介入性诊断操作：冠状血管功能评估的实用指南

许多心绞痛患者在进行血管造影时并无阻塞性冠状动脉疾病，这种情况也称为无阻塞性冠状动脉疾病相关心绞痛（INOCA）。本文中，我们提供了一套全面的金标准方案，用于检测冠状动脉循环的结构和功能异常。

该技术包含两个部分：诊断性导丝检查和乙酰胆碱激发试验。两者结合可提供额外信息，有助于区分INOCA的不同内型。因此，该技术可用于疑似微血管性心绞痛和/或血管痉挛性心绞痛患者的诊断评估。

这使得治疗方案能够根据诊断结果进行个性化定制。今天与我们一起进行该操作的是科林·Berry教授。我很荣幸地介绍Berry教授，他是格拉斯哥大学的心脏病学教授，同时也是金禧纪念国家医院的心脏病学顾问医师。

开始操作前，应复习临床病例，并与导管室团队共同规划手术方案。准备应对不良事件所需的药物和设备。手术开始时，采用标准的Seldinger技术建立动脉通路。

给予小剂量动脉内短效硝酸盐以减少桡动脉痉挛的发生倾向。随后记录左心室和舒张期压力，并进行标准冠状动脉造影以获取所有主要冠状动脉分支的正交影像。使用指引导管连接冠状动脉。

随后，在引导导管到位并保持同轴的情况下，给予200微克硝酸甘油以减轻任何心外膜冠状动脉痉挛。在进行冠状动脉操作前，确保激活的凝血时间约为250秒。然后，将传感器移至引导导管的顶端，同时避免触碰诊断用导丝上的传感器。

然后冲洗引导导管，以避免造影剂压力衰减。等待30秒，待静息状态恢复后，将压力与有创主动脉根部压力调至平衡。将诊断用导丝送至冠状动脉远端三分之一处。

将诊断用导丝置于血管内的合适位置后，用室温生理盐水冲洗指引导管，并等待30秒，使血流恢复至静息状态。记录静息状态下的压力指数，包括静息Pd/Pa和RFR。随后，使用3毫升注射器通过指引导管快速推注3毫升室温生理盐水 bolus。

根据需要重复给予 3 毫升室温生理盐水推注。检查记录的通过时间，并替换任何异常值读数。设置连接的诊断软件，并通过大口径外周静脉导管以每千克体重每分钟 140 微克的速度开始静脉输注腺苷。

监测充血迹象。在稳定充血状态下记录血流储备分数。在持续输注腺苷期间，将软件切换回热稀释法 CFR/IMR 页面，以完成充血状态下的热稀释测量。

通过指引导管快速推注三毫升室温生理盐水，重复进行，以记录充血状态下的热稀释渡越时间。随后停止静脉输注腺苷。配制1、10和100微摩尔的乙酰胆碱溶液，并于4摄氏度保存。

选择一个能够清晰显示冠状动脉且缩短和重叠最少的血管造影投照角度，然后采集静息状态下的血管造影图像。检查确认引导导管已同轴插入，以用于乙酰胆碱输注。

接下来，将一条长的无菌静脉输液管连接至三通旋塞，并用生理盐水冲洗系统。将无菌静脉输液管连接至一个含有1微摩尔乙酰胆碱的60毫升注射器。用4毫升乙酰胆碱溶液冲洗静脉输液管和导引导管，排除其中空气。

在引导导管仍保持同轴的情况下，以每分钟2毫升的速度开始输注，持续2分钟。监测患者的生命体征和心电图，观察乙酰胆碱的作用。若出现安全问题，应立即停止乙酰胆碱输注。

每次乙酰胆碱输注后，采集心电图并评估患者症状。用造影剂轻柔冲洗引导导管系统。以与静息时相同的投照体位重复冠状动脉造影。

在评估血管造影图像是否存在血管痉挛、TIMI 血流和心肌染色的同时，密切监测患者的生命体征和心电图。随后，连接一个 60 毫升注射器，用于输注 10 微摩尔的乙酰胆碱溶液。以每分钟 2 毫升的速度开始输注，持续 2 分钟。

输注后，采集心电图并评估患者症状。重复冠状动脉造影，然后以每分钟2毫升的速度输注100微摩尔的乙酰胆碱溶液，持续2分钟。采集心电图，并再次重复冠状动脉造影。

在引导导管仍保持同轴的情况下，手动注入乙酰胆碱，持续超过20秒。左冠状动脉通常剂量为100微克，右冠状动脉或优势支冠状动脉则减量至50微克。以与静息时相同的投照体位重复进行冠状动脉造影。

确保有足够时间评估三个心动周期内的心肌染色和TIMI帧数。之后，向冠状动脉内给予300微克硝酸甘油，并等待30秒使其起效。最后，回撤诊断用导丝，并确保信号漂移小于或等于0.03。

通过最终血管造影检查以排除远端导丝损伤。介入性诊断操作用于根据患者的临床内型进行区分，并制定相应的适当治疗方案。诊断用导丝检测可测量冠状动脉血流受限的相关参数。

如果微血管阻力指数大于25，或在无阻塞性心外膜疾病的情况下冠状动脉血流储备值小于2，则提示为微血管性心绞痛。另一个示例如下所示。通过乙酰胆碱激发试验，若出现心绞痛再现、ST段偏移、心外膜管腔直径变化小于90%，或TIMI血流减少（如此例所示），即可诊断为微血管痉挛。

当冠状动脉管腔直径减少超过90%，并伴有心绞痛症状的重现及缺血性心电图改变时，可诊断为血管痉挛性心绞痛。此处展示了一个示例。在实施该技术时，需注意以下几个重要事项。

首先，在注射过程中需警惕水分离或空气栓塞的发生。其次，确保在乙酰胆碱输注期间进行密切监测。最后，每次输注后应轻柔冲洗引导导管，以避免下一次注射时出现突然的团注剂量。

因此，综上所述，该技术有助于指导对微血管性心绞痛（INOCA）患者的分层与管理。已采用该技术的研究包括 CorMicA 预试验、Cor-CTCA 研究以及正在进行的 iCorMicA 试验。