内镜下胆脂瘤手术

本方案描述了用于完全内镜下胆脂瘤剥离及上鼓室切开术中骨质切除的不同微创技术。内镜下上鼓室胆脂瘤切除的主要优势在于经外耳道的微创入路，可实现更佳的视野暴露，避免外部切口和广泛的颞骨钻骨。由于经外耳道内镜胆脂瘤切除主要为单手操作技术，因此需预先在颞骨模型中练习相关手术步骤和技术细节。

手术开始前，确认所有器械均已放置在手术台上。患者取反特伦德伦堡体位，实施局部麻醉，将0度内镜经外耳道置入。随后清理外耳道，去除耳垢，并剪除外耳道内的毛发。

清洁外耳道后，使用0度内镜检查鼓膜及鼓室上隐窝区域。随后，用单极电凝标记鼓膜耳道皮瓣的边缘，再使用弯头圆刀和Plester刀根据病变范围剥离相应大小的鼓膜耳道皮瓣。使用浸有肾上腺素的棉片进行止血。

接下来，暴露鼓环，若可能，同时暴露鼓索神经。然后，打开中耳腔，详细评估胆脂瘤的累及范围。仔细将胆脂瘤基质从鼓膜和鼓索神经分离。

若听骨链完整，应分离累及中耳及听骨链的胆脂瘤。为评估胆脂瘤侵犯范围，可通过有限的上鼓室切开术逐步切除上鼓室外侧部分。使用凿子和锤子去除较小的骨质部分，尤其使用骨刮匙以旋转动作刮除鼓岬（scutum）。

进行上鼓室及鼓窦开放术时，若采用骨钻去除较大范围骨质，可使用水下技术，随后以低速切割钻头去骨；或采用低速切割钻头或粗颗粒金刚砂钻头，仅用少量冲洗液。若使用超声设备进行上鼓室及鼓窦开放术，应采用弯头探针在水下技术下去除较大范围骨质，以避免对骨组织及软组织造成热损伤。若胆脂瘤向鼓室前上隐窝深部侵犯，或已侵蚀砧骨，应去除砧骨，必要时同时去除锤骨头，以彻底清除胆脂瘤。

为彻底清除胆脂瘤，应使用不同器械逐步进行上鼓室及鼓窦切开术，必要时可选用角度分离器。胆脂瘤切除完成后，需全面探查中耳腔，重点检查是否有残余胆脂瘤，并注重功能保护，尽可能保留健康黏膜；探查时先使用0度镜头，随后更换为45度角镜头。依次检查前上鼓室、鼓室盖、后上鼓室以及鼓窦，直至外半规管后缘为止。

然后检查鼓室后壁区域，包括鼓窦、鼓室窦、鼓室下窦和鼓室下隐窝。最后检查咽鼓管、前鼓室、咽鼓管上隐窝、张肌皱襞和峡部。若存在张肌皱襞阻塞，应恢复通气通路。

为重建听骨链和鼓窦盾板，于耳屏边缘后方5毫米处做切口，并切开软骨。随后，取一块带有双侧软骨膜的大片软骨组织。修整该软骨及软骨膜，并利用其进行鼓窦盾板重建以关闭缺损。

如果镫骨结构完整，而砧骨或锤骨头部无法用于可能的锤骨头部或砧骨间置听骨成形术，则可采用双块软骨，或如本例所示，使用部分听骨置换假体。接下来，使用可吸收明胶海绵固定重建结构。在进行部分或全听骨置换假体植入时，应使用软骨加强重建效果，例如本例中采用压紧的软骨膜层或软骨。

然后，采用修剪过的软骨片行鼓室成形术下置法，软骨表面保留重叠的软骨膜，使用岛状移植技术；或采用软骨膜或颞筋膜封闭鼓膜缺损。若使用软骨，需添加软骨膜以支撑结构，如此例所示。伤口关闭时，将鼓耳道皮瓣复位，并使其贴合外耳道的曲率。

用丝线条或根据本机构常规使用适当大小的材料对鼓膜进行夹板固定，以覆盖穿孔。最后，用可吸收明胶海绵填塞外耳道，外层使用浸有抗生素和氢化可的松的纱布填塞。本研究共分析了43例连续的单纯内镜胆脂瘤手术病例。

手术时的平均年龄为37.4岁。其中36例为首次胆脂瘤切除术，7例为翻修手术。左侧手术26例，右侧手术17例。

在38例中使用软骨作为移植材料，5例中使用筋膜。移植成活率为90.7%，术后出现3例穿孔。平均随访时间为17.4个月，末次随访时40例未见胆脂瘤复发。

平均气骨导差在术后由术前的23.8分贝显著改善至18.2分贝。在实施该手术时，经耳道入路过程中必须格外谨慎，使用动力器械（如骨钻和超声设备）时应避免对内耳及面神经造成损伤。这种微创内镜技术结合动力器械的应用，使外科医生能够更精准地经耳道入路，以处理更为外侧的颅底病变。