Name: 冠状动脉内给药硝酸甘油后乙酰胆碱再挑战 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-04-04T13:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 59 s
Description: 了解冠状动脉内乙酰胆碱再挑战方法用于诊断血管运动障碍，评估硝酸甘油对心外膜痉挛患者的保护作用。该技术结合多普勒血流监测实现个体化治疗策略。

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冠状动脉内乙酰胆碱（ACh）检测已获得阿姆斯特丹学术医学中心当地伦理委员会的批准，且该方案遵循阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam UMC）关于人类研究的指南。
1. 乙酰胆碱储备液的制备
<ol>
	<li>将20 mg的ACh与包装中提供的2 mL溶剂混合（材料表）。</li>
	<li>取1 mL ACh溶液加入499 mL的0.9% NaCl中，配制成储备液，其浓度相当于20 µg/mL。</li>
	<li>用50 mL储备液填充无菌培养皿，用于在无菌条件下准备注射器。</li>
</ol>
2. 准备用于冠状动脉内注射的含乙酰胆碱（ACh）注射器
<ol>
	<li>根据补充材料，在无菌条件下准备五个10 mL注射器用于冠状动脉内注射。 
	&#8203;注意：建议在给药后依次准备每个注射器，而不是一次性全部准备好，以避免给药时发生混淆</li>
</ol>
3. 诊断性冠状动脉造影
<ol>
	<li>当选择股动脉作为导管插入路径时，麻醉右侧桡动脉穿刺部位（通常使用 2 mL 利多卡因）或右侧股动脉穿刺区域（通常使用 15 mL 利多卡因）。 
	注意：可通过针头穿刺皮肤来评估局部麻醉是否成功。</li>
	<li>使用塞丁格导丝技术，以套管针穿刺动脉，随后将导丝经套管插入。取出套管后，沿导丝置入鞘管（6F）。在无菌条件下进行冠状动脉造影。</li>
	<li>通过鞘管将导丝送入升主动脉，随后将诊断导管（6Fr）置于主动脉瓣上方。撤出导丝，并将对比剂注射器连接至导管。 
	注意：所使用的对比剂为碘克沙醇注射用对比剂。</li>
	<li>将诊断导管尖端置于左主冠状动脉，以观察左冠状动脉。通过注入 2 mL 对比剂确认导管位置。</li>
	<li>通过进行冠状动脉造影排除阻塞性冠状动脉疾病的存在。注射约 5–10 mL 对比剂，以不同投照角度显示冠状动脉。 
	&#8203;注意：通常以下投照角度可提供最佳视野：右冠状动脉采用左前斜 40°（LAO 40°）和右前斜 35°（RAO 35°）；左冠状动脉采用左前斜 45°/头位 25°（LAO 45°/CRAN 25°）、右前斜 30°/头位 30°（RAO 30°/CRAN 30°）和右前斜 20°/足位 30°（RAO 20°/CAUD 30°）。</li>
</ol>
4. 多普勒血流评估的准备工作
注意：此处使用 ComboWire 作为 ComboMap 系统（材料表）的多普勒导丝
<ol>
	<li>将多普勒导丝连接至系统，并在控制台及血流动力学系统上校零压力和主动脉压力。</li>
	<li>将多普勒导丝经指引导管送入冠状动脉开口，使多普勒导丝的压力传感器位于指引导管末端稍远端位置。在系统上按下校准（Norm）按钮，使两个压力值一致。</li>
	<li>校准完成后，通过微导管将导丝重新送入前降支近段或中段，并获取稳定的血流信号。 
	注意：当因血管走行迂曲等解剖因素无法在前降支近段获得满意信号时，或多因其他需要（例如位于心肌桥近端），可选择将多普勒导丝更远端地送入前降支或送入回旋支进行检测。</li>
	<li>使用透视成像记录导丝的位置。</li>
	<li>经目测评估排除任何显著的心外膜狭窄（≥50%）后，按照第5节所述开始乙酰胆碱（ACh）试验。</li>
</ol>
5. 冠状动脉内给予乙酰胆碱
<ol>
	<li>按照补充材料所述，通过导引导管将第一支含有 2 µg 乙酰胆碱的注射器注入左冠状动脉（LCA）。在 60 秒内完成注射，同时持续监测心电图（ECG）、平均峰值流速（APV）以及患者的症状（如心绞痛和/或呼吸困难）。
	<ol>
		<li>使用对比剂注射器，以与注射本身相似的速度，用对比剂冲洗导引导管中残留的乙酰胆碱至左冠状动脉。</li>
		<li>向导管内注入 10 mL 对比剂，对左冠状动脉进行冠状动脉造影，投照角度应与基线冠状动脉造影相同。每次给予乙酰胆碱剂量后或出现症状和/或心电图改变时，保存并打印一份 12 导联心电图。</li>
		<li>若未达到诊断标准，则继续按照补充材料所述，使用与步骤 5.1.1–5.1.3 相同的技术，给予第二支含有 20 µg 乙酰胆碱的注射器。每次给药之间暂停 3 分钟。</li>
		<li>若第二次给药后仍未达到诊断标准，则继续按照补充材料所述，使用与步骤 5.1.1–5.1.3 相同的技术，给予第三支含有 100 µg 乙酰胆碱的注射器。每次给药之间暂停 3 分钟。 
		注：在第三剂量时，大多数患者会出现某些症状，可能出现缺血性心电图改变，并可能发生一定程度的心外膜血管直径缩小。在某些情况下，手动注射速度需减慢。例如，在第三和第四剂量时可能出现心动过缓，因此必须减慢注射速度。延长注射时间至 1–3 分钟也是可行的。</li>
		<li>若第三次给药后仍未达到诊断标准，则继续按照补充材料所述，使用与步骤 5.1.1–5.1.3 相同的技术，给予第四支含有 100 µg 乙酰胆碱的注射器。每次给药之间暂停 3 分钟。 
		注：在第四剂量时，大多数患者会出现某些症状，可能出现缺血性心电图改变，并可能发生一定程度的心外膜血管直径缩小。在某些情况下，手动注射速度需减慢。例如，在第三和第四剂量时可能出现心动过缓，因此必须减慢注射速度。延长注射时间至 1–3 分钟也是可行的。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>当按照 COVADIS 标准，在 LCA 中完成步骤 5.1.6 后仍未达到诊断标准时，继续以右冠状动脉（RCA）为目标血管进行操作。在 60 秒内将 80 µg 乙酰胆碱（10 mL，#RCA 注射器）注入右冠状动脉，同时持续监测心电图及患者症状。 
	注：不同医疗中心在 RCA 检测方面的临床实践可能存在差异。根据日本循环学会（JCS）指南，建议常规检测 RCA，因为多支血管心外膜冠状动脉痉挛与更差的预后相关2,15。相比之下，欧洲和美国部分中心的血管痉挛激发试验方案并不常规检测 RCA16。乙酰胆碱可能引起心动过缓，可通过减慢注射速度来缓解，以避免长时间的心动过缓和/或停搏。
	<ol>
		<li>使用对比剂注射器，以与注射本身相似的速度，用对比剂冲洗导引导管中残留的乙酰胆碱至左冠状动脉。对 RCA 进行冠状动脉造影（投照角度应与基线造影相同）。</li>
		<li>在测试结束后，或当出现严重症状（如心绞痛和/或呼吸困难）、缺血性心电图改变或心外膜痉挛时，向每个目标血管内注射 200 µg 硝酸甘油（NTG）。持续监测 APV 和患者症状，以评估 NTG 的效果。</li>
		<li>在 1 分钟后，或当 APV 恢复至基线水平且无症状时，对目标血管进行冠状动脉造影，以记录痉挛的缓解情况。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
6. 再次攻击
<ol>
	<li>若诊断为阳性，在给予硝酸甘油（NTG）后需等待3分钟，待患者症状消失、心电图（ECG）改变恢复正常，且冠状动脉血流速度（APV）值恢复至基线水平后，再开始再次激发试验。</li>
	<li>按照补充材料中所述方法，将先前诱发血管痉挛的乙酰胆碱剂量注入导引导管中，推注10 mL，持续60秒，并持续监测心电图、APV及患者的症状（如心绞痛和/或呼吸困难）。</li>
	<li>使用造影剂注射器，以与上述注射相似的速度，用造影剂冲洗导引导管中残留的乙酰胆碱。在注射10 mL后，采用与基线血管造影相同的投照体位对目标血管进行成像。</li>
	<li>通过向导管内注射10 mL造影剂，以与基线冠状动脉造影相同的投照体位进行左冠状动脉造影。每次给予乙酰胆碱（ACh）剂量后，或当出现症状和/或心电图改变时，保存并打印12导联心电图。</li>
	<li>在检查结束后或当出现严重症状（即心绞痛和/或呼吸困难）、缺血性心电图改变或心外膜痉挛时，向每个目标血管内注射200 µg的冠状动脉内硝酸甘油（NTG）。</li>
	<li>在给药1分钟后，或当APV恢复至基线水平且无任何症状时，对目标血管进行冠状动脉造影，以记录痉挛的缓解情况。</li>
</ol>

<ol><li>Knuuti, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((2019+ESC+Guidelines+for+the+diagnosis+and+management+of+chronic+coronary+syndromes%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes.</a> European Heart Journal. 41 (3), 407-477 (2020).</li>
<li>JCS Joint Working Group. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Guidelines+for+diagnosis+and+treatment+of+patients+with+vasospastic+angina+%28Coronary+Spastic+Angina%29+%28JCS+2013%29%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation+Journal%3A+Official+Journal+of+the+Japanese+Circulation+Society%22%5BJournal%5D)">Guidelines for diagnosis and treatment of patients with vasospastic angina (Coronary Spastic Angina) (JCS 2013).</a> Circulation Journal: Official Journal of the Japanese Circulation Society. 78 (11), 2779-2801 (2014).</li>
<li>Ong, P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+microvascular+angina%5BTitle%5D)+AND+%22International+Journal+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina.</a> International Journal of Cardiology. 250, 16-20 (2018).</li>
<li>Beltrame, J. F., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((International+standardization+of+diagnostic+criteria+for+vasospastic+angina%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">International standardization of diagnostic criteria for vasospastic angina.</a> European Heart Journal. 38 (33), 2565-2568 (2017).</li>
<li>Ford, T. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((1-Year+Outcomes+of+angina+management+guided+by+invasive+coronary+function+testing+%28CorMicA%29%5BTitle%5D)+AND+%22JACC%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">1-Year Outcomes of angina management guided by invasive coronary function testing (CorMicA).</a> JACC: Cardiovascular Interventions. 13 (1), 33-45 (2020).</li>
<li>Bairey Merz, C. N., Pepine, C. J., Walsh, M. N., Fleg, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Ischemia+and+no+obstructive+coronary+artery+disease+%28INOCA%29%3A+Developing+evidence-based+therapies+and+research+agenda+for+the+next+decade%5BTitle%5D)+AND+%22Circulation%22%5BJournal%5D)">Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade.</a> Circulation. 135 (11), 1075-1092 (2017).</li>
<li>Sun, H., Fukumoto, Y., Ito, A., Shimokawa, H., Sunagawa, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Coronary+microvascular+dysfunction+in+patients+with+microvascular+angina%3A+analysis+by+TIMI+frame+count%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Cardiovascular+Pharmacology%22%5BJournal%5D)">Coronary microvascular dysfunction in patients with microvascular angina: analysis by TIMI frame count.</a> Journal of Cardiovascular Pharmacology. 46 (5), 622-626 (2005).</li>
<li>Kiyooka, T., Kobayashi, Y., Ikari, Y. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+case+of+vasospastic+angina+in+which+the+ergonovine+provocation+test+with+intracoronary+isosorbide+dinitrate+and+nicorandil+was+effective+in+the+diagnosis+of+microvascular+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Cardiovascular+Intervention+and+Therapeutics%22%5BJournal%5D)">A case of vasospastic angina in which the ergonovine provocation test with intracoronary isosorbide dinitrate and nicorandil was effective in the diagnosis of microvascular spasm.</a> Cardiovascular Intervention and Therapeutics. 29 (4), 344-349 (2014).</li>
<li>Takahashi, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prognostic+impact+of+chronic+nitrate+therapy+in+patients+with+vasospastic+angina%3A+multicentre+registry+study+of+the+Japanese+coronary+spasm+association%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Prognostic impact of chronic nitrate therapy in patients with vasospastic angina: multicentre registry study of the Japanese coronary spasm association.</a> European Heart Journal. 36 (4), 228-237 (2015).</li>
<li>Ferrari, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Expert+consensus+document%3A+A+%27diamond%27+approach+to+personalized+treatment+of+angina%5BTitle%5D)+AND+%22Nature+Reviews+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Expert consensus document: A 'diamond' approach to personalized treatment of angina.</a> Nature Reviews Cardiology. 15 (2), 120-132 (2018).</li>
<li>Redfield, M. M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Isosorbide+mononitrate+in+heart+failure+with+preserved+ejection+fraction%5BTitle%5D)+AND+%22The+New+England+Journal+of+Medicine%22%5BJournal%5D)">Isosorbide mononitrate in heart failure with preserved ejection fraction.</a> The New England Journal of Medicine. 373 (24), 2314-2324 (2015).</li>
<li>Seitz, A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Acetylcholine+rechallenge%3A+A+first+step+towards+tailored+treatment+in+patients+with+coronary+artery+spasm%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+the+American+College+of+Cardiology%3A+Cardiovascular+Interventions%22%5BJournal%5D)">Acetylcholine rechallenge: A first step towards tailored treatment in patients with coronary artery spasm.</a> Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Interventions. 15 (1), 65-75 (2022).</li>
<li>Crea, F., Lanza, G. A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Treatment+of+microvascular+angina%3A+The+need+for+precision+medicine%5BTitle%5D)+AND+%22European+Heart+Journal%22%5BJournal%5D)">Treatment of microvascular angina: The need for precision medicine.</a> European Heart Journal. 37 (19), 1514-1516 (2016).</li>
<li>Ong, P., Athanasiadis, A., Sechtem, U. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Intracoronary+acetylcholine+provocation+testing+for+assessment+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Intracoronary acetylcholine provocation testing for assessment of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (114), e54295(2016).</li>
<li>Han, S. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Impact+of+multi-vessel+vasospastic+angina+on+cardiovascular+outcome%5BTitle%5D)+AND+%22Atherosclerosis%22%5BJournal%5D)">Impact of multi-vessel vasospastic angina on cardiovascular outcome.</a> Atherosclerosis. 281, 107-113 (2019).</li>
<li>Feenstra, R. G. T., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Principles+and+pitfalls+in+coronary+vasomotor+function+testing%5BTitle%5D)+AND+%22EuroIntervention%3A+Journal+of+EuroPCR+in+Collaboration+with+the+Working+Group+on+Interventional+Cardiology+of+the+European+Society+of+Cardiology%22%5BJournal%5D)">Principles and pitfalls in coronary vasomotor function testing.</a> EuroIntervention: Journal of EuroPCR in Collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. , (2021).</li>
<li>Seitz, A., Beck, S., Pereyra, V. M., Bekeredjian, R., Sechtem, U., Ong, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Testing+acetylcholine+followed+by+adenosine+for+invasive+diagnosis+of+coronary+vasomotor+disorders%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Visualized+Experiments%3A+JoVE%22%5BJournal%5D)">Testing acetylcholine followed by adenosine for invasive diagnosis of coronary vasomotor disorders.</a> Journal of Visualized Experiments: JoVE. (168), e62134(2021).</li>
</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

硝酸甘油（NTG）再次激发后使用乙酰胆碱（ACh）的临床价值体现在两个方面：（1）揭示伴有心外膜血管痉挛的患者是否同时存在微血管痉挛；（2）在个体患者水平上评估NTG的预防效果，以指导药物治疗12。无论激发试验结果如何，在试验结束后，或当出现严重症状、缺血性心电图改变或心外膜血管痉挛&#160;时，均应常规向靶血管内注射硝酸甘油。在激发试验后增加乙酰胆碱再次激发步骤，仅会使整个操作过程略微延长。根据Seitz等人的亚组分析，不同中心采用不同试验方案时，NTG在再次激发过程中预防效果的结果并无差异，表明乙酰胆碱再次激发技术可适用于各种类型的试验方案12。
硝酸甘油（NTG）给药后进行乙酰胆碱再激发试验，可提供有关NTG对个体患者预防作用的宝贵信息，从而指导门诊患者的药物治疗。例如，当NTG在再激发过程中有效预防血管痉挛的发生并改善症状时，表明基于硝酸酯类的药物治疗对该患者可能具有显著的临床获益。而当NTG未能或仅轻微防止痉挛再次发生时，通常也意味着硝酸酯类治疗的临床有效性可能降低，此时应考...

通过乙酰胆碱（ACh）激发试验，可在大部分复发性心绞痛且冠状动脉无明显阻塞性病变（ANOCA）的患者中诊断出冠状动脉痉挛（CAS）1,2,3,4。近期的CorMicA试验表明，识别CAS并进行同步个体化治疗可持续改善患者的生活质量，并减轻心绞痛负担5。通常，一旦确诊CAS，即被视为一种独立疾病，并采用抗血管痉挛药物治疗，如钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物1。然而，CAS可根据不同的病理生理机制分为多种亚型，可能需要个体化的药物治疗6。CAS可发生在心外膜冠状动脉层面，表现为局限性或弥漫性痉挛，也可发生于微血管层面。根据COronary VAsomotor DISorders研究小组（COVADIS）的定义，前者称为血管痉挛性心绞痛（VSA），后者则称为由微血管痉挛引起的微血管性心绞痛（MVA）3,4。此外，不同CAS内型可能同时存在，使个体化治疗更加复杂。这一点尤为重要，因为在激发试验过程中，当心外膜痉挛与微血管痉挛同时发生时，后者的表现可能被掩盖。
因此，在临床实践中对这些患者的治疗可能较为复杂，往往需要经历一段基于不同抗血管痉挛或抗心绞痛药物的试错治疗期。硝酸酯类药物尤其常作为一线治疗，短效制剂用于急性心绞痛发作时的急救，长效制剂则用于维持治疗。然而，目前尚缺乏针对每种冠状动脉痉挛（CAS）亚型使用硝酸酯类药物的充分证据，其疗效在不同患者之间可能存在差异。特别是在微血管性或弥漫性远端心外膜痉挛的情况下，硝酸甘油（NTG）的疗效尚存争议7,8。&#160;此外，长期使用NTG的治疗效果还需权衡其潜在的不良反应，例如严重头痛和运动耐量下降9,10,11。
最近，Seitz 等人证明了在硝酸甘油（NTG）给药后进行乙酰胆碱（ACh）再激发试验作为痉挛诱发试验的补充操作具有临床应用价值12。该操作在痉挛诱发试验呈阳性后进行，即在给予 NTG 后 3 分钟，以与诱发血管痉挛相同的方式再次给予引发痉挛剂量的 ACh。此时需重新参照 COVADIS 标准，以评估 NTG 的预防效果，例如症状是否改善、缺血性心电图变化，以及通过血管造影重新评估痉挛部位和类型3,4。此外，在再激发过程中若 epicardial spasm&#160;被抑制，可揭示微血管痉挛的共存情况。
因此，硝酸甘油（NTG）给药后再次激发试验的目的有两个：（1）在患者个体水平上评估NTG对痉挛复发的预防作用，以改善临床预后，并在痉挛诱发试验确诊后立即调整治疗方案；（2）评估心外膜冠状动脉痉挛患者是否同时存在微血管痉挛10,13。
Ong 等人此前发表的研究已对乙酰胆碱（ACh）痉挛诱发试验进行了详尽阐述14。在我们机构，采用的是该方案的一种改良版本，其中乙酰胆碱的给药时间延长至 60 秒，而非 20 秒。本文旨在描述硝酸甘油（NTG）再激发试验作为乙酰胆碱痉挛诱发试验的附加操作步骤。该技术可与各种类型的方案联合使用，Seitz 等人的研究已证实，尽管各参与中心所采用的方案不同，但 NTG 再激发试验的结果并无差异。

<table><tbody><tr><td>套管（不同制造商）</td><td>BBraun</td><td>4206096</td><td></td></tr><tr><td>ComboMap 系统</td><td>Volcano-Philips</td><td>型号 6800（Powers Up）</td><td></td></tr><tr><td>ComboWire XT 导引钢丝</td><td>Volcano-Philips</td><td>9515</td><td>多普勒导引钢丝</td></tr><tr><td>诊断导管</td><td>Boston scientific</td><td>34356-661</td><td>H749343566610/ 型号-6F MACH 1 JL3.5</td></tr><tr><td>诊断导管</td><td>Boston scientific</td><td>34356-686</td><td>H749343566860/ 型号 - 6F MACH 1 JR4</td></tr><tr><td>FINECROSS MG 冠状动脉微导引导管</td><td>Terumo</td><td>NC-F863A</td><td></td></tr><tr><td>冠状内硝酸甘油（NTG）</td><td>hameln pharma gmbh</td><td>RVG 119982</td><td></td></tr><tr><td>盐酸利多卡因</td><td>Fresenius Kabi</td><td>RVG 51673</td><td></td></tr><tr><td>Miochol-E 氯化乙酰胆碱</td><td>Bausch &amp;amp; Lomb</td><td>NDC 240208-539-20</td><td></td></tr><tr><td>桡动脉鞘管</td><td>Teleflex</td><td>AA15611S</td><td></td></tr><tr><td>注射器 - 10 mL</td><td>BBraun</td><td>4606108V</td><td></td></tr><tr><td>Visipaque</td><td>GE Healthcare</td><td>RVG 17665</td><td>碘克沙醇注射用对比剂</td></tr></tbody></table>

冠状动脉内给予硝酸甘油后的乙酰胆碱再激发试验

Acetylcholine Re-Challenge After Intracoronary Nitroglycerine Administration

冠状动脉痉挛（CAS）可通过乙酰胆碱（ACh）激发试验在大部分患有非阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）且反复出现心绞痛的患者中得以诊断。CAS 还可进一步分为不同亚型（例如局灶性、弥漫性心外膜痉挛或微血管痉挛），每种亚型具有不同的病理生理机制，可能需要个体化的药物治疗。目前尚缺乏关于硝酸酯类药物在各类 CAS 亚型中作用的证据，其疗效在不同患者之间可能存在差异。为了在个体患者水平上评估硝酸甘油（NTG）是否能够预防可诱发的痉挛，可在给予 NTG 后再次给予诱发痉挛的 ACh 剂量，作为激发试验的一部分。NTG 的预防作用通过评估诱发症状严重程度的改善、缺血性心电图变化的缓解，以及通过血管造影重新评估痉挛部位和类型来判断。因此，该技术可用于在个体患者水平上评估硝酸酯类药物的反应性，并揭示在接受 NTG 治疗后心外膜痉挛被抑制的患者中是否同时存在微血管痉挛。因此，NTG 再次激发试验有助于进一步指导 CAS 的靶向治疗，并为血管痉挛性疾病背后的病理生理机制提供新的认识。

乙酰胆碱（ACh）试验的解读及再激发试验结果的判断依据 COVADIS 研究小组定义的标准4。冠状动脉痉挛（CAS）的阳性诊断标准为：(i) 重现既往报告的症状，如胸痛、呼吸困难或其他相关症状；以及 (ii) 在给予乙酰胆碱（ACh）后出现缺血性心电图改变（ST 段抬高或压低，或 U 波）（图 2）。因此，在整个试验过程中必须持续记录 12 导联心电图，并在给予 ACh 期间或患者报告症状时密切监测是否存在缺血性改变。最后，通过比较冠状动脉在痉挛诱发剂量作用下及给予硝酸甘油（NTG）后的管径缩小程度，可区分心外膜血管痉挛与微血管痉挛（图 2 和 图 4）。当血管造影显示心外膜血管收缩程度 >90% 时，可诊断为心外膜痉挛；若收缩程度 <90%，则视为微血管痉挛。此外，心外膜痉挛可局限于单个孤立的冠状动脉节段（局灶性痉挛），也可累及 ≥2 个相邻的冠状动脉节段（弥漫性痉挛）4</...

本方案介绍了一种在硝酸甘油给药后进行乙酰胆碱再激发的附加操作，作为血管痉挛激发试验的补充步骤。该技术的目的是检出并揭示同时存在的微血管痉挛&#160;在有心外膜痉挛的患者中&#160;并评估硝酸甘油在个体患者水平上的保护效果，以指导医学治疗。

冠状动脉痉挛（CAS）可在大部分患有非阻塞性冠状动脉疾病（ANOCA）且反复出现心绞痛的患者中得以诊断……

侵入性冠状动脉功能检查对于冠状动脉血管运动功能障碍的诊断和治疗至关重要。该检查有助于评估冠状动脉内皮功能障碍、心外膜血管痉挛以及微血管性心绞痛。后者包括微循环异常扩张所导致的血管收缩。该技术可安全评估冠状动脉内给予乙酰胆碱的反应，有助于区分不同内型的冠状动脉痉挛。最后，通过再激发方法，我们能够识别同时患有微血管性心绞痛和心外膜血管痉挛的患者。首先，将20毫克乙酰胆碱与试剂盒中提供的溶剂2毫升混合。取1毫升乙酰胆碱溶液加入499毫升0.9%氯化钠溶液中，配制浓度为每毫升20微克的储备液。用50毫升该储备液填充无菌培养皿。在无菌条件下，按照文本稿件中的描述，用该储备液准备五支10毫升注射器，用于冠状动脉内注射。对于左冠状动脉，将造影导管的尖端置于左主冠状动脉内。通过注入2 mL造影剂确认导管位置。注入5至10 mL造影剂，以在不同投照角度下显示冠状动脉。将多普勒导丝连接至系统，并对控制台上的压力及血流动力学系统上的主动脉压力进行调零。通过指引导管将多普勒导丝推进至冠状动脉开口，使多普勒导丝的压力传感器位于指引导管末端的稍远端位置。完成归一化后，经微导管重新送入导丝至前降支近段或中段，并获取稳定的血流信号。使用荧光透视记录导丝的位置，并排除任何相关的心外膜狭窄。通过导丝将第一支含有2微克乙酰胆碱的注射器注入左冠状动脉。在持续监测心电图、主动脉压和患者症状的同时，于60秒内完成注射。冲洗导丝内残留的乙酰胆碱后，向导管内注入10毫升造影剂。每次给予乙酰胆碱后，或当患者出现症状或心电图改变时，标记并打印12导联心电图。如果未达到诊断标准，按照演示方法给予第二支含有20微克乙酰胆碱的注射器。每次给药之间间隔三分钟。按照演示方法注射10毫升造影剂。若第二次给药后仍未达到诊断标准，则给予第三支含有100微克乙酰胆碱的注射器。监测患者的症状以及心电图和动脉压波形。然后注射10毫升造影剂。在检测后或出现严重症状、缺血性心电图改变或心外膜痉挛时，向左前降支注射200微克的冠状动脉内硝酸甘油。在60秒内将含有先前诱发血管痉挛剂量的乙酰胆碱注射器中的10毫升溶液注入指引导管，同时持续监测心电图（ECG）、平均峰值流速（APV）及患者的症状。在给予10毫升乙酰胆碱剂量后，采用与基线血管造影相同的投照体位对目标血管进行成像。在检测结束后或出现严重症状、缺血性心电图改变或心外膜痉挛时，向每个目标血管内注射200微克的冠状动脉内硝酸甘油（NTG）。在1分钟后或当APV恢复至基线且无任何症状时，对目标血管进行冠状动脉造影，以记录痉挛的缓解情况。通过比较痉挛诱发剂量及硝酸甘油（NTG）作用下冠状动脉直径的缩小程度，区分心外膜血管痉挛与微血管痉挛。静息状态下进行的冠状动脉造影显示，前降支（LAD）无明显管腔狭窄。在乙酰胆碱第四次给药时，出现心外膜管腔狭窄，同时伴有心电图改变和可识别的症状，因此符合心外膜血管痉挛的诊断标准。在冠状动脉内给予硝酸甘油（NTG）后重新进行激发试验，仍观察到一定程度的血管收缩，但管腔狭窄未超过90%，且心绞痛症状的严重程度减轻。在第四次给药时，心外膜血管收缩导致平均峰值流速（APV）显著升高；而由于硝酸甘油的预防作用，心外膜冠状动脉未发生收缩，因而APV值较低。在进行乙酰胆碱再激发试验的同时获取视觉模拟评分，有助于量化症状的改善情况。舒张压乘积速度（APV）的改善、诱发性缺血性心电图改变以及血管造影中血管收缩严重程度的减轻，均可作为硝酸甘油预防效果的客观评价指标。在痉挛诱发过程中，持续评估多普勒血流可提供有价值的信息。该技术提供了一种安全特性，因为血流改变通常早于心电图（ECG）变化出现。通过使用这一技术，我们能够识别因血管运动障碍导致心绞痛的患者，并揭示其潜在机制，如冠状动脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛以及微血管性心绞痛。

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冠状动脉内给药硝酸甘油后乙酰胆碱再挑战

连续12导联心电图（ECG）监测可检测出疑似急性冠状动脉综合征（ACS）患者的心肌短暂性缺血，即使患者无症状也能发现。本文中，我们描述了使用Holter设备启动患者监测、下载ECG数据以进行离线分析的方法，以及如何利用ECG软件识别短暂性缺血。...

一种利用持续ST段分析检测疑似急性冠状动脉综合征患者短暂心肌缺血的研究方法

冠状动脉内乙酰胆碱试验早在30多年前即已建立，用于评估心外膜冠状动脉痉挛。近年来，研究重点已转向微循环，研究表明可通过乙酰胆碱试验检测微血管痉挛。本文介绍了乙酰胆碱试验及其在日常临床实践中的应用。...

冠状动脉内乙酰胆碱激发试验评估冠状动脉血管运动功能障碍

本文介绍了一种使用富含乳酸盐的血液进行后处理的方案，这是一种新型的心脏保护方法。该方案包括 间歇性再灌注以及适时冠状动脉内注射乳酸林格氏液，可应用于接受直接经皮冠状动脉介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者。...

乳酸盐富集血液后处理在ST段抬高型心肌梗死中的心肌保护作用

冠状动脉血管运动功能障碍是冠状动脉无阻塞患者心绞痛的常见功能性病因。通过基于乙酰胆碱激发试验，并结合多普勒法测定冠状动脉血流储备和微血管阻力的全面侵入性诊断程序，可明确这些患者心绞痛的潜在机制（内型）。...

通过乙酰胆碱后接腺苷检测进行冠状动脉血管运动功能障碍的有创诊断

本实践指南旨在提供有关临床实践中干预性诊断操作的准备与实施的信息。文中讨论了若干关键的准备工作和安全注意事项，以及确保操作成功的一些技巧。...

介入性诊断操作：冠状血管功能评估的实用指南

在冠状动脉痉挛激发试验期间，心肌乳酸生成（冠状动脉-静脉血清乳酸水平差值）被认为是反映乙酰胆碱诱发的微血管痉挛所致心肌缺血的高度敏感指标。本文介绍了评估心肌乳酸生成以诊断冠状动脉微血管痉挛的操作步骤。...

心肌乳酸生成量测定用于冠状动脉微血管痉挛的诊断

皮内微透析是一种用于研究健康与疾病状态下微血管功能的微创技术。该技术可采用剂量-反应和局部加热方案，以探究皮肤循环中血管舒张和血管收缩的机制。...

皮内微透析：一种研究人类微血管功能障碍新机制的方法

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和重症疾病幸存者常出现持久性肌无力。徒手肌力测试（MMT）是一种标准化的临床检查方法，常用于评估外周骨骼肌群的肌力。本视频演示了使用6级医学研究委员会量表进行徒手肌力测试的方法。...

徒手肌力测试：一种用于重症患者肢体肌力评估的方法

与之前的纸质方案相比，采用计算机化葡萄糖管理系统可显著增加血糖浓度测量值处于目标范围内的比例。使用计算机化葡萄糖管理系统监测血糖水平，还可观察到严重低血糖（&lt;40 mg/dL）、临床低血糖（&lt;70 mg/dL）以及高血糖（&gt;180...

改善社区医院中的静脉胰岛素给药

本文介绍了一种在非麻醉状态下通过鼻内给药以靶向小鼠大脑的方法。该方法可在无需麻醉的情况下，通过鼻腔途径进行长期、重复给药，实现药物从鼻腔到大脑的递送，并使全身暴露最小化。...

清醒小鼠中枢神经系统治疗药物的鼻内给药

了解冠状动脉内乙酰胆碱再挑战方法用于诊断血管运动障碍，评估硝酸甘油对心外膜痉挛患者的保护作用。该技术结合多普勒血流监测实现个体化治疗策略。

冠状动脉内给予硝酸甘油后的乙酰胆碱再激发试验

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