腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中保护卵巢储备功能的外科技术

在腹腔镜卵巢囊肿剔除术中优化卵巢储备功能的外科技术。本方案描述了在卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术中实施的多种保留生育功能的技术。这些技术展示了如何限制手术对卵巢组织的损伤，实现对盆腔解剖结构的全面评估，并识别及处理生殖道病理情况。

以下演示的病例资料已获得患者书面知情同意，可用于教育和科研目的的医学数据、视频及相关图像的使用与发表。本方案遵循本机构人类研究伦理委员会的指导原则。我们将讨论一位32岁、有未来生育需求的女性病例。

她既往通过诊断性手术获得活检证实的子宫内膜异位症，但当时病灶未完全切除，导致出现药物难治性疼痛。她符合采用微创方法切除子宫内膜异位症的适应证。第一步，术前评估。

每位患者均应接受面对面会诊，以获得完整的病史资料和体格检查。此外，应进行筛查以确定哪些术前影像学检查可能具有帮助。经阴道超声检查是一种标准的影像学方法，因其通常能够对子宫、后陷凹、右侧附件及左侧附件提供充分的可视化效果和分辨率。

对于子宫内膜异位症住院患者，可考虑进行 MRI 检查，以评估是否存在附件区病变、子宫腺肌症、肾积水以及深部浸润型子宫内膜异位症的征象，这些情况可能需要进一步的手术规划。在大多数患者中，由经验丰富的放射科医生结合肠道准备，可通过超声单独可靠地评估上述病变。需确定患者是否适合手术治疗。

卵巢囊肿切除术的适应证包括：囊肿直径大于4厘米并伴有疼痛或不孕，或囊肿直径小于4厘米但存在药物难治性疼痛，或在辅助生殖过程中对卵泡数量或囊肿可及性存在顾虑。患者应无其他手术禁忌证。本例患者囊肿最大直径达5厘米，且伴有药物难治性疼痛，因此符合卵巢囊肿切除术的指征。

必须告知患者所提议手术的潜在风险和益处。更彻底的切除术可能进一步降低卵巢储备功能。应告知患者关于异常输卵管的管理方案。

对于深部浸润型子宫内膜异位症，必须充分考虑手术相关的显著并发症风险以及可能需要进行肠切除术的情况。在充分知情同意讨论后，该患者选择接受诊断性腹腔镜手术、子宫内膜异位病灶切除术、卵巢囊肿剔除术、染色通液试验，以及可能的输卵管切除术。接下来，我们将演示子宫内膜异位囊肿切除术中相关手术步骤，并介绍麻醉下检查和诊断性腹腔镜手术的操作过程。

在麻醉下检查后，采用标准技术建立气腹，穿刺入路可选择脐周或帕尔默点（图中以 U 和 P 表示）。如图所示，在下腹部至少再放置两个额外的穿刺套管。首先进行诊断性腹腔镜检查，以排除手术损伤，并明确腹腔内的解剖结构、粘连情况以及可能存在的子宫内膜异位病灶。

放置子宫操纵器，并采用头低脚高位以优化盆腔结构的视野。系统性地评估所有盆腔结构和间隙。出于诊断目的，应对所有可疑的子宫内膜异位病灶进行活检。

子宫内膜异位症可通过美国生殖医学学会修订系统或子宫内膜异位症生育指数进行评分，以可靠地描述患者的病情，其中后者最适用于预测生育结局。通常需要进行粘连松解术以获得充分的术野暴露。松解粘连有助于对组织进行充分的操作处理。

当穿刺套管位置最佳后，即可开始分离粘连以暴露附件。分离相互贴近的卵巢，并松解输卵管粘连。从邻近的健康组织开始，采用钝性分离，逐步向致密粘连和异常解剖结构区域推进。

通过三角牵引施加的力，实现高效解剖。无创抓钳可对敏感组织施加牵引力，而吸引冲洗器可用于推压、扫除、水分离及吸引，以增强视野清晰度。沿解剖平面继续分离，直至无法再通过钝性操作轻易扩展为止。

使用剪刀或超声刀等能量器械分离致密粘连。确保将输卵管全长（包括伞端）完全从粘连中游离。当操作接近重要结构时，术者需做好后腹膜解剖及输尿管松解的准备，以便在切断粘连组织前安全辨认解剖结构。

下一步是评估生殖道是否通畅。我们通过染色通液术来演示这一操作。经子宫操纵器注入稀释的亚甲蓝溶液。

腹腔镜下评估输卵管是否扩张以及染料是否从伞端溢出。当未显示输卵管通畅时，应确保充分进行伞端粘连松解术。随后，使用无创抓钳近端闭合通畅的输卵管。

这将有利于染料流经对侧。最后，外科医生可将子宫操纵器更换为子宫输卵管造影术中常用的专用导管，以重新尝试扩张。在明确并评估输卵管病变后，若符合手术计划，可考虑切除病变部分。

在此，我们在辨认出标有星号的骨盆漏斗韧带后，进行右侧输卵管部分切除术。使用抓钳暴露输卵管，从伞端开始，将输卵管管腔从输卵管系膜中分离。切除输卵管系膜的范围应尽量减小，以保留为卵巢组织供血的吻合血管连接。

到达峡部后，横断整个输卵管管腔以完成此步骤。应告知患者其输卵管状况，以及术后是否存在任何残留的输卵管组织。下一步是进行卵巢子宫内膜异位囊肿的囊肿剔除术。

分离剩余粘连以游离卵巢。子宫内膜异位囊肿囊壁一旦破裂，将流出巧克力色液体。使用抓钳抬起卵巢，以充分暴露病灶。

切开卵巢皮质最薄的部分以暴露囊肿壁。在此示例中，随后引流子宫内膜异位囊肿以识别分离平面。利用牵拉与反向牵拉，将囊肿壁与正常的卵巢实质分离。

此步骤较为困难，因为粘连的囊壁常会随正常卵巢组织一同被切除。有效的分离需要将抓钳紧贴组织放置，并施加垂直于分离平面的力，以避免撕裂。

在此示例中，最佳操作技术还应使用抓钳夹住卵巢侧，且尽可能靠近分离平面。完全切除后，应评估手术创面是否止血。使用大量灌洗和吸引清除血性腹水，并检查是否存在活动性出血。

首先观察卵巢 1 至 3 分钟，以等待内源性凝血级联反应的激活。如果出血持续，可尝试使用局部止血剂。对于活动性出血的血管病变，应考虑缝合止血。

在本例患者中，由于确认病灶与泌尿生殖系统及胃肠道结构之间存在安全距离，我们采用了聚焦超声能量。外科医生应尽量减少对敏感组织（如卵巢及其相关血供）的能量应用。应优先考虑侧向热扩散风险最小的能量源，依次为二氧化碳激光汽化、超声能量，其次为双极电外科，最后是单极电外科，后者造成邻近组织损伤和意外伤害的风险最高。

一旦确认止血完成，应将所有待取出的标本收集入袋，以降低切口部位子宫内膜异位症的风险。标本取出过程必须在直视下进行。处理其余的子宫内膜异位病灶。

具体的方法和技术因种植部位的不同而有所差异。腹膜种植病灶可进行活检并剥离，而无法通过削切法切除的深部病变可能需要与泌尿外科或结直肠外科等专科医生协作处理。确认手术创面止血彻底。

大于一厘米的筋膜缺损予以关闭，随后闭合皮肤。总手术时间为251分钟。估计总失血量为200 cc。

恢复期未出现并发症，组织病理学检查显示右侧输卵管积水伴输卵管旁囊肿，双侧子宫内膜异位囊肿，大小分别为3.7厘米和4.5厘米，以及卵巢组织。综上所述，本研究提供了一项详细的操作方案，描述了采用保留生育功能的方法进行腹腔镜下子宫内膜异位囊肿卵巢囊肿剔除术的各个步骤。对于子宫内膜异位症，手术治疗有利于明确诊断、切除病灶，减轻药物难治性疼痛，降低复发率，并提高自然妊娠率。

对于接受辅助生殖技术的患者，囊肿切除术可能具有帮助作用。然而，只有在预计患者术后卵巢储备功能充足的条件下，才应进行切除手术。术者必须在充分切除卵巢病变以缓解症状与尽量减少对正常卵巢实质的医源性损伤之间取得平衡。

输卵管通畅性常需评估，且治疗方案应根据患者的生育计划进行个体化制定。