使用吲哚菁绿荧光成像技术进行机器人左半肝切除术治疗肝内复杂性胆管囊肿

使用吲哚菁绿荧光成像进行机器人辅助左半肝切除术治疗肝内复杂性胆管囊肿。本病例为一名68岁女性，在常规体检中发现肝酶升高，但无任何临床症状。肝脏腹部超声检查显示胆管在左半肝内扩张，局限于左半肝，未发现明确病灶。

进一步的诊断性检查，包括腹部CT、MRI扫描和磁共振胰胆管成像（MRCP），显示肝4A段与4B段交界处存在一个直径40毫米的复杂囊性病灶，该病灶与胆管树连续，并伴有左肝叶内胆管的肝内扩张。患者被诊断为肝内大型复杂性胆道囊肿，建议行机器人辅助左半肝切除术。在脐部上方放置四个8毫米套管针，另在脐部右侧置入一个12毫米腹腔镜辅助套管针，供床旁手术医师使用。

床旁外科医生必须能够顺利到达横断区域，进行吸引、压迫、夹闭和缝合操作。四个腹侧套管穿刺口之间的距离约为八厘米。第一步是游离左肝叶，首先使用机器人电灼钩和血管闭合器切断圆韧带和镰状韧带。

继续分离左侧冠状韧带和三角韧带。操作中需注意避免损伤左肝静脉以及汇入左肝静脉的膈静脉分支。使用机器人电凝钩或血管闭合器，沿三角韧带完全分离至左肝静脉起始处。

解剖一直进行至左肝静脉起始处。通过将肝脏下部向头侧抬起，以显露小网膜。随后使用血管闭合器解剖小网膜。

如果存在异常的左肝动脉，使用机器人电凝钩或血管闭合器进行结扎。肝门解剖首先需辨认肝总动脉和左肝动脉。使用电凝钩和双极电凝钳对左肝动脉进行分离并游离。

在显露出左肝动脉后，继续寻找并解剖右肝动脉，以确保其得到保留。当左、右肝动脉均被清晰显露并解剖后，仔细解剖并分离左门静脉。在此阶段，多次使用吲哚菁绿荧光成像技术，以确定左肝管相对于左门静脉的精确位置和走行路径。

手术继续进行胆囊切除术。首先，解剖并分离胆囊管和胆囊动脉，以获得安全的关键视图，即所谓的Calot三角。随后使用Hem-o-lok夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，并用机器人剪刀将其切断。

其次，使用电凝钩将胆囊从肝脏上作环周分离。通过将血管环置于肝十二指肠韧带周围来准备普林格尔扣带。在本手术过程中，未实施普林格尔法。

在机器人肝脏手术期间，术中超声对于确认病灶的位置、边界和深度至关重要。在进行动脉和门静脉肝门离断之前，再次使用吲哚菁绿（ICG）荧光成像技术确认左右肝管的走行。首先，仔细夹闭并切断左肝动脉。

第二步重点处理左门静脉。在此阶段，使用马里兰双极钳可轻松地将血管环绕左门静脉放置。下一步是在Hem-o-lok夹之间夹闭并切断左门静脉。

需要注意的是，在此阶段尚未离断左肝管，以确保不损伤右肝管。实质离断始于观察肝脏表面的缺血线。该缺血线应与坎特利线（Cantlie's line）重合，因为手术目标是实施解剖性左半肝切除术。

根据缺血线，使用电灼钩标记切开线。浅层组织的切开主要使用电灼钩进行，直至达到约1厘米深度的实质组织。对于更深部的实质组织，则使用血管闭合器、电灼刮匙以及采用马里兰钳的双极电凝进行操作。

肝内血管和胆道结构也使用血管闭合器进行处理。任何小的出血均使用电凝铲或双极电凝钳进行控制。此处可观察到肝中静脉的左侧。

离断继续进行，直至到达左肝静脉。在完成离断步骤之前，外科医生返回肝门部位，以关注左肝管。术中启动吲哚菁绿（ICG）荧光成像，以确认离断前左肝管的精确走行、大小及位置。

随后，使用马里兰双极电凝钳仔细分离左肝管。最后，放置结扎夹并切断左肝管。该手术步骤以切断左肝静脉作为结束。

将血管环置于剩余的肝实质和左肝静脉周围，以实施悬吊操作。该操作可将肝右叶向右侧牵拉，从而更好地暴露剩余的肝实质和左肝静脉，便于清晰观察并稳固抓持左肝静脉。随后使用吻合器离断左肝静脉。

左半肝切除术完成后，将标本装入袋中，经由Pfannenstiel切口取出。总手术时间为190分钟，估计失血量为10 CC。术后过程顺利，无并发症，患者于四天后出院。组织病理学检查显示一个直径31毫米的复杂大囊肿，未见恶性征象。

本手稿详细介绍了在阿姆斯特丹大学医学中心（Amsterdam UMC）开展的机器人辅助左半肝切除术的具体步骤。该手术技术要求较高，但具有可行性。吲哚菁绿（ICG）荧光成像有助于明确胆囊管囊肿及胆管解剖结构。