Name: 胰腺头癌机器人胰十二指肠切除术:标准化技术的病例报告 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-06-24T12:30:00.000+00:00
Duration: 13 min 38 s
Description: 学习机器人胰十二指肠切除术的标准化技术，了解术前三维血管重建和改良Blumgart吻合方法在胰腺头癌手术中的应用价值。

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我们谨向荷兰胰腺癌研究组 LAELAPS-3 项目中支持并培训我们进行机器人胰腺手术的 Amer Zureikat、Melissa Hogg、Olivier Saint-Marc、Ugo Boggi 和 Herbert Zeh III 表示感谢。

本方案遵循阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam UMC）的伦理准则。已获得患者书面和口头同意，允许使用其医疗数据和手术视频用于本文发表。书面同意书副本可应要求由本期刊主编审阅。
1. 术前准备
<ol>
	<li>根据CT扫描评估肿瘤范围，检查是否存在异常血管，并据此确定手术入路。</li>
	<li>检查RPD的相对禁忌证，例如BMI &#62;35 kg/m2 以及门静脉或肠系膜上静脉的肿瘤侵犯，需要进行血管重建，以及既往有重大腹部手术史并可能存在粘连。 
	&#8203;注意：在外科医生团队具备足够经验（即经验 &#62;80-100 个 RPDs。</li>
</ol>
2. 安装
注意：该手术由两名经验丰富的外科医生共同完成：主控台外科医生和床旁外科医生。这两名外科医生可在切除阶段完成后互换位置。此外，一些医疗中心报道了一种方法，即在手术过程中由一名经验丰富的外科研究员、住院医师或刷手护士替代床旁外科医生。建议在完整的学习曲线阶段均采用双外科医生配合的方式进行手术。
<ol>
	<li>患者体位
	<ol>
		<li>将患者置于仰卧位，采用20°反向特伦德伦堡体位并左倾20°，右臂置于臂板上降低，左臂外展。下肢采用法式体位分开，左腿保持水平，以方便床旁外科医生操作。</li>
		<li>穿戴加压弹力袜、间歇性加压装置，使用下肢保温装置，并留置导尿管。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>外科医生站位
	<ol>
		<li>使用氯己定进行消毒，建立无菌术野。</li>
		<li>第一位外科医生站位于患者两腿之间，第二位外科医生站位于患者左侧，助手站位于患者右侧。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>建立气腹及穿刺孔定位
	<ol>
		<li>以腹腔镜方式开始手术。</li>
		<li>在帕尔默点（Palmer's point）插入气腹针，建立CO2气腹，压力维持在10–12 mmHg。</li>
		<li>测量并标记机器人及床旁外科医生穿刺孔的位置。在距肋缘11–12 cm处标记镜头穿刺口，位置位于脐部右侧2–3 cm（图2）。</li>
		<li>在距离镜头穿刺口7 cm处，标记观察孔及第二个12 mm穿刺孔位置。</li>
		<li>在左侧锁骨中线（机械臂4）距镜头穿刺口7 cm处标记一个机器人穿刺孔，在右侧锁骨中线（机械臂2）距镜头穿刺口7 cm处标记另一个机器人穿刺孔。</li>
		<li>在机械臂2穿刺孔头外侧7 cm处标记机械臂1的机器人穿刺孔。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>穿刺孔放置
	<ol>
		<li>在已标记的位置放置观察孔、第二个12 mm穿刺孔以及全部4个机器人穿刺孔。</li>
		<li>在左上腹象限放置一个5 mm穿刺孔，通过该孔置入成角（45°）蛇形肝脏牵开器至肝Ⅲ–Ⅳ段下方。</li>
		<li>可选择使用经皮直针将肝圆韧带向头侧牵拉。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>诊断性腹腔镜探查及初步游离
	<ol>
		<li>进行全面的诊断性腹腔镜检查，探查有无转移灶。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. 切除
注意：每个手术步骤中使用的器械顺序见表1。
<ol>
	<li>屈氏韧带
	<ol>
		<li>将大网膜和结肠向头侧移位。</li>
		<li>解剖屈氏韧带左侧，游离十二指肠最远端及空肠起始段，使其与主动脉分离。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>升结肠游离
	<ol>
		<li>沿胃大弯向幽门方向解剖，完全游离升结肠及肝曲，以便安全地进行钩突分离。</li>
		<li>解剖胃结肠韧带。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>机器人对接
	<ol>
		<li>将机器人置于患者右肩上方，与先前放置的穿刺套管对位连接。机器人1号臂配备卡迪尔抓钳，2号臂配备带孔双极电凝钳，3号臂配备摄像头，4号臂配备电凝钩。术者侧助手配备钝头血管闭合装置。 
		注：若将整个手术床旋转45°，使患者双腿朝向手术室左侧，则机器人可从右肩上方头侧进入，从而在机器人旁为3D显示屏留出足够空间，并为洗手护士提供操作台空间。此体位可使术者侧助手舒适地使用3D显示屏，同时减少颈部旋转。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>网膜囊（小网膜囊）
	<ol>
		<li>将胃向头侧牵拉。</li>
		<li>在胃网膜血管蒂下方约2 cm处切开胃结肠韧带，打开网膜囊（小网膜囊）。</li>
		<li>继续向肝曲方向游离。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>柯赫尔手法
	<ol>
		<li>行柯赫尔手法至左肾静脉，同时1号臂将胃和十二指肠向患者左侧牵拉。</li>
		<li>将屈氏韧带缺损处的近端空肠牵拉至右上腹膜上区（为重建阶段创建空肠袢）。 
		注：注意避免因牵拉十二指肠而撕裂肠系膜上静脉分支。可通过将结肠向患者左侧牵拉以最小化牵拉力。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>近端空肠横断
	<ol>
		<li>使用60 mm血管线性吻合器，在胰腺远端约10 cm处横断空肠。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>十二指肠线性化
	<ol>
		<li>使用钝头血管闭合装置，将十二指肠游离至胰头水平。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>右胃动脉（RGA）的解剖与横断
	<ol>
		<li>使用钝头血管闭合装置游离、夹闭并横断右胃动脉。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>远端胃横断
	<ol>
		<li>在幽门前将远端胃充分骨骼化。</li>
		<li>将鼻胃管回撤10 cm，使用60 mm厚组织线性吻合器在幽门近端1–2 cm处横断胃。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>门静脉解剖
	<ol>
		<li>以1号臂将吻合钉线牵拉至右下腹，开始门静脉区域解剖。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>肝动脉淋巴结（8a）
	<ol>
		<li>识别8a站淋巴结（肝动脉淋巴结），游离后置入取物袋（或使用外科手套剪下的手指部分）取出，并送病理检查。</li>
		<li>游离肝总动脉。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胃十二指肠动脉（GDA）及替代右肝动脉的骨骼化
	<ol>
		<li>对替代右肝动脉和GDA进行骨骼化。在两根血管周围放置血管环，并用夹子固定作为牵拉手段，如图3所示。</li>
		<li>将标本向患者左侧旋转，以便从右侧观察肝十二指肠韧带。使用机器人1号臂提起胆囊颈部，游离替代右肝动脉，放置血管环并用夹子固定。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>肝总管的解剖与横断
	<ol>
		<li>解剖并横断胆道系统。随后在两个血管夹之间使用冷剪刀横断肝总管（或使用血管钉仓进行钉合）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>GDA横断
	<ol>
		<li>确认动脉解剖结构后，试夹GDA并予以横断。</li>
		<li>使用60 mm血管线性吻合器横断，并在肝动脉侧额外加用两个金属夹。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胰腺及肠系膜上静脉的显露
	<ol>
		<li>显露胰腺下缘</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胰腺下方隧道建立
	<ol>
		<li>使用钝头血管闭合装置在胰腺下方创建一个宽阔的隧道，完成胰腺下方的隧道化。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胰腺横断
	<ol>
		<li>用血管环环绕胰腺，以夹子固定，并用1号臂向头侧牵拉。</li>
		<li>使用电刀剪刀横断胰腺，但注意避免电凝闭合胰管。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胰管的识别
	<ol>
		<li>识别胰管，以便进行“冷”横断及止血。</li>
		<li>使用剪刀钝性分离，小心将门-肠系膜静脉从胰头分离，以显露“胰腺系膜”（mesopancreas）。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>钩突
	<ol>
		<li>分以下三个阶段进行解剖。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>静脉游离
	<ol>
		<li>使用机器人4号臂上的电凝钩，从胰颈至钩突，游离肠系膜上静脉整个腹侧表面。 
		注：注意保护右胃网膜静脉及（可能存在的）右结肠静脉。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>右胃网膜静脉横断
	<ol>
		<li>夹闭右胃网膜静脉，并使用钝头血管闭合装置在夹子之间横断。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>沿肠系膜上动脉（SMA）解剖
	<ol>
		<li>使用机器人1号臂将靠近钩突的十二指肠牵拉至患者右下腹。</li>
		<li>使用钝头血管闭合装置，在胰头与肠系膜上动脉之间进行解剖。</li>
		<li>识别胰十二指肠下动脉的起始部，在使用钝头血管闭合装置横断前，以（金属）夹子夹闭固定。 
		注：注意避免损伤第一支空肠静脉分支。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>沿右肝动脉解剖
	<ol>
		<li>使用钝头血管闭合装置沿肠系膜上静脉和门静脉向近端解剖，进一步游离胰头。</li>
		<li>横断起源于胰头的所有静脉分支。在使用钝头血管闭合装置横断前，识别并夹闭胰十二指肠上外侧静脉（Belcher静脉）。 
		注：若存在替代右肝动脉，胰十二指肠上、下动脉可能存在解剖变异。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>淋巴结清扫与标本装袋 
	注：由于该患者存在替代右肝动脉，门静脉和右肝动脉后方的淋巴结可能需要单独解剖。
	<ol>
		<li>将标本（及适用时的淋巴结）置入一个较大的内取物袋中。</li>
		<li>将取物袋置于右下腹。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胆囊切除术（如适用） 
	注：该患者既往已行胆囊切除术；否则，胆囊切除术应作为解剖阶段的最后步骤进行。
	<ol>
		<li>将胆囊置入单独的取物袋中，并将此（较小的）取物袋置于肝脏表面。 
		注：胆囊切除术是已完成基础机器人手术培训的高年资住院医师或进修医师的理想训练操作。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
4. 重建
<ol>
	<li>引流管放置
	<ol>
		<li>将一根外科引流管完全置于腹腔内。</li>
		<li>将引流管（#1）经由Winslow孔放置，并向左外侧牵拉，使其末端位于内袋下方。 
		注：在完成胰管和胆管吻合后，该引流管的末端&#160;将通过机器人1号机械臂的穿刺口引出，从而同时引流两个吻合口。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胰肠吻合与肝肠吻合
	<ol>
		<li>为机器人1号机械臂装配Cadiere抓钳。</li>
		<li>为机器人2号机械臂装配带剪线功能的大号持针器。</li>
		<li>为机器人4号机械臂装配大号持针器，并将双侧肠切开所用器械切换为单极弯剪。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>准备空肠袢。</li>
	<li>胰肠吻合术（PJ）
	<ol>
		<li>采用改良Blumgart技术，以两层、端侧、胰管对黏膜的方式完成胰肠吻合。</li>
		<li>浆肌层缝合
		<ol>
			<li>放置三根2-0、18 cm丝线水平褥式缝线。从胰腺头侧开始，将2-0丝线穿过整个胰腺组织，进针点距离切缘约1 cm。</li>
			<li>将缝线从空肠头侧向尾侧方向穿入肠壁，再从胰腺穿回，朝向前平面，由1号机械臂夹持两端。</li>
			<li>在胰腺中央位置、胰管周围重复上述操作，并由1号机械臂夹持。</li>
			<li>最后在胰腺尾侧位置重复此操作。</li>
			<li>结扎胰腺尾侧的缝线。</li>
			<li>将一根7 French、6 cm单环泌尿科支架管置入胰管。结扎胰腺中央位置的缝线，结扎完成后取出支架管。 
			注：操作应轻柔，避免缝及胰管。</li>
			<li>最后结扎胰腺头侧的缝线，并将所有缝针保留在原位。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>胰管对黏膜吻合（DTM）
		<ol>
			<li>使用4号机械臂上的电凝剪进行肠切开。</li>
			<li>从8点钟位置开始，放置3至5根后壁5-0（聚对二氧环己酮）PDS 8 cm胰管对黏膜缝线。两端由1号机械臂牵拉。</li>
			<li>重新置入胰管支架管。当胰管较窄时，此支架可防止前壁缝合时意外闭合胰管。</li>
			<li>随后放置3至5根前壁5-0 PDS 8 cm缝线，初始暂不打结，以便获得对（通常较窄的）胰管的最佳视野。</li>
			<li>缝合完成后，逐一打结所有PDS缝线。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>加强层缝合
		<ol>
			<li>重复使用此前用于后层缝合的三根丝线缝针，进行胰肠吻合前层的加强缝合。</li>
			<li>在角落处以斜向、中间区域以横向方向将缝线穿过空肠壁，并打结以完成吻合。 
			注：空肠必须&#34;覆盖&#34;胰腺断端。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
	<li>肝肠吻合术（HJ）
	<ol>
		<li>在胰肠吻合与肝肠吻合之间创建约10 cm长的空肠袢。</li>
		<li>使用4号机械臂上的电凝剪，在对系膜缘切开肠管。</li>
		<li>采用8至10根间断5-0 PDS 8 cm缝线或两根连续4-0倒刺线15 cm缝合完成单层吻合。以下分别描述两种技术。</li>
		<li>连续缝合技术
		<ol>
			<li>使用单极弯剪完成肠切开。</li>
			<li>将第一根倒刺线锚定在7点钟位置（胆管外翻），因缝线前1 cm无倒刺，锚定时需绕两圈。</li>
			<li>将第二根倒刺线锚定在9点钟位置（胆管内翻），同样绕两圈，并由1号机械臂悬挂固定。</li>
			<li>从后壁开始，向3点钟方向连续缝合。</li>
			<li>继续完成后壁至3点钟方向的缝合。</li>
			<li>打结两根倒刺线以完成吻合。</li>
			<li>在肝肠吻合口处放置纱布，检查是否有胆汁渗漏。 
			注：仅当胆管壁较厚时使用倒刺线，以防倒刺造成穿孔。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>间断缝合技术
		<ol>
			<li>首先放置后壁缝线。</li>
			<li>从6点钟位置的后壁开始缝合并打结，然后在两侧各放置两根缝线并打结。</li>
			<li>在转角处放置缝线并打结。</li>
			<li>放置并打结前壁缝线，完成吻合。</li>
			<li>在肝肠吻合口处放置纱布，检查是否有胆汁渗漏。 
			注：若胆管壁较薄，可在空肠与胆囊床之间放置固定缝线。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胃空肠吻合术（GJ）准备
	<ol>
		<li>将一根60 cm长的倒刺线（带针）的一端送入腹腔，由1号机械臂在HJ水平处抓取。</li>
		<li>使用机器人2号和4号机械臂，沿肠管“行走”60 cm，同时牵拉缝线。</li>
		<li>在空肠上放置两根3-0丝线标记缝线，以确定GJ的正确肠段位置：近端为双线结（“double = duodenum”），远端为单线结。</li>
		<li>由腹腔镜助手将大网膜和横结肠系膜向头侧翻起，显露空肠袢及两根标记线。</li>
		<li>将空肠袢置于胃旁，由1号机械臂固定胃部，双线结一端朝向左侧。</li>
		<li>使用固定缝线将该肠袢缝合固定于胃断端后壁的闭合处。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>引流管引出
	<ol>
		<li>检查HJ处纱布有无胆汁渗漏，随后取出纱布。</li>
		<li>移除机器人1号机械臂。使用腹腔镜抓钳取出先前放置的引流管#1的末端，并固定于皮肤表面。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>韧带覆盖及腹腔镜抓钳使用
	<ol>
		<li>游离圆韧带并将其置于门静脉上方，位于胃十二指肠动脉（GDA）残端与胰肠吻合口之间。</li>
		<li>使用夹子固定内袋两端，并用两把腹腔镜抓钳分别夹持内袋和胃空肠吻合部位。</li>
		<li>移除肝脏牵开器。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>机器人撤机
	<ol>
		<li>将机器人从穿刺套管中脱离，并移出手术台。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>胃空肠吻合及标本取出
	<ol>
		<li>在左上腹从5 mm穿刺孔向内侧做一横行、保留腹肌的切口，切开腹直肌鞘。</li>
		<li>置入中号手助装置，取出两个内袋。</li>
		<li>取出胃空肠吻合部位。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>使用连续3-0 PDS缝线完成单层胃空肠吻合（GJ）。此为儿童型吻合。</li>
	<li>肠切开与GJ吻合
	<ol>
		<li>去除胃侧的钉合线，对空肠进行肠切开。</li>
		<li>以连续缝合法缝合吻合口的后壁和前壁。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>输出袢标记
	<ol>
		<li>向空肠输出袢内注射2 mL纹身蓝染料，以便必要时进行内镜下鼻空肠营养管置入（“蓝色是为你准备的”）。</li>
		<li>通过横行、保留肌肉的切口完成胃空肠吻合。 
		&#8203;注：该胃空肠吻合为手工缝合、经结肠前、端侧吻合。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
5. 封闭
<ol>
	<li>关闭取材部位
	<ol>
		<li>使用两根单针PDS 2-0缝线，分两层缝合筋膜。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>放置引流管#2
	<ol>
		<li>重新建立气腹，腹腔镜下检查胃空肠吻合口，吸除任何液体。</li>
		<li>将引流管#2经机器人穿刺套管4置入至肝第3段下方，并予以固定。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>穿刺套管部位关闭
	<ol>
		<li>缝合所有12 mm穿刺套管部位的筋膜，并皮内缝合皮肤。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
6. 术后管理
<ol>
	<li>次日早晨06:00关闭鼻胃管。若潴留量&#60;200 mL，4小时后拔除，并开始给予软质流质饮食，持续72小时。</li>
	<li>术后第1天和第3天评估引流液淀粉酶水平，第3天和第4天检测血清C反应蛋白（CRP）。</li>
	<li>术后第1天开始在监护下进行步行锻炼。</li>
	<li>若第3天至第4天期间CRP未下降至少10%，则行腹部CT检查。</li>
	<li>当所有内科或外科并发症均得到完全处理后，方可出院。</li>
	<li>当引流液淀粉酶水平低于正常血清淀粉酶上限的3倍，且引流量少于250 mL/24小时时，可拔除引流管。</li>
</ol>

<ol><li>Torphy, R. J., Fujiwara, Y., Schulick, R. D. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Pancreatic+cancer+treatment%3A+better%2C+but+a+long+way+to+go%5BTitle%5D)+AND+%22Surgery+Today%22%5BJournal%5D)">Pancreatic cancer treatment: better, but a long way to go.</a> Surgery Today. 50 (10), 1117-1125 (2020).</li>
<li>Asbun, H. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+Miami+International+Evidence-based+Guidelines+on+Minimally+Invasive+Pancreas+Resection%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection.</a> Annals of Surgery. 271 (1), 1-14 (2020).</li>
<li>Boone, B. A., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Assessment+of+Quality+Outcomes+for+Robotic+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22JAMA+Surgery%22%5BJournal%5D)">Assessment of Quality Outcomes for Robotic Pancreaticoduodenectomy.</a> JAMA Surgery. 150 (5), 416(2015).</li>
<li>Cai, J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreaticoduodenectomy+Is+Associated+with+Decreased+Clinically+Relevant+Pancreatic+Fistulas%3A+a+Propensity-Matched+Analysis%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Gastrointestinal+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreaticoduodenectomy Is Associated with Decreased Clinically Relevant Pancreatic Fistulas: a Propensity-Matched Analysis.</a> Journal of Gastrointestinal Surgery. 24 (5), 1111-1118 (2020).</li>
<li>Zureikat, A. H., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((500+Minimally+Invasive+Robotic+Pancreatoduodenectomies%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">500 Minimally Invasive Robotic Pancreatoduodenectomies.</a> Annals of Surgery. 273 (5), 966-972 (2019).</li>
<li>Jones, L. R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+Pancreatoduodenectomy%3A+Patient+Selection%2C+Volume+Criteria%2C+and+Training+Programs%5BTitle%5D)+AND+%22Scandinavian+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Robotic Pancreatoduodenectomy: Patient Selection, Volume Criteria, and Training Programs.</a> Scandinavian Journal of Surgery. 109 (1), 29-33 (2020).</li>
<li>Zwart, M. J. W., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Outcomes+of+a+Multicenter+Training+Program+in+Robotic+Pancreatoduodenectomy+%28LAELAPS-3%29%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Outcomes of a Multicenter Training Program in Robotic Pancreatoduodenectomy (LAELAPS-3).</a> Annals of Surgery. 269 (2), 344-350 (2021).</li>
<li>Balzan, S. M. P., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Prevalence+of+hepatic+arterial+variations+with+implications+in+pancreatoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Arquivos+Brasileiros+de+Cirurgia+Digestiva%22%5BJournal%5D)">Prevalence of hepatic arterial variations with implications in pancreatoduodenectomy.</a> Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva. 32 (3), 1455(2019).</li>
<li>Nguyen, T. K., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreaticoduodenectomy+in+the+presence+of+aberrant+or+anomalous+hepatic+arterial+anatomy%3A+safety+and+oncologic+outcomes%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreaticoduodenectomy in the presence of aberrant or anomalous hepatic arterial anatomy: safety and oncologic outcomes.</a> HPB. 17 (7), 594-599 (2015).</li>
<li>Kim, J. H., Gonzalez-Heredia, R., Daskalaki, D., Rashdan, M., Masrur, M., Giulianotti, P. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Totally+replaced+right+hepatic+artery+in+pancreaticoduodenectomy%3A+is+this+anatomical+condition+a+contraindication+to+minimally+invasive+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Totally replaced right hepatic artery in pancreaticoduodenectomy: is this anatomical condition a contraindication to minimally invasive surgery.</a> HPB. 18 (7), 580-585 (2016).</li>
<li>Lee, J. -M., Lee, Y. -J., Kim, C. -W., Moon, K. -M., Kim, M. -W. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Clinical+Implications+of+an+Aberrant+Right+Hepatic+Artery+in+Patients+Undergoing+Pancreaticoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22World+Journal+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">Clinical Implications of an Aberrant Right Hepatic Artery in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy.</a> World Journal of Surgery. 33 (8), 1727-1732 (2009).</li>
<li>MacKenzie, S., Kosari, K., Sielaff, T., Johnson, E. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+robotic+Whipple%3A+operative+strategy+and+technical+considerations%5BTitle%5D)+AND+%22Journal+of+Robotic+Surgery%22%5BJournal%5D)">The robotic Whipple: operative strategy and technical considerations.</a> Journal of Robotic Surgery. 5 (1), 3-9 (2011).</li>
<li>Stauffer, J. A., Bridges, M. D., Turan, N., Nguyen, J. H., Martin, J. K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Aberrant+right+hepatic+arterial+anatomy+and+pancreaticoduodenectomy%3A+recognition%2C+prevalence+and+management%5BTitle%5D)+AND+%22HPB%22%5BJournal%5D)">Aberrant right hepatic arterial anatomy and pancreaticoduodenectomy: recognition, prevalence and management.</a> HPB. 11 (2), 161-165 (2009).</li>
<li>Abdullah, S. S., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Anatomical+variations+of+the+hepatic+artery%3A+study+of+932+cases+in+liver+transplantation%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+and+Radiologic+Anatomy%22%5BJournal%5D)">Anatomical variations of the hepatic artery: study of 932 cases in liver transplantation.</a> Surgical and Radiologic Anatomy. 28 (5), 468-473 (2006).</li>
<li>Kowalsky, S. J., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((A+Combination+of+Robotic+Approach+and+ERAS+Pathway+Optimizes+Outcomes+and+Cost+for+Pancreatoduodenectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Annals+of+Surgery%22%5BJournal%5D)">A Combination of Robotic Approach and ERAS Pathway Optimizes Outcomes and Cost for Pancreatoduodenectomy.</a> Annals of Surgery. 269 (6), 1138-1145 (2019).</li>
<li>Klotz, R., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Evaluation+of+robotic+versus+open+partial+pancreatoduodenectomy-study+protocol+for+a+randomised+controlled+pilot+trial+%28EUROPA%2C+DRKS00020407%29%5BTitle%5D)+AND+%22Trials%22%5BJournal%5D)">Evaluation of robotic versus open partial pancreatoduodenectomy-study protocol for a randomised controlled pilot trial (EUROPA, DRKS00020407).</a> Trials. 22 (1), 40(2021).</li>
<li>Baimas-George, M., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Robotic+pancreaticoduodenectomy+may+offer+improved+oncologic+outcomes+over+open+surgery%3A+a+propensity-matched+single-institution+study%5BTitle%5D)+AND+%22Surgical+Endoscopy%22%5BJournal%5D)">Robotic pancreaticoduodenectomy may offer improved oncologic outcomes over open surgery: a propensity-matched single-institution study.</a> Surgical Endoscopy. 34 (8), 3644-3649 (2020).</li>
</ol>

M.J.W. Zwart、L.R. Jones 和 M.G. Besselink 获得了直觉外科公司（Intuitive）对欧洲 LEARNBOT 机器人胰十二指肠切除术培训项目的资助。（资助编号&#42889; 基于视频数据库、达芬奇模拟器及机器人生物组织吻合技术的欧洲机器人胰十二指肠切除术培训项目对临床结局的影响（LEARNBOT）：一项泛欧洲前瞻性研究，MEH 获得了 Intuitive 关于机器人辅助胰腺手术安全实施研究的资助。
J.A.M.G. Tol、M. Abu Hilal、F. Daams、S. Festen&#160;和 O.R. Buschhave 均无任何利益冲突或财务关系需要披露。

本病例报告表明，在经过严格筛选的患者中，由高手术量中心经过培训的外科医生实施全腹腔镜胰十二指肠切除术（RPD）是可行的，即使存在右肝动脉变异的情况；手术中心每年RPD手术量应不少于20例，并遵循迈阿密指南。2RPD 结合了微创手术的优势，包括增强的三维视野、可弯曲的手术器械以及由此带来的腕部运动固有特性。此外，外科医生在体外的大幅度操作动作被转化为器械在体内的精细微小运动 &#34;机械手&#34;这改善了人体工程学设计，使外科医生能够在有限空间内更精确地执行技术难度较高的手术操作。
异常血管，最常见的是替代性右肝动脉，可能会增加胰十二指肠切除术（RPD）切除阶段的技术难度8。存在替代性右肝动脉时，可能使胰头的游离更加困难，并影响充分的淋巴结清扫。损伤异常的肝动脉可能导致胆管和肝脏缺血13,14。已有多个研究证实，在具有替代性右肝动脉的患者中施行RPD是安全的9,10。术前影像学资料的充分描述对于识别异常血管化至关重要，例如替代性肝动脉或其他动脉异常（如腹腔干狭窄）。术中早期识别替代性右肝动脉极为关键，并应使用血管吊带环绕并牵开该动脉，以利于安全地游离胰头及进行淋巴结清扫。
与开放手术相比，机器人手术的一个局限性是失去了触觉反馈2。此外，机器人手术的成本更高，尽管功能恢复时间更短和住院时间缩短可在一定程度上弥补这一不足15。最后，迄今为止尚未开展任何随机对照试验以证明机器人胰十二指肠切除术（RPD）优于开放手术。RPD与开放胰十二指肠切除术（OPD）在临床和肿瘤学结局方面的潜在优势，应在未来的随机对照试验中进一步研究，例如海德堡正在进行的两项试验16，以及约翰·霍普金斯医学研究所和欧洲微创胰腺手术联盟（E-MIPS）开展的研究4,5,17。
本病例报告展示了一例存在替代性右肝动脉的患者接受胰头癌根治性顺行性胰十二指肠切除术（RPD），并详细描述了手术技术。综上所述，在具备丰富经验的外科医生操作下，对于存在替代性右肝动脉的患者，RPD治疗胰头癌是一种可行的术式，尤其是在每年手术量符合迈阿密指南建议标准（即每年每中心至少完成20例）的高手术量医疗中心，且术者已度过学习曲线初期阶段（通常在完成22例手术后）的情况下72。

手术与全身治疗相结合是延长可切除胰腺癌患者预期寿命的最有效方法1。近年来，微创胰十二指肠切除术日益受到关注，其目标是降低手术创伤，从而加快术后恢复2。
机器人胰十二指肠切除术（RPD）旨在克服腹腔镜手术的局限性，通过机械臂的腕部运动、动作缩放以及增强的三维视野，结合微创入路的优势，实现更高的精确度和更优的手术操作能力。RPD 存在学习曲线3,4；一项经验丰富的单中心研究报道，基于手术时间的学习曲线在完成80例 RPD 手术后得以克服5。专门的培训项目可对此学习曲线产生积极影响6。匹兹堡大学医学中心（UPMC）团队发现，在实施 RPD 培训项目后，手术结果得到改善5。在荷兰，荷兰胰腺癌协作组（DPCG）与 UPMC 团队合作，启动了 LAELAPS-3 多中心 RPD 培训项目，取得了良好成效，其中包括基于手术时间的学习曲线在完成22例 RPD 手术后即被克服7。目前，欧洲 LEARNBOT 多中心 RPD 培训项目正在持续推进中。
在进行胰十二指肠切除术（RPD）的患者中，约有15-20%存在异常的肝血管结构，最常见的是右肝动脉替代起源，这可能会使切除阶段的操作复杂化8。目前尚缺乏针对存在右肝动脉替代起源患者进行RPD的专门教学资料。详细的术式描述对于制定最佳手术策略至关重要，同时也凸显了术前影像学检查在发现异常肝血管结构中的重要性。多项研究证实，只要由经过专门培训且经验丰富的外科医生在高手术量的医疗中心操作，存在异常肝血管结构的RPD手术是安全的6,8,9,10,11,12。
本病例报告描述并逐步展示了在荷兰实施的右半肝移植供肝切取术（RPD）中遇到右肝动脉变异情况下的技术操作方法，旨在为当前（即 LEARNBOT 项目）及未来的培训计划提供支持。阿姆斯特丹大学医学中心目前每年开展超过&#62;40 例 RPD 手术，因此符合迈阿密指南所建议的年手术量门槛，即每年&#62;20 例 RPD 手术2，所有参与 LAELAPS-3 项目的荷兰医疗中心均达到该标准。该手术技术在完成第 32 例手术后（自 2019 年 11 月起）得以标准化，截至 2022 年 2 月，共已完成 115 例手术。
所述方法具有可重复性，适用于正常和异常解剖结构，并包含了针对替代性右肝动脉的额外操作步骤。
一名58岁女性因偶然发现胰头部位存在一个1.7 cm的肿块，怀疑为胰管腺癌而就诊。术前CT扫描未发现远处转移或淋巴结受累。然而，CT扫描显示右肝动脉替代起源，来自肠系膜上动脉（SMA）（图1）。患者既往有胆囊切除术史，体重指数为30 kg/m2，ASA分级为1级。胰管在胰颈处直径为3 mm，肝总管在预定切断平面处直径为7 mm。由于无法在术前获得胰管腺癌的明确组织学诊断，患者未接受新辅助化疗。该患者适合采用微创手术方式。

<table><tbody><tr><td>&lt;strong&gt;缝线：&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>胰管内支架（12 cm）&amp;nbsp;4 Fr Hobbs 支架</td><td>Hobbs medical</td><td></td><td></td></tr><tr><td>PDS，RB-1，8 cm 5-0 ×6；Z320：锥形针尖，&amp;frac12; 圆弧 13/17 mm</td><td>Ethicon</td><td>Z320</td><td></td></tr><tr><td>丝线，SH，18 cm 2-0 ×5；C016D：锥形针尖，&amp;frac12; 圆弧 26 mm</td><td>Ethicon</td><td>C016D</td><td></td></tr><tr><td>直针 Monocryl</td><td>Ethicon</td><td>Y523H</td><td>用于牵引镰状韧带</td></tr><tr><td>无针 Vicryl 缝线，60 cm</td><td>Ethicon</td><td>例如 D7818</td><td>用于测量 HJ-G 距离</td></tr><tr><td>V-loc L0803：锥形针尖，&amp;frac12; 圆弧 17 mm，CV-23，15 cm 4-0</td><td>Medtronic</td><td>L0803</td><td>适用于管壁较厚、胆管扩张的情况，备两根</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;腹腔镜器械：&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Autosuture Endo Clip 施夹器 5 mm</td><td>Covidien</td><td>176620</td><td></td></tr><tr><td>ECHELON FLEX ENDOPATH 60 mm 吻合器</td><td>Ethicon</td><td></td><td>带抓持表面技术的电动外科吻合器</td></tr><tr><td>o&amp;nbsp;&amp;nbsp; 白色钉仓 60 mm ×2（用于横断空肠、胃十二指肠动脉）</td><td>Ethicon</td><td>GST60W</td><td></td></tr><tr><td>o&amp;nbsp;&amp;nbsp; 黑色钉仓 60 mm（用于横断胃）</td><td>Ethicon</td><td>GST60T</td><td></td></tr><tr><td>Endo Catch II 取物袋 15 mm</td><td>Covidien</td><td>173049</td><td>标本取出袋。对于单个淋巴结的取出，可使用截下手指部分的外科手套替代。</td></tr><tr><td>LigaSure 海豚头腹腔镜闭合/切割器</td><td>Medtronic</td><td>LS1500</td><td>海豚鼻头型闭合与切割装置，37 cm 轴长</td></tr><tr><td>Mediflex 肝脏牵开器</td><td>Mediflex</td><td></td><td></td></tr><tr><td>腹腔镜 bulldog 钳套装</td><td>Aesculap</td><td></td><td>该套装包含多个不同形状和尺寸的 bulldog 钳，以及专用的腹腔镜器械，用于夹闭和移除钳子</td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;机器人器械：&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Cadiere ×2（470049）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470049</td><td></td></tr><tr><td>&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; 30&amp;ordm; 内窥镜（470026）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470026</td><td></td></tr><tr><td>带窗双极抓钳（470205）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470205</td><td></td></tr><tr><td>电外科剪刀，单极弯剪（470179）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470179</td><td></td></tr><tr><td>大号持针器 ×1（470006）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470006</td><td></td></tr><tr><td>&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; 中号 Hem-o-lok 夹施夹器</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470327</td><td></td></tr><tr><td>永久性电凝钩（470183）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470183</td><td></td></tr><tr><td>带剪刀功能的持针器 ×1（470296）</td><td>Intuitive Surgical</td><td>470296</td><td></td></tr><tr><td>&lt;strong&gt;其他：&lt;/strong&gt;</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Hem-o-lok 夹 MLX</td><td>Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>544230</td><td>血管夹，3 mm - 10 mm 尺寸范围</td></tr><tr><td>Hem-o-lok 夹 XI</td><td>Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC</td><td>544250</td><td>血管夹，7 mm - 16 mm 尺寸范围</td></tr><tr><td>中号取出通道（双环）</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>血管环（vessel loops）</td><td>Omnia Drains</td><td>NVMR61</td><td>一次性硅胶条带，通常用于标记重要解剖结构</td></tr></tbody></table>

机器人辅助胰十二指肠切除术治疗胰头癌：标准化技术的病例报告

Robotic Pancreatoduodenectomy for Pancreatic Head Cancer: a Case Report of a Standardized Technique

机器人胰十二指肠切除术（RPD）治疗胰腺癌是一项具有挑战性的手术。异常血管解剖可能增加手术技术难度。已有若干研究报道了在右肝动脉替代或变异情况下开展RPD的安全性，但尚缺乏对该术式操作的详细视频描述。本病例报告分步阐述了一例&#173;由-&#173;在存在替代性右肝动脉情况下的手术技术视频。一位58岁女性因偶然发现胰头部位1.7 cm肿块就诊。采用达芬奇Xi系统行机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD），手术包括机器人辅助胰肠吻合和肝肠吻合，以及在标本取出部位行开放式胃空肠吻合。手术时长为410分钟，术中出血量220 mL。患者术后恢复顺利，无并发症，术后5天出院。病理检查结果显示为胰头癌。对于存在替代性肝动脉的患者，在高手术量中心由经验丰富的外科医生进行RPD是可行且安全的手术方式。

在常规检查过程中，胰腺CT扫描显示右肝动脉替代起源，来自肠系膜上动脉（SMA）（图1）。肝韧带中使用的血管环，包括替代起源的右肝动脉，如图3所示。
每个手术步骤中使用的器械顺序见表1，并在材料表中详细列出。
典型结果见表2。手术时间为410分钟（包括切除阶段与吻合阶段之间15分钟的休息时间），术中失血量为220 mL。术后过程顺利，无并发症发生，总住院时间为术后五天。术后两天恢复经口进食，第四天恢复正常饮食。患者于术后第一天开始下床活动，并在第三天逐步增加至行走200米。术后第三天清晨，引流液淀粉酶水平较低（86 U/L），遂拔除引流管。患者于两天后，即术后第五天出院。
病理学评估显示胰头部位存在一个1.7 cm的腺癌。显微镜下切缘为根治性切除（R0），且 &gt;3 mm切缘，所获取的17枚淋巴结中有5枚发现肿瘤阳性。患者作为随机试验的一部分，开始接受卡培他滨辅助化疗。
<img alt="肝脏解剖图；右肝动脉、胆道系统和门脉系统、胰腺、胰管。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig01.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图1"> 
图1：包含替代型右肝动脉的肝血管系统三维重建 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig01large.jpg" target="_blank">请点击此处查看该图的放大版本。</a> 
红色：动脉系统 
半透明黄色：胰管 
半透明绿色：胆道系统 
半透明蓝色/紫色：门脉系统 
半透明白色：胰腺组织
<img alt="腹腔镜手术设置示意图，已插入手术套管，展示微创手术过程。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig02.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图2"> 
图2：穿刺套管位置 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig02large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a> 
蓝色：8 mm 机器人穿刺套管 
红色：12 mm 腹腔镜穿刺套管 
绿色：5 mm 肝脏牵开器穿刺套管 
箭头：脐部
<img alt="外科肝切除术过程及三维肝脏解剖图，展示血管管理。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/62863/62863fig03.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图3"> 
图3：血管环肝韧带<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/62863/62863fig03large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2"></td>
			<td colspan="4">使用仪器</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2" rowspan="2"></td>
			<td colspan="3">机器人手术</td>
			<td>腹腔镜手术</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="3">（主刀医生）</td>
			<td>（助手医生）</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">手术步骤</td>
			<td>机械臂 1</td>
			<td>机械臂 2</td>
			<td>机械臂 4</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">2.5 游离组织</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>带窗双极电凝钳</td>
			<td>一次性电钩</td>
			<td>闭合装置、吸引器、施夹器、吻合器</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">3.10 脐部解剖</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>带窗双极电凝钳</td>
			<td>一次性电钩</td>
			<td>闭合装置、吸引器、施夹器、吻合器</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">3.17 胰腺颈部离断</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>带窗双极电凝钳</td>
			<td>单极弯剪</td>
			<td>闭合装置、吸引器、施夹器</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">2.18-2.23 胰头部分解剖</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>带窗双极电凝钳</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>闭合装置、吸引器、施夹器</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">4.1 引流管放置</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>带窗双极电凝钳</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>带窗抓钳</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4.4-4.5 胰肠吻合与空肠吻合</td>
			<td>胰肠吻合</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>大号持针器</td>
			<td>带剪线功能的大号持针器</td>
			<td>带窗抓钳</td>
		</tr>
		<tr>
			<td></td>
			<td>空肠吻合</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>大号持针器</td>
			<td>带剪线功能的大号持针器</td>
			<td>带窗抓钳</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>4.10 标本取出</td>
			<td>胃空肠吻合准备</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>大号持针器</td>
			<td>Cadiere 止血钳</td>
			<td>带窗抓钳</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：各手术步骤中仪器的使用顺序
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td>变量</td>
			<td>结果</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>术中</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>手术时间，分钟</td>
			<td>410</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>切除时间，分钟</td>
			<td>202</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>重建时间，分钟</td>
			<td>179</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>术中估计失血量，mL</td>
			<td>220</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>术后</td>
			<td></td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Clavien-Dindo 并发症分级</td>
			<td>0</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>引流管拔除时间，术后第几天</td>
			<td>3</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>术后住院时间，天</td>
			<td>5</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>病理诊断</td>
			<td>腺癌，位于头部</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">注释：手术时间包括步骤 2.3–5.3，切除时间包括步骤 3–3.25，重建时间包括步骤 4–4.13</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表2：代表性结果

近年来，机器人胰十二指肠切除术（RPD）已高度标准化，可用于部分胰头癌患者，包括存在右肝动脉变异的患者。本病例报告描述了一种标准化且可重复的RPD手术技术，其中包含了荷兰LAELAPS-3培训项目针对异常血管结构的处理方法。

机器人辅助胰十二指肠切除术（RPD）治疗胰腺癌是一项具有挑战性的手术。异常的血管解剖可能增加手术的技术难度。多种……

本视频展示了一种用于胰腺癌治疗的机器人辅助胰十二指肠切除术。近年来，机器人辅助胰十二指肠切除术已高度标准化，可用于部分胰腺癌患者，包括存在右肝动脉变异的患者。本研究描述并演示了在右肝动脉变异情况下实施机器人辅助保留幽门的胰十二指肠切除术。一名58岁女性因偶然发现一个直径1.7厘米、疑似恶性的壶腹周围肿块而就诊。术前CT扫描未发现远处转移或淋巴结受累。术前评估包括对CT扫描结果的分析，以及检查是否存在相对禁忌证，随着经验积累，评估内容可进一步扩展。这是肝脏血管系统的三维重建图像，包括替代的右肝动脉。红色部分为动脉系统，黄色部分为胰管。绿色为胆道系统，蓝色为门静脉系统，白色为胰腺组织。将患者置于仰卧位，取20至30度反向特伦德伦堡位，并向左侧倾斜20至30度，右臂下垂，左臂外展，双下肢外展呈法国位。在帕尔默点放置Veress针，建立二氧化碳气腹，压力维持在10至12毫米汞柱。随后在标记位置置入第二个12毫米观察孔及全部四个机器人操作孔，进行完整的腹腔镜探查以评估转移情况。接下来进入切除阶段，首先游离十二指肠。解剖Treitz韧带左侧，游离十二指肠最远端及空肠起始段，随后游离升结肠。现在将机器人对接至穿刺套管。将胃向上牵引，于胃网膜血管蒂下方约2厘米处切开胃结肠韧带，以打开网膜囊。继续向肝曲方向游离。臂1将胃和十二指肠向患者左侧牵拉，以利于实施柯彻手法。随后，近端空肠经由屈氏韧带缺损处牵出，并使用直线吻合器在此切断。此后，使用钝性血管闭合装置将十二指肠与胰头分离。现在游离胃右动脉，夹闭并切断。在横断胃之前，需特别注意回撤鼻胃管。十二指肠游离完成后，我们开始进行门静脉解剖。辨认、游离并取出第8a组流入血管，并将其置入取出袋中。随后，对替代的右肝动脉和胃十二指肠动脉进行骨骼化处理。血管环用于环绕所有结构以起到牵拉作用。横断肝总管，可使用冷剪刀或血管吻合器完成。此处放置血管环以替代右肝动脉。本例中，切断残余的胆囊管以获得更好的暴露。现在可通过钳夹测试胃十二指肠动脉来确认动脉解剖结构。随后，使用血管线性钉合器横断胃十二指肠动脉，并在近端残端放置两个额外的金属夹。此时可游离并横断胰腺颈部。首先，暴露胰腺的下缘。这形成了胰腺与肠系膜上静脉之间的一个宽阔隧道。通过此隧道，用血管环套住胰腺，并用1号臂向头侧牵拉。使用电刀剪对胰腺进行分离，但需注意电凝操作不可过于靠近胰管。在离断胰腺颈部后，可游离钩突。使用双极电凝钩从胰腺颈部开始沿肠系膜上静脉向钩突方向，游离其整个中央侧面。需特别注意辨认胃网膜右静脉，以及可能存在的右结肠静脉。现在我们开始沿肠系膜上动脉进行分离。机器人1号臂将十二指肠向患者右下腹象限方向、靠近钩突的位置牵拉。随后使用钝头血管闭合装置，在胰头与肠系膜上动脉之间进行解剖分离。在此，我们确定被替代的右肝动脉的起源。门静脉后方的淋巴结与右肝动脉可能需要分别进行解剖。将标本和淋巴结置于一个大的内镜取物袋中，然后放置于腹部右下象限。现在标本已游离完毕，我们开始进行重建阶段。将第一条血管重新定位，使其尖端穿过温斯洛孔。此时我们已为胰肠吻合术和肝肠吻合术做好准备。首先，我们定位空肠袢。然后采用改良的Blumgart技术，以端侧、导管对黏膜的方式，分两层进行胰肠吻合。放置三根丝线褥式缝合线。通过机械臂固定两端，我们可以为吻合提供更好的暴露视野。现在将支架置入胰管，并打紧荷包缝线。我们进行肠切开，为胰管与黏膜吻合缝合做准备。现在我们在后方放置三到五针缝线，并用1号手臂牵拉两端。重新调整胰管支架的位置，以防止在放置前方缝线时意外关闭胰管。接下来放置三到五针前方缝线，暂不打结，以便获得最佳暴露视野。现在取之前用于后层褥式缝合的三条丝线，将其用于胰肠吻合的前层后壁缝合。注意使胰腺与空肠重叠。在角落处以斜向方向穿过空肠，在中间部位则以横向方向穿过，打结完成吻合。现在将空肠的10厘米段置于胰肠吻合口与肝肠吻合口之间。使用单极弯剪进行肠切开。在七点钟位置固定第一根带线锚定缝线。锚定缝线时需将缝线穿行两次，因为缝线的前1厘米缺乏倒钩。将此缝线用作1号臂的牵引缝线。然后将另一根缝线向三点钟位置方向进行后排缝合。最后，将前排缝线引至3点钟位置，并打结固定两根带线结缝线，以完成吻合。我们建议仅在较厚的胆管壁中使用带线结缝线。带线结缝线上的倒钩可能会损伤并穿破较薄的胆管壁。在肝肠吻合口处放置一块纱布，以便后续检查是否存在肠漏。现在我们准备进行开腹胃空肠吻合术并取出标本。引入一根60厘米长的缝线，并将其一端（arm 1）固定在肝肠吻合口水平。使用其他机械臂测量60厘米的肠段，以确定胃空肠吻合口的位置。在此处放置标记缝线。翻起结肠系膜，找到空肠袢及标记缝线。将肠袢固定于胃上，为进行Bilo二型吻合做准备。移除机器人1号臂，并取出先前放置的引流管。现在，在胃十二指肠动脉残端与胰肠吻合口之间的门静脉上方游离并定位圆韧带。然后用两个腹腔镜抓钳夹住并固定来自胃空肠吻合口的取物袋和固定缝线。解除机器人与患者连接，并将机器人系统安全移开。接着在左上腹区域做一个保留肌肉的横向切口，置入中号手助端口，以取出取物袋和残胃。此处我们进行单层胃空肠吻合术。通过移除吻合钉线在空肠上做一肠壁切口，然后以连续缝合的方式完成吻合。我们在空肠传入支注入两毫米蓝色染料，以辅助内镜下放置饲管。最后，我们关闭所有切口并固定引流管。首先，关闭取材部位的筋膜。然后我们向腹腔内充气，并在机器人穿刺套管4处放置另一根引流管。此后，关闭12毫米穿刺部位的筋膜，并关闭所有皮肤切口。术后管理方面，于次日早晨6点关闭鼻胃管上的胃泵。术后第一天开始进行监督下步行。如果术后第3天到第4天C反应蛋白（CRP）水平未下降，我们将进行腹部CT扫描。当引流液淀粉酶水平低于正常血清淀粉酶上限的3倍，且每日引流量少于250 CC时，即可拔除引流管。本例中，总手术时间为410分钟，估计失血量为220 CC。术后未出现并发症，患者于术后第五天出院。组织病理学检查结果显示胰管腺癌切除不规则。总之，根据2020年迈阿密指南的建议，对于每年能够开展至少20例此类手术的高手术量中心而言，所述的机器人胰十二指肠切除术是一种可行且安全的手术方法。

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