保留瑞迪厄斯神经丛的机器人辅助根治性前列腺切除术

保留Retzius间隙的机器人辅助手术方法可改善接受根治性前列腺切除术的前列腺癌患者的生理功能预后。保留Retzius间隙的机器人辅助手术方法有助于前列腺癌患者在根治性前列腺切除术后早期恢复尿控能力。首先，将患者置于仰卧位，并固定四肢。

然后，为便于穿刺器插入，在脐部上方约一厘米处做一长度为2至2.5厘米的纵向皮肤切口。将带有Hasson锥形套管的8毫米机器人摄像头穿刺器插入腹腔，并将锥形套管的夹子固定于筋膜层的固定缝线上。将患者置于30至35度头低脚高位（Trendelenburg位），以使小肠移出小骨盆区域，暴露手术视野。

然后，在与摄像镜头穿刺器水平的位置，于摄像镜头穿刺器左侧放置两个用于机器人器械的8毫米穿刺器，右侧放置一个，各穿刺器之间保持6至8厘米的距离。将患者端推车移至患者右侧，直至第三臂连接到摄像镜头穿刺器。将另外三个8毫米穿刺器以各臂之间至少10厘米的间距连接，以避免手术操作过程中发生碰撞。

为了暴露精囊，需在双侧输精管上方切开腹膜，并向内侧延伸切口直至两侧切口相遇。在切口的外侧边缘，环形游离输精管并将其横断。随后，继续向内侧解剖输精管，直至到达精囊的尖端。

若无精囊侵犯的证据，从输精管内侧剥离Denonvilliers筋膜。分离后，使用双极电凝对精囊顶端及外侧表面的血管进行止血并切断。进行前列腺侧方分离时，使用Cadiere钳向内侧牵拉右侧精囊，左侧则由助手使用腹腔镜抓钳进行牵拉。

为了便于接触前列腺和膀胱颈，将一根带有不可吸收缝线的直针穿过腹膜切口上部，在耻骨联合上方2至3厘米处，位于脐正中韧带内侧。用直针穿刺腹膜切口上部及下方的脂肪组织。在采用双侧神经保留技术处理勃起神经时，通过钝性分离在前列腺筋膜与Denonvilliers筋膜之间建立一个分离平面，向下至前列腺尖部，向外侧分离至遇到前列腺血管为止。

对于非神经保留术式（如此例所示），在前列腺基底部下方1至2毫升处切开邓农维利埃筋膜。随后，解剖直肠的前表面，并向外侧方向解剖直肠周围脂肪组织。对于单侧神经保留术式，首先在需保留神经的一侧采用双侧神经保留方法，而在不保留神经的一侧采用非神经保留方法。

然后，在直肠前方正中线处切开邓农维利尔筋膜。接着，将前列腺血管蒂牵紧，使用单极剪刀剪开形成一个窗口。通过12毫米辅助穿刺套管，使用一个较大的聚合物锁定夹夹闭血管蒂的该部分并予以固定。

然后，在夹子的前列腺侧进行横断。通过钝性分离，将神经血管束从前列腺筋膜上剥离，并使用Cadiere钳进行渐进性内侧和向上牵拉，使神经血管束保持轻微张力。在分离膀胱颈时，用Cadiere钳夹住精囊并向下方牵拉，以在膀胱颈与前列腺基底部之间形成张力。

然后，在膀胱颈后方的黏膜处做一个一厘米长的切口，以观察尿道导管。在膀胱颈后方放置一根可吸收的3/0聚乳酸羟基乙酸缝线。接着，用带窗双极电凝钳夹住固定缝线，并向上移动，直至膀胱颈前方部分显露可见。

进一步切开黏膜，以游离膀胱颈与前列腺基底部的连接。随后，在完全游离膀胱颈之前，于膀胱颈前侧置入第二根固定缝线。进行前方解剖时，沿前列腺前表面采用钝性分离与单极电切相结合的方式，注意保护阴茎背静脉复合体（Santorini's plexus）、耻骨前列腺韧带及Retzius间隙。

在进行前列腺尖部解剖时，向前列腺尖端方向，在尿道环形纤维上做一至二毫米的切口。然后将环形纤维推向前列腺尖部，以暴露尿道的内层纵行纤维层。尽可能靠近前列腺切断内层，以保护括约肌。

通过12毫米辅助套管插入内袋以放置前列腺和精囊。为识别膀胱颈及膀胱黏膜，牵拉前方固定缝线。

然后，将第一根可吸收倒刺缝线的第一针从外向内缝合，位置位于膀胱颈12点位稍偏右侧的外侧。在缝合尿道前，通过移动尿道导管尖端至膜部尿道以确认尿道位置，随后将缝线从内向外、在尿道12点位稍偏右侧的外侧位置进行缝合。接着，将第二根可吸收倒刺缝线的第一针从外向内缝合于膀胱颈12点位稍偏左侧的外侧，同时在尿道相应位置从内向外缝合。

使用第二根倒刺线从膀胱颈外进内出，再从尿道内进出外，重复缝合两次，直至到达九点钟位置。在右侧使用第一根倒刺线，从膀胱颈外进内出，再从尿道内进出外进行缝合，直至到达六点钟位置。然后，继续在左侧进行吻合，从九点钟位置缝合至六点钟位置。

操作完成后，握住导管末端将其置入膀胱，并充盈球囊。随后，收紧左右两侧的最后几针缝线，使膀胱与尿道黏膜紧密贴合。通过向膀胱内注入 120 毫升水，检查吻合口的水密性。

利用带刺铁丝的残端，从内侧向外侧缝合双侧腹膜切口。为取出前列腺，切开脐上皮肤和筋膜切口。然后使用皮肤缝合钉闭合所有皮肤切口。

本研究中，77例患者接受了保留瑞修斯间隙的机器人辅助根治性前列腺切除术。患者中位年龄为65岁，血清前列腺特异性抗原为7.7纳克/毫升。患者的术前肿瘤特征总结于下表中。

中位手术时间为160分钟，中位住院时间为3天。9例患者因留置导尿管时间较长而出现1级并发症。2例患者发生高级别并发症，表现为感染性淋巴囊肿，需行经皮引流。

1例患者因感染性淋巴囊肿接受了抗生素治疗。37例患者在最终病理检查中发现存在包膜外侵犯或精囊侵犯。其余40例患者被归类为PT2期疾病。

此外，33例患者报告了手术切缘阳性。经过11个月的随访，7例患者出现生化复发。在术后控尿功能方面，术后三个月时，71例患者恢复社会性控尿。

6个月后，所有可评估的患者均恢复社会性控尿。3个月后，43例患者实现了完全控尿。完全控尿率逐渐提高，12个月后，94.3%的可评估患者实现了完全控尿。

此处展示了性生活活跃患者在随访至少一年后的勃起功能状态详细信息。在前侧分离过程中，保留圣托里尼静脉丛、耻骨前列腺韧带以及雷蒂厄斯间隙，对于改善该术式的功能预后至关重要。该手术也可通过经典的机器人前入路，甚至开放手术方式完成。

问题仍然存在：这些方法是否会产生相同的肿瘤学和功能学结果。