
	注：为使冠状动脉压力/血流关系呈线性，应将阻力降至最低并保持稳定。这可通过静脉输注腺苷（140–210 µg/kg/min）实现。对比剂-FFR（缺血阈值 0.83）可作为静脉腺苷 FFR 的替代方法，但无法提供热稀释测量所需的稳定充血状态。</li>
	<li>告知患者可能的腺苷副作用（短暂性呼吸困难、潮红及胸部不适）。</li>
	<li>通过大口径外周静脉留置针开始静脉输注腺苷（140 µg/kg/min）。</li>
	<li>尽量减少三通阀的操作，以避免因移动导致压力波形伪影。</li>
	<li>监测充血状态的征象：远端压力波形中出现“心室化”现象及双峰切迹消失、主动脉与远端压力波形分离，以及症状（胸部不适、呼吸困难）。心率和血压的变化作为充血状态的指标可靠性较低。</li>
	<li>若初始腺苷输注未能达到稳态充血，可考虑将输注速率增加至 210 µg/kg/min。</li>
	<li>在稳定充血状态下记录 FFR 值。FFR ≤ 0.80 被视为具有血流受限意义的心外膜病变。</li>
	<li>在继续输注腺苷的同时，切换连接的诊断软件以完成充血状态下的热稀释测量。</li>
	<li>通过指引导管重复快速注入 3 mL 室温生理盐水，以记录充血状态下的热稀释渡越时间。</li>
	<li>对数据执行与静息状态相同的质量控制检查。替换任何伪影或异常数据。</li>
	<li>停止静脉腺苷输注。腺苷总输注时间约为 2–3 分钟。</li>
	<li>回顾数据记录，确保软件自动选取的读数无伪影。必要时可进行手动微调。CFR &#60;2.0（“灰色区域” 2.0–2.5）、IMR ≥25 以及 RRR &#60;2.0 提示存在冠状动脉微血管功能障碍。</li>
</ol>
3. 药理学反应性测试
<ol>
	<li>将药房预先配制的乙酰胆碱在导管室中 4 °C 条件下保存至使用。产品自生产之日起有效期为 30 小时。过期日期/时间应详细标注于标签上。乙酰胆碱需配制为以下三种剂量： 
	溶液 1 乙酰胆碱氯化物 0.182 µg/mL (10-6M) 
	溶液 2 乙酰胆碱氯化物 1.82 µg /mL (10-5M) 
	溶液 3 乙酰胆碱氯化物 18.2 µg /mL (10-4M)</li>
	<li>选择一个能够清晰显示冠状动脉且无明显缩短和重叠的血管造影投照体位。采集静息状态下的血管造影图像。</li>
	<li>确认引导导管仍保持同轴插入，以便进行乙酰胆碱灌注。 
	注意：若选择使用专用的冠状动脉内微导管进行灌注，此时应在冠状动脉导丝辅助下将其定位。我们推荐通过引导导管直接灌注，以减少冠状动脉内操作和手术成本。</li>
	<li>将一条长的无菌静脉输液管连接至三通阀，并用生理盐水冲洗系统。将无菌静脉输液管连接至乙酰胆碱注射器，并使用自动输液泵给药。 
	警告：乙酰胆碱可能暂时中断心脏传导。应备好 1 mg 阿托品及其它起搏手段。此情况在优势冠状动脉中更为相关。咳嗽有助于心率恢复。应提前告知患者可能需要咳嗽。</li>
	<li>连接 溶液 1（60 mL 注射器；10-6M）。
	<ol>
		<li>用 4 mL 乙酰胆碱溶液冲洗静脉输液管和引导导管，以尽量减少开始输注时的“死腔”效应。</li>
		<li>在引导导管仍保持同轴的情况下，以 2 mL/min 的速度开始输注，持续 2 分钟。</li>
		<li>请导管室生理技术人员在监护仪上启动数字秒表，以确保计时准确。</li>
		<li>监测患者状况、生命体征及心电图，观察乙酰胆碱的作用。如出现任何安全问题，应立即停止乙酰胆碱输注。</li>
		<li>2 分钟输注结束后，采集心电图并评估患者症状。</li>
		<li>用造影剂轻柔冲洗引导导管系统，以避免下一次注射造影剂时突然注入大量乙酰胆碱。</li>
		<li>在与静息时相同的投照体位下重复冠状动脉造影。造影时间应足够长，以便评估心肌染色和 TIMI 帧数，即 &#62;3 个心动周期。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>连接 溶液 2（60 mL 注射器；10-5&#160;M）。
	<ol>
		<li>用 4 mL 乙酰胆碱溶液冲洗静脉输液管和引导导管，以尽量减少开始输注时的“死腔”效应。</li>
		<li>在引导导管仍保持同轴的情况下，以 2 mL/min 的速度开始输注，持续 2 分钟。</li>
		<li>请导管室生理技术人员在监护仪上启动数字秒表，以确保计时准确。</li>
		<li>监测患者状况、生命体征及心电图，观察乙酰胆碱的作用。如出现任何安全问题，应立即停止乙酰胆碱输注。</li>
		<li>2 分钟输注结束后，采集心电图并评估患者症状。</li>
		<li>用造影剂轻柔冲洗引导导管系统，以避免下一次注射造影剂时突然注入大量乙酰胆碱。</li>
		<li>在与静息时相同的投照体位下重复冠状动脉造影。造影时间应足够长，以便评估心肌染色和 TIMI 帧数，即 &#62;3 个心动周期。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>连接 溶液 3（60 mL 注射器；10-4M）。
	<ol>
		<li>用 4 mL 乙酰胆碱溶液冲洗静脉输液管和引导导管，以尽量减少开始输注时的“死腔”效应。</li>
		<li>在引导导管仍保持同轴的情况下，以 2 mL/min 的速度开始输注，持续 2 分钟。</li>
		<li>请导管室生理技术人员在监护仪上启动数字秒表，以确保计时准确。</li>
		<li>监测患者状况、生命体征及心电图，观察乙酰胆碱的作用。如出现任何安全问题，应立即停止乙酰胆碱输注。</li>
		<li>2 分钟输注结束后，采集心电图并评估患者症状。</li>
		<li>用造影剂轻柔冲洗引导导管系统，以避免下一次注射造影剂时突然注入大量乙酰胆碱。</li>
		<li>在与静息时相同的投照体位下重复冠状动脉造影。造影时间应足够长，以便评估心肌染色和 TIMI 帧数，即 &#62;3 个心动周期。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>乙酰胆碱的手动给药（推注）。通常剂量为 100 µg（即 溶液 3 的 5.5 mL）注入左冠状动脉。若注入优势冠状动脉，则剂量应减半。
	<ol>
		<li>在引导导管仍保持同轴的情况下，在 20 秒内手动推注所需剂量。</li>
		<li>请导管室生理技术人员在监护仪上启动数字秒表，以确保计时准确。</li>
		<li>监测患者状况、生命体征及心电图，观察乙酰胆碱的作用。如出现任何安全问题，应立即停止乙酰胆碱输注。</li>
		<li>推注结束后，采集心电图并评估患者症状。</li>
		<li>用造影剂轻柔冲洗引导导管系统，以避免下一次注射造影剂时突然注入大量乙酰胆碱。</li>
		<li>在与静息时相同的投照体位下重复冠状动脉造影。造影时间应足够长，以便评估心肌染色和 TIMI 帧数，即 &#62;3 个心动周期。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>给予 300 mcg 冠状动脉内硝酸甘油，并等待 30 秒使其起效。
	<ol>
		<li>采集心电图并评估患者症状。</li>
		<li>在与静息时相同的投照体位下重复冠状动脉造影。造影时间应足够长，以便评估心肌染色和 TIMI 帧数，即 &#62;3 个心动周期。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>最后，进行诊断用导丝的“回撤”操作，并确保“信号漂移”≤0.03。可考虑进行最终造影以排除远端导丝损伤。</li>
</ol>
4. 多血管评估
<ol>
	<li>不同冠状动脉区域的冠状动脉功能可能存在差异。这种差异反映了由各冠状动脉供血的心肌质量不同，以及疾病状态（如纤维化）的影响。因此，尽管通常仅在单支冠状动脉内进行IDP检测，但根据临床判断，也可考虑重复检测或对其他冠状动脉进行检查。一种典型情况是，尽管临床病史高度提示缺血性心脏病，但初次检测结果正常；此时，评估第二支血管旨在避免假阴性结果。类似地，冠状动脉痉挛的表现可能在不同血管之间存在差异，因此，若临床怀疑程度较高，即使初次药物激发试验结果为阴性，仍可考虑进行多支血管的药理学检测。</li>
</ol>

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</ol>

Berry、Ang、Sidik、Morrow 和 Sykes 博士受聘于格拉斯哥大学，该大学与 Abbott Vascular、AstraZeneca、Auxilius Pharma、Boehringer Ingelheim、Causeway Therapeutics、Coroventis、Genentech、GSK、HeartFlow、Menarini、Neovasc、Siemens Healthcare 和 Valo Health 拥有咨询和研究合作协议。
贝里博士获得英国心脏基金会（RE/18/6134217）、首席科学家办公室、英国工程与物理科学研究委员会（EP/R511705/1，EP/S030875/1）、欧盟（754946-2）、英国医学研究委员会（MR/S018905/1）以及英国研究与创新署（MC/PC/20014）的科研资助。
McEntegart 博士声明不存在任何竞争利益。

在桡动脉插管后给予硝酸盐可降低外周血管痉挛的发生倾向，从而避免影响导管操作。在进行诊断性导丝检测前，冠状内给予硝酸盐旨在消除任何可能干扰结果的心外膜痉挛因素。考虑到后续将进行药物激发试验，仅使用短效硝酸盐（例如硝酸甘油，GTN）。由于其半衰期较短，约为2分钟，在随后开始输注乙酰胆碱之前，该药物的大部分已被代谢20。根据我们的经验，这种做法并未导致药物激发试验出现假阴性结果。
指引导管的选择应根据患者个体情况进行调整，以在支撑力和患者耐受性之间达到最佳平衡。良好的导管支撑具有以下优势：减少每次盐水推注所输送液体量的变异，降低因快速注射盐水时导管回弹而导致血管损伤的风险，以及通过稳定诊断导丝在血管内的位置来减少传输时间的变异性。采用“球囊追踪”技术，或通过在6 Fr指引导管内推进一根5 Fr诊断用猪尾导管实现“导管辅助追踪”，有助于克服剪切损伤和桡动脉痉挛等问题6。
提供专用的 3 mL 注射器可能有助于热稀释注射。在检查结果中的伪影和异常值时，热稀释传输时间之间的差异≤10%（或≤0.1 s）表明一致性良好。热稀释偏转波形应形状相似并相互重叠。
如果在测量过程中反复出现显著信号漂移，请检查导管和管道系统内的所有部件是否固定牢固。压力换能器连接松动可能导致“压力泄漏”。

在接受侵入性冠状动脉造影以评估疑似心绞痛的患者中，约有40%被发现并无阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）1。冠状动脉造影的解剖成像空间分辨率约为0.3 mm，难以清晰显示调控心肌血流的阻力小动脉，因此敏感性不足2。心肌血流供应与需求之间的不匹配，相对于实际需求，可能引发心肌缺血并导致心绞痛症状加重。
冠状动脉功能检测可提供有关冠状动脉循环健康状况以及冠状动脉功能异常的存在和性质的信息。因此，检测的目的是协助诊断冠状动脉血管运动功能障碍，包括冠状动脉内皮功能障碍、微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心绞痛以及非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）。这些疾病与生活质量下降、更高的发病率及医疗资源消耗增加相关3,4,5。
冠状动脉功能检查可作为有创冠状动脉造影时的辅助介入性诊断操作（IDP）进行，也可通过心脏磁共振成像（MRI）或经胸多普勒超声心动图无创完成。其在诊断路径中的作用已在其他文献中讨论过6。针对不同类型冠状动脉血管运动功能障碍的诊断标准及相关治疗，目前已通过专家共识7和临床指南8,9确立。
尽管已有指南和客观检测方法问世，但在这一异质性患者群体的诊断和管理方面，临床实践仍存在差异。冠状动脉功能检测的一种替代方法是对所有患者进行试验性治疗。该方法的支持者指出，这种方法可缩短操作时间，并减少诊断用导丝和药理学检测药物的前期费用。
然而，根据不同的疾病机制对患者进行分层并对其治疗方案进行个性化，这一方法更符合精准医疗的理念10。事实上，CorMicA 试验已提供证据表明，该方法可能改善无阻塞性冠状动脉疾病相关心绞痛（ANOCA）患者的胸痛症状和生活质量11,12。
本文介绍了一种用于评估冠状动脉血管运动功能的IDP方案。该方案旨在提高心脏导管室对ANOCA患者的诊断能力。
关于IDP的一般考虑 
IDP包含两个不同的组成部分6：诊断性导丝检测和药理学冠状动脉反应性检测。一种常见的方法是依次进行这两项检测，在撤出诊断性导丝之前先给予乙酰胆碱。这种方法的优点在于，导丝可以稳定导管，从而有助于确保乙酰胆碱和硝酸甘油（GTN）的冠状动脉内选择性输注。
多学科团队应包括一位具有乙酰胆碱试验方案经验的介入心脏病学家，并由导管室团队提供支持，团队成员包括护士、生理学家和放射技师。邀请第二位心脏病学家参与可能有助于操作。诊断性导丝部分的检查持续约5分钟，药理学部分则持续10至15分钟。
患者选择 
IDP 在进行有创冠状动脉造影时实施，可作为计划内的操作，或在未发现阻塞性冠状动脉疾病且已获得知情同意的情况下，作为即兴的&#34;后续操作&#34;进行。患者应充分了解该辅助性介入诊断操作的额外风险与获益。除非存在禁忌证，大多数因疑似心绞痛而接受检查的患者均可考虑实施该操作。对于既往已接受过解剖学影像学检查（无论有创与否）并提示可能存在 ANOCA 的患者，此操作尤为有益。
严重的肾功能障碍属于有创血管造影的相对禁忌证，因为此类情况下使用造影剂可能对肾功能造成损害。乙酰胆碱试验的相对禁忌证包括严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）和梗阻性冠状动脉疾病（CAD）。血管活性药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物）以及含咖啡因的饮料应在手术前至少24小时内停用。
诊断用导丝 
目前的诊断用导丝采用压力传感器结合以下任一传感器的技术：1）温度传感器，基于热稀释原理估算血流；或 2）超声传感器，基于多普勒原理估算血流。基于热稀释的导丝使用安全且操作简便11。多普勒/压力导丝可能具有更高的准确性，并与无创检测结果有更好的相关性，但其导丝操控性较差13。本综述重点讨论基于热稀释的导丝。
药理学反应性试验 
冠状动脉反应性的药理学检测包括冠状动脉内输注乙酰胆碱和硝酸甘油（GTN），用于评估主要冠状动脉及微循环的血管舒张潜能以及发生血管痉挛的倾向。在输注生理浓度的乙酰胆碱时，血管舒张是正常且预期的反应。血管痉挛则代表异常反应，支持血管痉挛性心绞痛的诊断。Okumura 等人证明，冠状动脉内给予乙酰胆碱诊断心外膜痉挛的敏感性为 90%，特异性为 99%14。
安全注意事项 
乙酰胆碱的半衰期为1-2秒。任何生理反应都将在5-10秒内停止。超过三十年的冠状动脉内乙酰胆碱试验经验支持该操作的整体安全性。可能出现自限性的心动过缓和心脏传导阻滞，属预期现象。若将乙酰胆碱注入优势冠状动脉，这些效应可能更为明显，但仍然应为短暂性。
应备好阿托品以随时给药，但由于乙酰胆碱的半衰期较短，通常很少需要使用。患者进行简单的咳嗽动作通常足以恢复窦性心律。可能出现心房不应期缩短以及诱发心房颤动的倾向增加（&#60;10%），但这种情况通常持续时间较短。
Sueda 等人的综述发现，冠状动脉内注射乙酰胆碱引起室性心动过速、心包填塞和休克等严重并发症的发生率为 0.6%15。近期 CorMicA 研究11的经验显示，IDP 操作未导致任何严重的不良事件。这些发现共同强调了知情同意的重要性。乙酰胆碱应由心脏病专家根据特定患者的需求，提前从药房处方准备。
血栓预防及抗血小板治疗的负荷用药 
标准冠状动脉造影术伴随较小的血栓栓塞风险。经颅多普勒研究显示，可能发生亚临床微栓塞16。此外，基于导丝的冠状动脉操作存在极小的血管损伤风险，此类损伤可能继而需要进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。因此，可在手术期间考虑使用血小板抑制以实现血栓预防，并优化患者安全性。事实上，部分患者的术前临床方案可能已包含抗血小板治疗，原因在于其可能存在阻塞性冠状动脉疾病和/或在造影术中需要进行PCI。由于常规采用桡动脉入路，出血风险被认为极低。双联抗血小板治疗（包括阿司匹林和氯吡格雷的负荷剂量）与乙酰胆碱激发下冠状动脉反应之间预计无相互作用。

<table><tbody><tr><td>Coroflow 软件</td><td>Coroventis</td><td>N/A</td><td>https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/</td></tr><tr><td>Miochol-E，20 mg，供眼内灌注用溶液的粉末和溶剂</td><td>Bausch &amp; Lomb U.K Limited</td><td>未经许可用于肠外给药</td><td>https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref</td></tr><tr><td>PressureWire 接收器</td><td>Abbott Vascular</td><td>C17040</td><td>https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html</td></tr><tr><td>PressureWire X 导丝，175 cm</td><td>Abbott Vascular</td><td>C12059</td><td>https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html</td></tr></tbody></table>

介入性诊断操作：冠状血管功能评估的实用指南

Interventional Diagnostic Procedure: A Practical Guide for the Assessment of Coronary Vascular Function

在接受侵入性冠状动脉造影以评估心绞痛的患者中，约有40%被发现无阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）。冠状动脉功能异常是冠状动脉血管运动综合征的基础，包括冠状动脉内皮功能障碍、微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心绞痛以及无阻塞性冠状动脉的心肌梗死（MINOCA）。这些不同的内型各自代表具有特定疾病机制的独特亚组。目前，专家共识和临床指南已确立了这些疾病的诊断标准及相关治疗方案。
冠状动脉功能检查作为辅助性介入诊断操作（IDP），在经适当筛选的患者行冠状动脉造影期间进行。该操作有助于根据内型对患者进行区分。IDP 包含两个独立部分：诊断性导丝检查和药理学冠状动脉反应性检查。前者持续约5分钟，后者持续10至15分钟。患者安全和医护人员教育至关重要。
诊断用导丝检测可测量冠状动脉血流受限的相关参数（血流储备分数[FFR]、冠状动脉血流储备[CFR]、微血管阻力[微血管阻力指数（IMR）]、基础阻力指数以及血管舒张功能[CFR、阻力储备比（RRR）]）。
药物性冠状动脉反应性试验用于评估主要冠状动脉和微血管的血管舒张潜能及发生血管痉挛的倾向。该试验包括冠状动脉内输注乙酰胆碱和硝酸甘油（GTN）。乙酰胆碱未被批准用于肠外给药，因此需针对特定患者个体化处方使用。在输注生理浓度乙酰胆碱时，血管舒张是正常的预期反应；而血管痉挛则属于异常反应，支持血管痉挛性心绞痛的诊断。
本实践指南旨在提供关于临床实践中IDP制备与给药的信息。文中讨论了若干关键的制备与安全注意事项，以及操作成功的实用建议。IDP支持分层医学，实现个体化健康与福祉的精准管理。

IDP 的最终目标是能够根据患者的临床内型进行区分，并实施相应的管理措施。需要考虑的主要内型包括：微血管性心绞痛、血管痉挛性心绞痛、混合型（两者兼具）或非心脏性症状。各个内型及其诊断标准总结于表1中。图1进一步展示了在IDP的每个步骤中如何应用这些标准，并提供了异常结果的示例。
诊断性导丝检测 
诊断性导丝检测用于评估冠状动脉血流受限的各项参数（血流储备分数 [FFR]、冠状动脉血流储备 [CFR]、微血管阻力 [微血管阻力指数 (IMR)]、基础阻力指数，以及血管舒张功能 [CFR、阻力储备比 (RRR)]）。异常结果的定义如下：
FFR ≤0.80 提示存在阻塞性心外膜疾病。
在无阻塞性心外膜疾病的情况下，冠状动脉血流储备（CFR）<2.0（2.0–2.5 为“灰色区域”）提示微血管性心绞痛。
IMR ≥25 提示微血管性心绞痛。
RRR&lt;2.0 提示微血管性心绞痛。
乙酰胆碱激发试验 
临床反应表现为伴随的症状（如胸痛）、心电图（ECG）上的变化（如ST段偏移）和/或血管造影结果（图1）。冠状动脉造影异常包括：通过肉眼评估或定量冠状动脉分析（QCA）测量显示的冠状动脉直径缩小、前向冠状动脉血流的短暂受损（TIMI血流）以及心肌染色程度降低。
变异型心绞痛的症状通常在静息状态下发生，可能表现出明显的昼夜节律变化，并可由过度通气诱发19。欧洲经皮心血管介入协会（EAPCI）9 和日本循环学会（JCS）19 已提出变异型心绞痛的标准化诊断标准，总结于表1中。由于变异型心绞痛与心肌梗死风险升高相关，因此对其识别具有重要意义19。
当冠状动脉管腔直径减少≥90%，并伴有心绞痛症状重现及缺血性心电图改变时，可诊断为血管痉挛性心绞痛。
微血管痉挛的诊断依据包括心绞痛的重现、ST段偏移、心外膜管腔直径变化&lt;90%和/或TIMI血流减少。
表1：每种内型（疾病亚型）的诊断标准。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62265/Table1.xlsx" target="_blank">请点击此处下载该表格。</a>
<img alt="诊断导丝和冠状动脉反应性测试流程图；微血管性心绞痛与血管痉挛性心绞痛。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62265/62265fig01.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图1"> 
图1：IDP结果解读的汇总流程图，并附有示例说明。IMR，微血管阻力指数；CFR，冠状动脉血流储备。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62265/62265fig01large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>

本实践指南旨在提供有关临床实践中干预性诊断操作的准备与实施的信息。文中讨论了若干关键的准备工作和安全注意事项，以及确保操作成功的一些技巧。

约40%因心绞痛接受有创冠状动脉造影的患者被发现无阻塞性冠状动脉...

许多心绞痛患者在进行血管造影时并无阻塞性冠状动脉疾病，这种情况也称为无阻塞性冠状动脉疾病相关心绞痛（INOCA）。本文中，我们提供了一套全面的金标准方案，用于检测冠状动脉循环的结构和功能异常。该技术包含两个部分：诊断性导丝检查和乙酰胆碱激发试验。两者结合可提供额外信息，有助于区分INOCA的不同内型。因此，该技术可用于疑似微血管性心绞痛和/或血管痉挛性心绞痛患者的诊断评估。这使得治疗方案能够根据诊断结果进行个性化定制。今天与我们一起进行该操作的是科林·Berry教授。我很荣幸地介绍Berry教授，他是格拉斯哥大学的心脏病学教授，同时也是金禧纪念国家医院的心脏病学顾问医师。开始操作前，应复习临床病例，并与导管室团队共同规划手术方案。准备应对不良事件所需的药物和设备。手术开始时，采用标准的Seldinger技术建立动脉通路。给予小剂量动脉内短效硝酸盐以减少桡动脉痉挛的发生倾向。随后记录左心室和舒张期压力，并进行标准冠状动脉造影以获取所有主要冠状动脉分支的正交影像。使用指引导管连接冠状动脉。随后，在引导导管到位并保持同轴的情况下，给予200微克硝酸甘油以减轻任何心外膜冠状动脉痉挛。在进行冠状动脉操作前，确保激活的凝血时间约为250秒。然后，将传感器移至引导导管的顶端，同时避免触碰诊断用导丝上的传感器。然后冲洗引导导管，以避免造影剂压力衰减。等待30秒，待静息状态恢复后，将压力与有创主动脉根部压力调至平衡。将诊断用导丝送至冠状动脉远端三分之一处。将诊断用导丝置于血管内的合适位置后，用室温生理盐水冲洗指引导管，并等待30秒，使血流恢复至静息状态。记录静息状态下的压力指数，包括静息Pd/Pa和RFR。随后，使用3毫升注射器通过指引导管快速推注3毫升室温生理盐水 bolus。根据需要重复给予 3 毫升室温生理盐水推注。检查记录的通过时间，并替换任何异常值读数。设置连接的诊断软件，并通过大口径外周静脉导管以每千克体重每分钟 140 微克的速度开始静脉输注腺苷。监测充血迹象。在稳定充血状态下记录血流储备分数。在持续输注腺苷期间，将软件切换回热稀释法 CFR/IMR 页面，以完成充血状态下的热稀释测量。通过指引导管快速推注三毫升室温生理盐水，重复进行，以记录充血状态下的热稀释渡越时间。随后停止静脉输注腺苷。配制1、10和100微摩尔的乙酰胆碱溶液，并于4摄氏度保存。选择一个能够清晰显示冠状动脉且缩短和重叠最少的血管造影投照角度，然后采集静息状态下的血管造影图像。检查确认引导导管已同轴插入，以用于乙酰胆碱输注。接下来，将一条长的无菌静脉输液管连接至三通旋塞，并用生理盐水冲洗系统。将无菌静脉输液管连接至一个含有1微摩尔乙酰胆碱的60毫升注射器。用4毫升乙酰胆碱溶液冲洗静脉输液管和导引导管，排除其中空气。在引导导管仍保持同轴的情况下，以每分钟2毫升的速度开始输注，持续2分钟。监测患者的生命体征和心电图，观察乙酰胆碱的作用。若出现安全问题，应立即停止乙酰胆碱输注。每次乙酰胆碱输注后，采集心电图并评估患者症状。用造影剂轻柔冲洗引导导管系统。以与静息时相同的投照体位重复冠状动脉造影。在评估血管造影图像是否存在血管痉挛、TIMI 血流和心肌染色的同时，密切监测患者的生命体征和心电图。随后，连接一个 60 毫升注射器，用于输注 10 微摩尔的乙酰胆碱溶液。以每分钟 2 毫升的速度开始输注，持续 2 分钟。输注后，采集心电图并评估患者症状。重复冠状动脉造影，然后以每分钟2毫升的速度输注100微摩尔的乙酰胆碱溶液，持续2分钟。采集心电图，并再次重复冠状动脉造影。在引导导管仍保持同轴的情况下，手动注入乙酰胆碱，持续超过20秒。左冠状动脉通常剂量为100微克，右冠状动脉或优势支冠状动脉则减量至50微克。以与静息时相同的投照体位重复进行冠状动脉造影。确保有足够时间评估三个心动周期内的心肌染色和TIMI帧数。之后，向冠状动脉内给予300微克硝酸甘油，并等待30秒使其起效。最后，回撤诊断用导丝，并确保信号漂移小于或等于0.03。通过最终血管造影检查以排除远端导丝损伤。介入性诊断操作用于根据患者的临床内型进行区分，并制定相应的适当治疗方案。诊断用导丝检测可测量冠状动脉血流受限的相关参数。如果微血管阻力指数大于25，或在无阻塞性心外膜疾病的情况下冠状动脉血流储备值小于2，则提示为微血管性心绞痛。另一个示例如下所示。通过乙酰胆碱激发试验，若出现心绞痛再现、ST段偏移、心外膜管腔直径变化小于90%，或TIMI血流减少（如此例所示），即可诊断为微血管痉挛。当冠状动脉管腔直径减少超过90%，并伴有心绞痛症状的重现及缺血性心电图改变时，可诊断为血管痉挛性心绞痛。此处展示了一个示例。在实施该技术时，需注意以下几个重要事项。首先，在注射过程中需警惕水分离或空气栓塞的发生。其次，确保在乙酰胆碱输注期间进行密切监测。最后，每次输注后应轻柔冲洗引导导管，以避免下一次注射时出现突然的团注剂量。因此，综上所述，该技术有助于指导对微血管性心绞痛（INOCA）患者的分层与管理。已采用该技术的研究包括 CorMicA 预试验、Cor-CTCA 研究以及正在进行的 iCorMicA 试验。

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