经耳道全内镜下人工镫骨手术的分步详解

经耳道全内镜下镫骨手术的分步操作。我们将展示一例从手术室设置、患者体位到术后护理的内镜下镫骨手术全过程。我将逐步讲解该手术操作流程，并提供技术要点，以帮助任何外科医生掌握全内镜下镫骨手术的技术。

越来越多的论文表明，内镜下镫骨手术是安全、可行的，其疗效与传统镫骨切除术相似。然而，对于缺乏内镜使用经验的外科医生而言，内镜下镫骨手术可能具有挑战性。如果能够正确理解专用手术器械的使用方法，内镜与手术器械之间术野共享的问题便可轻松克服。

对于初学者外科医生而言，单手操作十亿级控制有时可能会令人沮丧。此外，在整个手术过程中，正确地摆放患者体位并合理布置手术室，以确保外科医生处于舒适的操作位置，这一点至关重要。我们报告一例56岁女性患者，因渐进性双侧听力下降前来就诊，无眩晕或耳鸣症状。

虽然右侧耳镜检查正常，但听力测定显示右侧存在中度混合性听力损失。鼓室图为双侧A型，镫骨肌反射消失，提示双侧耳硬化症。由于术前评估无需，未进行CT扫描。

经口-气管插管并实施全身麻醉后，将患者仰卧位摆放，头部向健侧耳部倾斜，下颌稍过度伸展。尽可能下拉同侧肩部，以在头部与肩部之间形成一个较大的夹角，便于耳部操作。在进行初步麻醉时，将约1-2毫升局部麻醉药与血管收缩剂混合后，注射至外耳道皮肤的四个主要部位：后壁、上角、下角及耳后沟区域。

使用浸有聚维碘酮的纱布擦拭整个外耳，以建立无菌区域。确保聚维碘酮进入外耳道并到达鼓膜。将高分辨率显示器置于术者前方，高度与术者眼睛平齐，并保持适当距离，以便在手术过程中维持头颈部的舒适体位。

将直径3毫米、长度15厘米、0度角的内窥镜连接至高清数码相机和氙灯光源。将光源强度保持在50%，以防止对内耳造成热损伤。完成白平衡校准并调节焦距后，配制高质量的防雾清洁液以清洁内窥镜尖端。

在直接内镜视野下，于耳道后壁的上部细胞平面进行术中麻醉。先剪除外耳道最外侧部分的毛发，然后使用单极电凝从5点至12点方向、距离鼓环约8至10毫米处标记鼓耳甲瓣切口线。使用圆刀沿预先标记的线完成皮肤切口，并借助浸有肾上腺素的棉片抬起鼓耳甲瓣。

一旦确认鼓环为鼓膜的白色增厚部分，继续在其下方进行解剖。使用哈特曼钳将松弛部从锤骨短突上分离，同时保持紧张部与鼓脐相连。在此步骤中，辨认自鼓索隆起处穿出的淡白色条索状结构，即为鼓索神经，并避免触碰。

为了充分暴露卵圆窗区域，应使用刮匙刮除部分鼓岬及外耳道后方的骨性结构。在某些情况下，即使卵圆窗区域已完全暴露，仍需进行适当的刮除外耳道骨质，以在镫骨上形成有利的手术操作空间。为进一步暴露镫骨底板，通常需使用钩针将面神经主要向后移位。

确认镫骨固定后，使用直径为0.6毫米的金刚石钻头进行后支离断术。然后使用相同的钻头在足板中后部钻孔。用贝尔库奇剪刀剪至镫骨肌腱处。

现在借助钩子将砧骨与镫骨分离，并移除镫骨上部结构。使用Fisch钩修整镫骨底板上的开孔，检查其口径是否合适，同时清除前庭内可能存在的微小骨碎片。接下来，使用吸引管将镫骨假体插入外耳道。

此处我们使用一个0.6 × 4.75毫米的假体。借助钩子将其轻柔地置入镫骨开窗孔中。将假体钩固定于砧骨长突后，夹紧假体钩。

轻轻推动锤骨柄，检查假体是否活动正常。复位鼓膜-耳道皮瓣，并用可吸收止血棉片填塞外耳道。用粘性胶带覆盖耳廓，无需加压包扎。

若患者术后无恶心或呕吐，可在术后至少8小时后允许其饮水、进食并站立。次日使用House-Brackman分级评估面神经功能，并通过Frenzel眼镜检查是否存在自发性眼震。进行骨导纯音测听以排除感音神经性听力损失。

患者术后恢复正常，无面瘫或眩晕症状。术后6个月的听力检查显示气骨导差完全闭合。耳内镜检查显示鼓膜愈合良好，患者否认有任何味觉障碍。

本方案可为任何耳科外科医生提供耳内镜下镫骨手术的指导。我们建议在开展耳内镜下镫骨底板开窗术之前，先进行一些基础手术的培训，例如耳内镜下鼓膜切开术和鼓膜成形术。感谢您的关注。