神经导航和腹腔镜引导脑室腹腔分流插入治疗脑积水

引言 我们描述了一名72岁男性的病例，他被诊断为特发性正常压力脑积水（iNPH），他符合心室腹膜分流术的插入标准。患者有一年进行性步态和认知障碍以及间歇性尿失禁病史。他过去的病史对高血压和膀胱癌的手术治疗具有重要意义。

脑部磁共振成像（MRI）显示脑室肿大，埃文斯指数为0.41。四年前完成的MRI评估未显示脑室肿大，Evans指数为0.29。他的神经系统检查证实他有宽基拖曳步态，步步低，步速异常缓慢，为每秒 0.83 米。

他没有脊髓病的迹象。他的蒙特利尔认知评估（MoCA）是30分中的22分，这证实了他的轻度至中度认知障碍。进行了为期三天的腰外引流，也称为ELD试验，每小时切除一次脑脊液，以测试脑脊液去除症状的反应。

ELD试验后，他的步速提高到每秒1.2米，他的MoCA分数提高了三分。鉴于对暂时切除脑脊液的反应良好，患者接受了脑室腹腔分流手术。所提供的协议和视频遵循卡尔加里大学联合健康伦理研究委员会的指导方针，并获得了知情媒体的同意，并且患者对本出版物提供了书面同意。

协议 这里介绍的手术方法可用于任何脑室腹腔分流插入手术。定位和术前设置 将患者仰卧放在甜甜圈头枕上，头部转向对侧，然后放置肩部滚动以增加枕部区域的暴露。获取术前颅脑 MRI 或计算机断层扫描 （CT），并采用适当的神经导航方案。

上传患者术前颅脑MRI或CT，并注册到神经导航系统，完成神经导航工作站规划。选择近端导管的入口点和目标。在患者头皮上标记选定的进入部位位置。

根据标准，除非患者情况排除，否则首选右侧后路入路。标记一个倒U形或马蹄形切口以合并入口点。用剪刀剃掉切口周围的任何头发。

用局部麻醉剂浸润头皮切口。用2%葡萄糖酸氯己定和酒精溶液准备整个手术区域。必须遵守严格的感染预防方案，通常称为捆绑包。

在手术悬垂之前，所有擦洗过的手术人员必须戴上双层手套，并在完成患者悬垂后更换外手套换成新手套。用抗菌切口帘覆盖整个手术区域，这也可以帮助将布条固定到位并减少手术团队与皮肤的直接接触。应用标准的腹腔镜悬垂，并将颅骨方向的开口延伸到悬垂的边缘，以允许颅骨和胸部手术区域暴露。

颅骨暴露 使用15号手术刀对马蹄形切口进行划痕。使用细尖单极烧灼加深切口，确保保留骨膜层。用自固定牵开器缩回皮肤边缘，并在中心做一个十字骨膜切口，使用单极烧灼术暴露颅骨。

在骨膜暴露的中心开一个大约两厘米的毛刺孔，确保保留下面的硬脑膜。皮下远端置管 将剑胸骨下切开一个旁中线切口，直至筋膜周围脂肪层。钝性在颅方向解剖皮下组织2-3厘米。

小心地将隧道式探针引导到皮下层内包裹的塑料鞘内，并将其通向颅切口，注意保持在肋骨和锁骨上方，避免刺穿皮肤。一旦颅切口的下侧被隧道掘进机刺穿，撤回探针，将塑料护套留在原位。在塑料鞘周围的颅组织下边缘创建一个胆下袋，其大小足以埋葬分流阀。

使用单极烧灼和凯利镊子钝性解剖。从无菌包装中取出远端导管并将其放入无菌盐水中。将远端导管穿过隧道塑料鞘从颅骨到尾部方向，尽量减少分流组件与窗帘的接触，然后取出塑料护套。

用无菌盐水灌注系统以去除任何空气。阀门附件 如果使用可编程分流阀，则应将其编程为所需的设置，然后再将其从包装中取出并进入操作区域。在使用前，将阀门从无菌包装中取出，放入无菌盐水中，并用无菌盐水灌注。

将瓣膜的远端端口连接到远端导管的近端。用丝带固定导管两次，并用无菌盐水灌注系统以去除任何残留空气。心室或近端导管插入 在需要之前，从无菌包装中取出心室导管，并将其放入无菌盐水中。

创建一个位于中央的圆形硬膜切开术，相当于包含底层软脑膜和蛛网膜的近端导管的直径。使用细尖或针尖单极烧灼来做到这一点。将导航探针放置在近端导管内，并将导管插入同侧心室，沿预先编程的轨迹实时导航到目标深度。

通常在大约5厘米的深度有脑脊液流动。然而，将导管推进到大约 8 至 10 厘米的深度是合适的。到达目标深度后，从心室导管上取下探针，并确认脑脊液自由流动。

此时，用卡扣夹住导管，使用短靴保护导管。修剪近端导管，从颅骨外表边缘多留出约两厘米。将导管的远端连接到瓣膜的近端出口，并用两条丝带固定。

小心地将瓣膜放入胆下袋中，并用4-0丝缝线将瓣膜套固定在保存的骨膜上。在腹部切口处对远端导管进行轻柔牵引，以确保不存在导管扭结。确认分流系统远端的自发脑脊液血流。

腹腔内或远端导管放置 远端导管在腹腔镜下放置在腹膜腔内，最好由普通外科医生放置。用 15 刀片手术刀做一个曲线脐周切口，然后钝性解剖到腹壁筋膜。用焦化钳抓住每侧的筋膜，并以垂直方式切开以确保进入腹膜腔。

将 2 多乳糖留在另一侧的切开筋膜上，然后插入钝的哈桑穿刺器。通过 Hassan 穿刺器检修口插入 30 度角腹腔镜。在直视下以标准方式放置一个 5 毫米的端口，通常在左侧，但该位置可能因腹膜间粘连的密度和位置而异。

进行可能需要的任何粘连裂解。使用电烙术和腹腔镜梅岑鲍姆剪刀的组合，从韧带左侧在镰状韧带上开一个小孔。镰状韧带上的孔必须尽可能靠近肝脏和横膈膜，以允许导管充分和适当的定位。

使用电烙钩，通过先前创建的剑胸下切口创建一个横向腹腔隧道，远端VP导管通过皮下腔排出。将远端腹膜分流导管通过 11 法式剥离鞘引入器创建的路径插入腹膜腔。一旦导管用腹腔镜在腹腔中可视化，抓住它并将其定位通过镰状韧带上的孔。

导管应在腹腔镜下修剪，以适合患者的解剖结构并按描述放置导管。应该注意的是，导管没有预定长度。导管的最后休息地点必须在肝后间隙。

理想情况下，导管的最终位置应低于膈肌，上部和后部应位于动员的肝脏。它应该立即优于右结肠旁沟。通过导管的脑脊液流量可以通过腹腔镜直接观察来确认。

通过五毫米端口移除导管的残余修剪部分。缓慢而谨慎地放气腹部，以确保导管不会迁移。然后取出所有仪器。

伤口闭合 分层闭合颅骨伤口。使用3-0 聚乳糖简单中断不同的缝合线在盖尔层和钉子为皮肤层。使用先前放置的聚乳酸保持缝合线关闭腹部筋膜，然后进行4-0 polyglecaprone 25皮下缝合线和丙烯酸粘合剂用于皮肤闭合。

应用手术敷料。代表性结果 在术后第一天，该视频中出现的患者接受了头部CT和腹部X光检查。头部 CT 显示右侧心室内近端导管的最佳位置。

腹部 X 线检查显示远端导管位于肝周间隙。在患者术后3个月和1年的门诊评估中，放置VP分流后，其步速从术前0.83米/秒提高到每秒1.4米。他的MoCA评分从术前的22分恢复到29分，超过30分。

这里介绍的手术方法的可行性和患者结果在一项为期七年的前瞻性持续质量改进研究中进行了检查，该研究现已发表在《神经外科杂志》上。总结该报告，连续224名成年患者在三级中心入组。主要目的是确定颅骨术中导航和腹腔镜检查与分流感染预防策略的综合作用，以减少VP分流插入失败的发生率。

在这些患者中，115例在没有神经导航和/或腹腔镜辅助的情况下接受了VP分流插入术，129例患者接受了此处介绍的手术方法的治疗。我们发现，在分流减少感染方案的背景下，联合神经导航和腹腔镜检查与总分流失败率从一年时的37%降低到14%、两年时的45%到22%以及三年时的51%到29%有关，风险比为0.44。使用神经导航时，没有近端导管故障。

未接受联合神经导航腹腔镜引导手术的患者的两年远端导管失败率为42%，而接受联合神经导航腹腔镜引导VP分流手术的患者仅为20%。结论 在成人VP分流手术中，结合分流感染和复位策略、神经导航和腹腔镜技术可显著改善分流无故障患者的结局。在该协议中，我们结合了所有三种策略，包括将远端导管固定在镰状韧带上，以帮助放置在远离网膜的肝后间隙中。

我们观察到感染率降低，随着时间的推移，整体分流失败的风险降低了44%。