经皮双腔导管右心室辅助装置的植入、维护与移除

摘要

本方案详细描述了一种经皮双腔右心室辅助装置，并逐步说明了该装置的安全植入、管理和移除操作步骤。此外，还包含了基于单中心最大规模临床经验之一的使用指导以及并发症的处理方法。

摘要

右心室（RV）休克，经典特征为中心静脉压（CVP）升高，同时伴有 正常的低肺动脉（PA）和肺毛细血管楔压（PCWP） 如果不进行治疗，仍然是全球范围内导致发病和死亡的重要原因。 治疗右心室休克的疗法范围 从药物治疗到持久性或经皮机械循环支持（MCS）的多种治疗手段中，一种独特的MCS装置——经皮右心室辅助装置（pRVAD），于2014年获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，可通过单一双腔导管实现右心室（RV）的暂时性减负，并借助体外机械支持将血液从右心房（RA）分流至主肺动脉（PA）。尽管该装置最初被批准作为静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）设备使用，但本研究将重点讨论其在右心室支持中的应用，因为关于可行走式VV-ECMO策略已有先前报道。该导管最常经右侧颈内静脉（IJ）插入并送至肺动脉，连接体外泵后可实现最高达5 L/min的血流。由于该装置可通过经皮、微创方式植入和移除，且在使用期间允许患者活动，因此在治疗右心室休克时具有显著优势。本方案详细阐述了该装置的设备组成、血流动力学效应、适应证、禁忌证、并发症、当前文献中的研究进展，以及植入、管理和撤除装置的逐步操作步骤，并结合单中心最大规模的临床使用经验，提供操作指导及并发症处理与故障排查建议。

引言

由右心室（RV）功能衰竭引起的心源性休克（CS）仍是临床上最具挑战性的疾病之一 ，其死亡率和并发症发生率较高¹。 导致右心室功能衰竭的三种主要病理状态包括：心肌收缩力丧失、容量负荷过重和压力负荷过重²。 心脏移植术后，右心室收缩功能丧失可能继发于心肌缺血、梗死或由心肌炎或原发性移植物功能障碍引起的炎症³。右心室容量负荷过重可能继发于右侧瓣膜关闭不全、分流或相对于肠内或静脉摄入量的液体清除不足（例如肾功能衰竭）⁴。右心室压力负荷过重可能由肺动脉高压（pHTN）加重、肺动脉狭窄、急性肺栓塞或失代偿性左侧心力衰竭引起，其中左侧心力衰竭是右心室功能衰竭最常见的病因⁵。经皮治疗已成为治疗右心室心源性休克的主要手段之一。除药物治疗外，目前可用于治疗右心室功能衰竭的装置包括静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）、开胸/中心性右心室辅助装置（RVAD）、Impella RP、TandemHeart 右心室辅助装置以及 Protek Duo²。

The Protek Duo 是唯一一种采用双腔导管的微创经皮右心室辅助装置（pRVAD），可在装置置入期间允许患者下床活动

方案

本方案已获得内布拉斯加医学中心大学人类研究伦理委员会的批准。该方案遵循该大学人类研究伦理委员会的指导方针。

1. 装置的置入

注意：此操作最好在荧光透视室中进行，以确保设备的准确定位。

1. 准备患者。
   注意：任何患者 >年龄在18岁及以上，无论性别，只要解剖结构适合器械的适当进入和输送，均有资格接受该治疗。个体 <如果解剖结构合适，18岁患者也可考虑使用该器械。
   1. 确定并暴露操作通路位置。
      注意：该套管装置有四种插入方式。可将其放置于 通过 右侧颈内静脉（首选）、左侧颈内静脉、左侧锁骨下静脉或右侧锁骨下静脉。
   2. 使用基于氯己定或碘的消毒液（参见 材料表），彻底清洁穿刺部位及周围区域。以标准方式铺置无菌巾，建立无菌区域。
2. 自体消毒。按照无菌技术进行刷洗、穿手术衣和戴手套。
3. 对超声设备进行灭菌。将无菌超声探头套覆盖在超声换能器上（参见 材料表).
4. 在超声引导下，确定静脉通路。
   注意：使用超声探头沿目标血管上下扫查，排除血管内任何阻碍静脉血流的异常。
5. 采用改良的塞爾丁格技術

结果

该设备最初在美国获得FDA批准，源于一项大规模随机对照试验，该试验表明，在使用该设备作为静脉-静脉体外膜肺氧合（VV-ECMO）治疗急性呼吸窘迫综合征时，患者生存率提高了31%²²最终，该设备被批准用于右心房至肺动脉分流术。然而，该设备尚未被批准作为右心室辅助装置（RVAD）使用，尽管在许多大型医疗中心，该设备已在多种情况下被用作RVAD的替代方案。目前正在进行多中心观察性研究，以进一步评估该设备在休克状态下的应用。经皮支持技术在心源性休克（CS）领域的发展历程漫长且持续演进。最初的SHOCK试验为经皮支持设备在休克中的应用开辟了先河。一项大规模随机对照试验评估了主动脉内球囊反搏（IABP）作为经皮心肺支持的一种形式²³自从SHOCK试验首次亮相以来，已有多种用于治疗心源性休克（CS）的设备进入市场，包括上述设备。

然而，目前关于在右心室休克（RV shock）中使用这些设备的指导仍极少甚至缺乏。例如，心血管造影与介入学会（Society of Cardiovascular Angiog.......

讨论

右心室休克预示着极高的死亡率，应在疾病早期即被识别并积极治疗。Protek Duo 是一种先进的机械循环支持装置，可用于治疗各 SCAI 休克分期的右心室休克。该装置置入过程中的几个关键步骤包括：采用改良塞丁格技术建立通路²¹，逐步扩张入路部位至合适尺寸的Fr鞘管， 将带球囊导管漂浮至主肺动脉，经带球囊导管插入硬导丝至主肺动脉，撤出带球囊导管，静脉给予肝素，最后 在达到治疗性ACT水平后，沿硬导丝推进装置。一旦确认装置位于正确位置 通过 透视或超声心动图，伴或不伴压力波形分析 通过 肺动脉导管、导丝和导入鞘可被移除，装置应固定于原位。在极少数紧急情况下，可采用经食管超声心动图（TEE）进行影像引导和/或利用肺动脉压力波形来确认装置位置正确；然而，若患者病情急性恶化且床旁急需支持装置，则转换为静脉-动脉体外膜肺氧合（ECMO）或其他支持策略可能更为合适。否则，该操作必须在具备透视功能的介入室或手术室内进行。

文献中记载了该操作的多种变异方法。本文所述方案基于我们单中心的经验。需要注.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
Amplatzer Super Stiff 导丝 0.035' x 145 cm	Boston Scientific	M001465631	若无库存，可使用任何其他硬度相当的 0.035" 导丝。
Avalon 气管扩张器	Avalon Laboratories Inc., Rancho Dominguez, CA	12210	该产品为成套提供，仅使用其中的 30 Fr 扩张器部分。
完整型 29 Protek Duo 套件	LivaNova/ Tandem Life	5820-2916	导管、泵、固定套、包裹带
完整型 31 Protek Duo	LivaNova/Tandem Life	5820-3118	导管、泵、固定套、包裹带
Hemochron Signature Elite ACT 检测设备及耗材	Werfen 北美公司	DCJACT-A 和 DCJACT-N
利多卡因	Pharmaceutical	Pfizer
LifeSPARC 离心泵	LivaNova/ Tandem Life	5840-2417
微穿刺针	Cook Medical	G56202	5 Fr
多腔通路导管	Arrow/Teleflex	AK-21242-CDC	9 Fr
皮肤准备液	Pharmaceutical	NA	含氯己定或碘制剂
Protek Duo 29Fr 导管	LivaNova/ Tandem Life	5140-4629	组件：一根带不透射线标记尖端的 29 Fr ProtekDuo 静-静脉加强导丝导管，一根 13 Fr 导引器
Protek Duo 31Fr 导管	LivaNova/Tandem Life	5140-5131	- 31 Fr x 51 cm 静-静脉双腔导管，带导引器
Protek Duo 插入套件	LivaNova/ Tandem Life	5100-0014	组件：带球囊尖端的肺动脉导管，一根 0.035 英寸硬质导丝
Protek Duo RD 导管	LivaNova/Tandem Life	5820-3631	导管、导引器
Swan Ganz 导管	Edwards Lifesciences	774F75 或 777F8
超声设备	标准血管超声设备	GE
超声探头覆盖套（置于超声换能器上）	与血管超声换能器匹配的标准探头覆盖套	GE
Voyager 背心套件	LivaNova/Tandem Life	请联系 LivaNova	包含背心和包裹带。对氯丁橡胶已知过敏的患者禁用。