Name: 完全和部分复苏性主动脉血管内球囊闭塞治疗出血性休克 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2022-05-19T14:00:00.000+00:00
Duration: 6 min 30 s
Description: 学习部分复苏性主动脉血管内球囊闭塞技术，用于创伤外科出血性休克的血管内治疗。该方法可延长安全阻断时间、减少远端缺血和再灌注损伤，改善患者预后。

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本文提供的数据是与Prytime Medical合作开展的一项流程和质量改进计划的一部分，旨在优化新型部分REBOA技术。

在外伤患者需要进行医疗干预时，外科医生会使用经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的REBOA装置。这些数据已由Grant Medical Center/OhioHealth的机构审查委员会（IRB）审核，并确定无需作为涉及人类受试者的研究进行审查。由于未获取任何患者信息，因此不需要患者签署书面知情同意书。有关本实验方案所用材料和设备的详细信息，请参见材料表。
1. 股总动脉通路
<ol>
	<li>使用经皮解剖标志和超声引导定位股总动脉（CFA）12。
	<ol>
		<li>在患者中寻找以下一项或多项征象：i) 收缩压（SBP）&#60;90 mmHg；ii) 对输血反应短暂或无反应；iii) 严重难治性休克；iv) 院外心脏骤停后恢复自主循环。 
		&#8203;注意：建立CFA通路还可在需要阻断时快速升级导管尺寸，从而缩短实现主动脉阻断所需时间13,14。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>为安全进行动脉穿刺，采用改良Seldinger技术：以45°角用穿刺针刺入股总动脉腹侧管壁。通过穿刺针将匹配的导丝插入动脉，然后撤出穿刺针。沿导丝将带扩张器的4 Fr鞘管稳固置入动脉，随后撤出导丝和扩张器，保留鞘管在位15。</li>
	<li>连接CFA动脉导管至压力传感器，确认压力波形，并转换压力读数以验证导管位于动脉内。</li>
</ol>
2. REBOA 操作流程
<ol>
	<li>当需要使用 REBOA 时，让团队准备第二条动脉通路。将一条动脉通路标记为近端，另一条标记为远端。 
	注意：双通道动脉通路有助于指导复苏并优化部分阻断（图1）。
	<ol>
		<li>当满足以下任一条件时，确认需要使用 REBOA。
		<ol>
			<li>寻找存在穿透伤或钝性损伤、收缩压低（SBP &#60; 90）且在创伤抢救室接受1或2单位全血（或1:1:1成分输血）初步复苏后反应不足的患者。</li>
			<li>寻找非创伤性出血、严重低血压且需要输血以维持 SBP &#62; 90 的患者。</li>
			<li>寻找处于心脏骤停但根据高级创伤生命支持（ATLS）指南判断仍可挽救的低血容量性心脏骤停患者1。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
	<li>采用 Seldinger 技术，使用 0.035 英寸导丝，扩至兼容的 7 法式鞘管。</li>
	<li>根据制造商说明准备导管：
	<ol>
		<li>使用装有生理盐水的 30 mL 注射器，在保持橙色可剥离护套就位的情况下，对安全阀进行预充注。 
		注意：由于所有球囊在制造过程中均已测试，因此在插入前无需检查球囊。将可剥离护套重新推进覆盖球囊的操作较为困难，并会增加不必要的、耗时的设备重新组装步骤。</li>
		<li>抽真空以排出空气，并关闭旋塞阀。</li>
		<li>推进橙色可剥离护套，使无创P型头端变直并被覆盖，以便插入。</li>
		<li>将近端动脉通路连接至设备上的 ART 接口（图2），并冲洗。将远端动脉通路连接至鞘管的侧臂。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>实施 REBOA
	<ol>
		<li>将橙色可剥离护套插入鞘管的止血阀中约 5 mm，直至无法再推进，然后利用导管上的分区标记和测量刻度，将专用的部分阻断导管推进至目标主动脉区域。</li>
		<li>从止血阀中移除橙色可剥离护套。</li>
		<li>导管置入后，冲洗两条动脉通路。</li>
		<li>如有条件，可在球囊充气前使用影像学方法（如 X 光或透视）确认球囊位置。利用集成在球囊两端的不透射线标记作为定位参考。</li>
		<li>以患者的生理反应为指导，使用 30 mL 注射器缓慢向球囊内注入生理盐水进行充气，使其支持近端收缩压目标值维持在 100–130 mmHg。
		<ol>
			<li>实施部分 REBOA 时，需验证从鞘管测得的远端动脉波形是否存在搏动性血流，以确保实现部分阻断。 
			注意：即使收缩压非零，远端动脉波形无搏动表明正在进行完全主动脉阻断。在实施部分阻断时，远端压力的调节为次要考虑因素，若条件允许，目标 SBP 应为 20–50 mmHg。</li>
			<li>若需完全阻断，则继续充气，直至远端动脉通路显示无搏动性血流。</li>
		</ol>
		</li>
		<li>使用固定夹将设备在靠近鞘管处固定。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>实施确定性止血。
	<ol>
		<li>根据临床指征，采用适当的外科技术和影像学手段识别并控制出血源。结合临床判断评估额外影像学检查的价值与风险。 
		注意：在保持球囊部分阻断的同时进行增强对比影像学检查是可行的，可在维持血流动力学稳定的同时允许血液和造影剂通过球囊16（见视频1）。尽管开始手术止血的时间较长，但影像学检查与 24 小时生存率提高 47% 以及 28 天生存率提高 65% 相关17。</li>
		<li>在整个操作过程中持续监测患者的生命体征。 
		注意：若在手术室建立了桡动脉通路，则测得的 SBP 可能高于导管提供的中心主动脉压监测值，这是由于脉压放大效应所致18。</li>
		<li>根据临床需要获取实验室检测指标，包括血气分析。 
		注意：请勿从导管的动脉接口处抽血，因为导管较长，需要大量冲洗液，若抽血后未彻底冲洗，可能导致导管内凝血。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>移除 REBOA。
	<ol>
		<li>缓慢放气，并监测患者的反应。 
		注意：逐步放气有助于实现更平稳的再灌注过渡。</li>
		<li>如有需要，可通过导管送入导丝并保留在原位，用于后续操作，例如放置血管内栓塞线圈以控制出血。 
		注意：导管内留置导丝将无法进行压力监测。</li>
		<li>使用 30 mL 注射器对球囊放气，并强力抽吸真空以确保球囊内液体完全排出；然后关闭旋塞阀。移除导管时，在 20 cm 标记处开始旋转，使球囊缠绕在导管轴上，以便更顺利地通过鞘管。
		<ol>
			<li>移除导管通过鞘管时切勿施加过大外力。若遇到阻力，应将导管重新推进至安全阻断区域并短暂充气，以重新分布球囊材料。再次执行之前的移除步骤，确保充分抽真空并在拔出过程中频繁旋转导管。 
			&#8203;注意：由于该球囊具有血流通道，其表面积大于以往球囊，因此通过鞘管时配合更紧密。</li>
		</ol>
		</li>
	</ol>
	</li>
</ol>
3. REBOA术后鞘管的管理与移除
<ol>
	<li>在闭塞手术后应尽快移除鞘管。 
	注意：若无需继续使用7 French鞘管进行后续操作，或无须立即完成的紧急医疗需求，则应进行鞘管移除。若必须保留鞘管，则需对其进行妥善管理直至移除。</li>
	<li>鞘管管理
	<ol>
		<li>在鞘管留置期间，应通过晶体液进行转导和灌注，或定期冲洗，以最大限度降低血栓形成的风险。</li>
		<li>每小时进行血管检查，评估双侧脉搏；可考虑使用多普勒超声及踝肱指数测量19。 
		注意：若患者需转运，应交接鞘管管理责任，并明确由谁负责鞘管移除。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>鞘管移除
	<ol>
		<li>使用常规凝血功能检测（如凝血酶原时间）或粘弹性检测（包括血栓弹力图（TEG）和旋转血栓弹力测定法（ROTEM））评估凝血功能障碍20。 
		注意：若患者存在凝血功能障碍，应在移除鞘管前考虑纠正凝血异常，或在移除鞘管后对动脉切口进行外科修复。</li>
		<li>检查双侧下肢脉搏，确认脉搏完整且对称。 
		注意：若发现脉搏减弱，应立即通知主管创伤外科医生，并考虑进行双功能超声或多普勒CT血管成像，以确定恢复功能的最佳处理方案。</li>
		<li>移除鞘管，并通过直接压迫止血30分钟，或根据机构政策及医生偏好使用血管闭合装置。确保鞘管移除后患者卧床休息，患肢保持伸直6小时。</li>
		<li>定期监测穿刺部位21：观察穿刺部位情况，评估神经血管功能，并通过远端脉搏检查和多普勒超声监测血管功能。在鞘管移除后前4小时内每小时监测一次，随后24小时内每6小时监测一次。若在任何一次检查中发现血管或神经血管功能减退，应立即通知主管创伤外科医生，并考虑进行双功能超声或多普勒CT血管成像，以确定恢复功能的最佳处理方案。 
		注意：建议在鞘管移除后24小时进行双功能超声检查，以主动评估鞘管移除后的血管功能。</li>
	</ol>
	</li>
</ol>

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</ol>

CEVS 和 DGB 任职于 Prytime Medical Devices, Inc.。MCS 和 MR 参与了 pREBOA-PRO 的有限市场发布，其所在医院是首家使用 pREBOA-PRO 的医疗机构。MCS、MR 及其所在医院均未从 Prytime Medical Devices, Inc. 获得任何报酬。

关键步骤 
部分主动脉内球囊阻断（partial REBOA）是一种可在有效控制急性出血的同时，减轻远端缺血与再灌注损伤，并降低阻断时近端血压过度升高的技术。在专用的部分 REBOA 导管出现之前，部分阻断只能由经验丰富的操作者实施11，且需频繁调整球囊容量以维持理想的主动脉部分阻断水平。新型球囊阻断技术集成了血流通道，当其贴附于主动脉壁时，可允许受控量的血液流经球囊。该系统具备双通道压力监测功能——近端压力监测集成于导管中，远端压力监测通过鞘管侧臂实现，可在复苏关键阶段实现压力引导治疗（图1），使部分 REBOA 的实施更安全、更有效，从而优化远端器官灌注。
目前，该导管正在北美七家一级创伤中心进行有限市场投放，这一过程揭示了在实施阻断手术时的一些关键步骤，其中多个步骤发生在使用该设备之前。第一步是建立并实施医院或科室层面的指南和/或操作规程，以确保对所有低血压创伤患者尽早建立动脉通路。与袖带式血压测量相比，中心主动脉血压监测可为休克患者提供更优的血流动力学监测23，有助于更准确地指导复苏治疗并评估是否需要干预。此外，建立动脉通路还能在需要转为复苏性主动脉球囊阻断（REBOA）时，快速更换为7 French导鞘13,14。下一步是制定明确的指南，规定REBOA的患者选择标准和使用指征。应重视早期干预，因为开始阻断时收缩压较高与更好的临床预后相关24。还应制定REBOA导鞘术后管理及常规穿刺部位监测的规范。应对所有外科医生和医护人员进行培训，使其熟悉在REBOA操作过程中各自的职责与任务。由于需要双动脉通路以实现阻断部位近端（集成于导管中）和远端（集成于导鞘侧臂中）的血压监测，因此应培训医护人员能够及时准备双动脉通路系统。
方法的改良与故障排除 
如果机构已有标准化的指南或操作规程，在某些方面对本方案进行修改是可以接受的。例如，在选择用于建立动脉通路的初始鞘管尺寸时存在一定的差异，大多数情况下使用4、5或7 French的鞘管，或18 G的微穿刺套件。不建议使用小于18 G的动脉导管，因为其无法兼容0.035英寸的导丝，而该导丝是当需要进行REBOA时扩至7 French鞘管所必需的13。也可考虑使用其他替代性动脉监测方式，例如手持式压力换能器装置25，尤其是在资源有限或条件简陋的环境中。
该方法的局限性 
由于专用的部分性 REBOA 导管可实现对主动脉阻断的精确控制，因此应根据需要调整阻断程度，以维持近端血压在收缩压 100–130 mmHg 的目标范围内。部分性阻断技术的一个局限性在于，部分患者无法耐受部分性 REBOA，需进行完全性主动脉阻断才能实现血流动力学稳定。尽管该导管也支持完全性主动脉阻断，但在这些情况下将无法体现部分性阻断的某些优势（表 1）。在实施阻断期间，应验证远端血流的指标，以确保正确执行了部分性阻断。
真正的部分性 REBOA 
部分性 REBOA 是现有 REBOA 技术的进一步发展，旨在解决与完全主动脉阻断相关的远端缺血及缺血-再灌注损伤这一棘手的临床问题。专用的部分性 REBOA 导管可实现部分性阻断，且操作者调节幅度最小4。与 AORTA 数据库中的数据（在明确阻断策略的125例病例中，部分性 REBOA 占3%，数据截至2021年11月）相比，部分性 REBOA 的使用率正在上升（在卓越中心的80例病例中占73%）。部分性阻断带来的主要变化包括改善向再灌注的过渡，并减少远端缺血，尤其是在需要阻断时间 &#62;30 分钟以完成确定性止血控制的情况下。卓越中心的外科医生在早期应用中观察到的一个重要变化是，使用专用部分性 REBOA 导管时，第1区阻断的比例显著增加（在中心的80例病例中占73%），而 AORTA 数据库中同期（自2017年7 French 兼容装置问世以来至今的686例病例）第1区阻断的比例为67%。部分性 REBOA 既能提供第1区阻断所能带来的最大血流动力学支持益处22，又能减轻因远端缺血而导致的安全阻断时间受限的担忧4,5,6,7,8。
尽管部分阻断的临床前益处已得到证实，但尚缺乏客观的临床测量数据。基于外科医生主观报告的反馈表明，与完全阻断相比，部分REBOA可带来特定益处，包括改善再灌注过渡、延长安全阻断时间、减轻远端缺血以及降低近端高血压（表1）。此外，外科医生报告在阻断时间超过30分钟的病例中仍可观察到益处，其中在48%和50%的阻断时间≥30分钟的病例中分别观察到远端缺血减轻和安全阻断时间延长（图3）。尽管专用部分REBOA导管所带来益处尚未在临床上被量化，但有限市场投放的数据表明，实施部分REBOA的能力相较于以往的阻断技术是一项显著进步，且满足了优化远端灌注的临床需求，尤其是在阻断时间较长的情况下。

复苏性主动脉内球囊阻断（REBOA）装置源于军民联合研发项目，旨在为无法通过压迫控制的躯干大出血提供一种替代开放性主动脉阻断的治疗手段。随着专用器械的问世以及REBOA技术的进步，包括免导丝导管和可兼容7 Fr鞘管的第二代装置的推出，REBOA在民用创伤和急症救治中的应用日益广泛。与许多军事创伤领域的创新类似，REBOA也逐步应用于民用创伤救治，凸显了军事创伤技术创新对 civilian 创伤患者带来的益处。该技术及其专用装置还被拓展用于非创伤性出血的治疗，已有文献报道其应用于围产期出血、胃肠道出血、肿瘤切除术中以及医源性出血等情况。
复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）通过股总动脉（CFA）逆行置入球囊导管，完全阻断降主动脉，从而为主刀医生争取到实现确切止血所需的宝贵时间。根据出血部位的不同，球囊可充盈于膈上主动脉I区（自左锁骨下动脉至腹腔干）或主动脉III区（自最低肾动脉至主动脉分叉处）。该操作中完全性主动脉阻断最关键的限制因素是阻断时间过长。长时间阻断会导致远端组织和器官逐渐发生缺血，并引发缺血-再灌注损伤。临床实践指南建议，完全性I区阻断时间不应超过30–60分钟1,2，因为更长的阻断时间与缺血并发症风险增加以及再灌注相关后遗症（包括反跳性低血压和缺血-再灌注损伤）密切相关3。
部分主动脉阻断是指在阻断部位远端允许低容量的主动脉血流通过，该技术已被提出用于减轻完全阻断所导致的缺血性后果。临床前研究文献表明，与完全阻断相比，部分阻断可减少器官损伤的生物标志物证据（如乳酸、K+、肌酐、pH），降低辅助复苏治疗的需求（如去甲肾上腺素、碳酸氢盐）4,5,6，并在延长阻断时间的情况下提高生存率6。此外，初步的临床研究文献也证实了部分阻断的益处，并表明在临床环境中实施部分阻断是可行的。具体而言，马里兰大学休克创伤中心对接受Zone 1区域部分或完全REBOA治疗的患者进行了回顾性分析。与完全阻断相比，在需要&#62;30分钟阻断时间的病例中，部分阻断显著减少了血管活性支持药物的使用需求，并增加了出院回家的患者数量，同时呈现出器官衰竭发生率降低以及器官支持需求减少的趋势7。这表明，部分REBOA可能有助于减轻缺血-再灌注损伤，尤其是在需要较长时间阻断的情况下7,8。这些益处还可能延伸至更易需要长时间阻断的场景，例如资源有限的环境9以及军事创伤现场救治和转运途中救治10。
由于顺应性球囊技术的特性，传统的血管内球囊阻断功能呈二元化表现：球囊体积的微小变化即可引发球囊周围血流的显著改变。其结果是血管要么完全被阻断，远端血流降至零；要么未被阻断，血流接近正常。尽管在经验丰富且资源充足的使用者操作下，现有导管可实现一定程度的渐进式过渡11，但当前技术难以稳定维持理想的部分主动脉阻断水平，需频繁调整操作。第三代pREBOA-PRO导管目前已获得美国FDA批准，并在北美七家一级创伤中心进行有限市场投放。这是首款专门针对现有技术局限性而设计的导管，采用独特的半顺应性球囊结构并整合血流通道，可实现对主动脉部分阻断的精确控制，从而在控制出血、维持血流动力学稳定与保障远端灌注之间取得平衡。此外，改进后的控制能力可能支持逐步恢复灌注，理论上可避免血流动力学的急剧变化，减少复苏过程中的并发症。本方案将重点介绍部分REBOA的操作要点，包括患者选择标准，以及在模拟器上使用pREBOA-PRO导管（以下简称专用部分REBOA导管）进行完全与部分主动脉阻断的比较。文中将强调使用该专用部分REBOA导管优化临床结局的关键操作步骤，并回顾一名创伤患者在使用该导管实现部分主动脉阻断2小时后远端灌注的增强CT扫描图像，同时讨论初期临床应用的代表性结果。

<table><tbody><tr><td>输液架</td><td>任意</td><td></td><td>动脉导管装置</td></tr><tr><td>超声耦合剂</td><td>任意</td><td></td><td>血管通路超声</td></tr><tr><td>微穿刺套件</td><td>Cook</td><td>MPIS-405-SST</td><td>用于血管通路的21 G穿刺针、4 Fr × 10 cm动脉鞘</td></tr><tr><td>非顺应性压力导管，2根</td><td>任意</td><td></td><td>动脉导管装置</td></tr><tr><td>生理盐水，2 × 500 mL</td><td>任意</td><td></td><td>动脉导管装置</td></tr><tr><td>pREBOA-PRO导管</td><td>Prytime Medical</td><td>PRP7226PRO</td><td>部分REBOA导管</td></tr><tr><td>加压袋，2个</td><td>任意</td><td></td><td>动脉导管装置</td></tr><tr><td>探头保护套</td><td>任意</td><td></td><td>血管通路超声</td></tr><tr><td>血管通路探头</td><td>任意</td><td></td><td>血管通路超声</td></tr><tr><td>REBOA导管便捷套装</td><td>Prytime Medical</td><td>KT1835C (US)&lt;br/&gt; KT1835E (EU)&lt;br/&gt; KT1835CAN (Can)</td><td>18 G穿刺针、7 Fr导入鞘、4个10 mL生理盐水注射器、30 mL注射器、手术刀、2-0缝线、四分之三铺巾、导管固定装置</td></tr><tr><td>带延长管的传感器，2个</td><td>任意</td><td></td><td>动脉导管装置</td></tr><tr><td>超声设备</td><td>任意</td><td></td><td>血管通路超声</td></tr><tr><td>生命体征监护仪 &amp;ndash; 具备双通道血压监测功能</td><td>任意</td><td></td><td>动脉导管装置，可显示球囊上方和下方动脉导管的血压</td></tr></tbody></table>

用于出血性休克的完全性与部分性复苏性主动脉内球囊阻断

Complete and Partial Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta for Hemorrhagic Shock

复苏性主动脉腔内球囊阻断（REBOA）装置源于军民合作，旨在开发新的出血控制技术。随着专用装置的出现，REBOA在民用创伤和急症救治中的应用日益广泛。目前可用的REBOA导管设计用于实现完全性主动脉阻断。然而，由于缺血-再灌注损伤的存在，完全性主动脉阻断的治疗时间窗有限。部分阻断技术可在维持近端目标压力的同时允许血流通过阻断部位，与传统的完全阻断相比，在临床前研究中已证明该方法可减少远端缺血及辅助复苏需求，尤其适用于长时间阻断的情况。
pREBOA-PRO 是首款专为实现主动脉部分及完全阻断而设计的导管，目前正处于北美七家一级创伤中心的有限市场投放阶段。本文将重点讨论 REBOA 操作过程中的相关要点，包括患者选择标准，以及在模拟器中对主动脉完全与部分阻断的比较，同时强调可改善临床结局的关键操作步骤。此外，本文还回顾了一例创伤患者使用该新型导管进行部分主动脉阻断2小时后，通过对比增强CT扫描显示远端灌注的影像，并讨论了有限市场投放阶段的代表性结果，以凸显技术创新对血管急症患者结局产生的深远影响。

目前，所述的专用部分性主动脉球囊阻断（REBOA）导管是唯一经美国食品药品监督管理局（FDA）批准、专门设计用于实现部分阻断的导管，现仅在北美7家一级创伤中心进行有限市场投放。所提供的数据来自经验丰富的REBOA使用者外科医生的定性评价，本研究未获取定量测量结果。在解读这些初步结果时应保持谨慎；若使用其他REBOA设备实施部分阻断，可能无法获得类似效果。
第三代专用部分阻断REBOA导管专为实现部分阻断而设计，同时保留了第二代完全阻断导管的诸多关键特性，包括集成式血压监测以及无需影像引导和导丝的操作。此外，该导管显著提升了阻断精度控制，可实现易于调节的部分性主动脉阻断，并优化向再灌注阶段的过渡视频 2）。专用部分阻断REBOA导管的一个主要临床优势在于能够精确控制主动脉阻断的程度，以实现球囊远端的灌注，这一点在部分主动脉阻断2小时后进行的CT血管造影中可见。视频 1）。在CT检查中，需在增强成像期间进行部分阻塞。应通过实时监测远端脉搏是否存在来评估远端灌注情况 通过 动脉导管或其他合适的方法
尽管1区能提供最大程度的血流动力学支持22，但1区完全阻断通常仅维持较短时间，以减轻生理风险。数据显示，部分阻断的应用增加了1区阻断的使用率（从2017年至今，AORTA数据库报告为67%，当前为80%），且部分REBOA与完全阻断相比具有特定特征。如表1所示，与完全阻断相比，部分阻断显著提高了以下观察到的益处：改善再灌注过渡（56.9% vs 0%）、延长安全阻断时间（47.1% vs 5.6%）、减少远端缺血（39.2% vs 5.6%），并在近端高血压降低方面呈现趋势（21.6% vs 0%）。如预期，两种阻断策略在术中出血减少和输血量减少方面的观察结果无显著差异。需要注意的是，两种阻断策略之间可能存在患者基线生理状态（如SBP、损伤严重程度）的差异，因为外科医生报告患者对部分REBOA不耐受是 exclusively 使用完全REBOA的主要原因（85.7%，14名受访者中有12人）。
此外，在需要较长（≥30 分钟）阻断时间的情况下，与阻断时间较短时相比，外科医生观察到远端缺血的发生率显著降低（47.5% vs 8.7%），安全阻断时间的延长比例也显著更高（50.0% vs 21.7%） &lt;30 分钟（图3有六例未报告阻断时间，因此被排除在本分析之外。这些初步观察到的益处的一个局限性在于，其依赖于外科医生基于临床经验和专业知识的主观判断，而这些指标并未进行定量测量。在临床环境中对部分阻断引起的生理反应进行量化，将有助于推动该领域的发展。
综上所述，与完全阻断相比，部分性主动脉内球囊阻断（REBOA）显著提高了再灌注改善的观察率，延长了安全阻断时间，并减少了远端缺血的发生（表1）。此外，在需要≥30分钟阻断的病例中，外科医生报告远端缺血减少和安全阻断时间延长的情况显著多于阻断时间较短的病例（图3）。这些益处与部分性REBOA相关，其特征是在主动脉阻断远端仍存在血流（视频1）。
<img alt="主动脉压力监测示意图，复苏区域，球囊导管装置，循环分析" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63767/63767fig01.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图1"> 
图1使用双动脉血压监测指导部分复苏性主动脉球囊阻断术。 (A使用半顺应性球囊中集成的流通通道进行部分REBOA。通过导管尖端集成的中心主动脉压监测来指导复苏，并评估患者对部分阻断的反应，从而提供阻断部位上方的血压读数。B通过股总动脉鞘测量的动脉压用于评估远端灌注情况；搏动性动脉血流的存在表明正在进行部分阻塞。C导管通过股总动脉鞘置入，实现单一通路双通道压力监测。缩写：REBOA = 主动脉内球囊阻塞复苏术；CFA = 股总动脉。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63767/63767fig01large.jpg" target="_blank">请点击此处以查看此图的放大版本。</a>
<img alt="用于血管成形术的球囊导管装置；带标注组件的医疗器械示意图" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63767/63767fig02v2.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图2"> 
图2pREBOA-PRO 导管及其特征示意图 导管的特征是（A一种半顺应性梨形球囊，当贴附于主动脉壁时可形成血流通道，实现部分阻断主动脉（REBOA）。该导管包含两条延长管：（B) BAL用于球囊扩张，配合(C) 一种集成的安全阀，用于防止球囊过度膨胀以及（D) 采用整合动脉导管的ART以测量中心主动脉压。缩写：REBOA = 主动脉内球囊阻断复苏术。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63767/63767fig02largev2.jpg" target="_blank">请点击此处以查看此图的放大版本。</a>
<img alt="柱状图；缺血减轻，阻塞时间与观察结果对比；医学研究数据分析。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/63767/63767fig03.jpg" data-altupdatedat="1788282455000" data-alt="图3"> 
图3：在需要较长阻断时间（≥30 分钟，n = 40）的 pREBOA-PRO 病例中，灌注相关益处的出现频率高于较短阻断时间的病例&lt;30 分钟，n = 23。 当阻断时间超过30分钟时，远端缺血减轻及安全阻断时间延长的发生率显著高于阻断时间较短的病例。* 表示 p &lt; 0.05，** 表示 p &lt; 0.01 通过 Fisher 精确检验。数据以均值 ± 标准误表示。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63767/63767fig03large.jpg" target="_blank">请点击此处以查看此图的放大版本。</a>
视频1：CT血管造影显示在1区部分性REBOA 2小时后，主动脉阻断远端仍存在灌注。 该患者因机动车碰撞伤入院，在创伤抢救室表现为持续性低血压，且创伤重点超声评估（FAST）呈阳性，提示存在腹腔内出血。随后在1区实施部分性主动脉腔内球囊阻断（partial REBOA），并将患者转入手术室行剖腹探查术。术中未发现明显出血来源，因此在部分性主动脉阻断2小时后行全身增强CT扫描。扫描期间维持部分性阻断状态，允许造影剂通过，同时保持血流动力学稳定。缩写：REBOA = 主动脉腔内球囊阻断复苏术；CT = 计算机断层扫描；FAST = 创伤重点超声评估。 <a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63767/63767_R3_video%201.mp4" target="_blank">请点击此处下载该视频。</a>
视频 2：REBOA 球囊放气的并排对比，展示再灌注过渡的改善情况。 两个 REBOA 球囊均在内径为 19 mm 的硅胶管中充气至完全闭塞，模拟第 1 区主动脉阻断。完全主动脉阻断可通过远端血压波形显示为非搏动性波形，并在监护仪上观察到。球囊通过注射器抽吸装置以 0.2 cc/s 的速度同时放气。ER-REBOA 导管（左侧）的过渡体积为 2.3 cc，而 pREBOA-PRO（右侧）的过渡体积为 9.4 cc。专用部分阻断装置的更大过渡体积可提供对主动脉阻断和再灌注过程更强的控制能力。缩写：REBOA = 主动脉复苏性血管内球囊阻断术。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/63767/63767_R3_Video2.mp4" target="_blank">请点击此处下载该视频。</a>
<table border="1" fo:keep-together.within-page="1" fo:keep-with-next.within-page="always">
	<tbody>
		<tr>
			<td colspan="2">观察到的益处：</td>
			<td>部分 REBOA N=51 % (n)</td>
			<td>完全 REBOA N=18 % (n)</td>
			<td>p 值</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">改善向再灌注的过渡</td>
			<td>56.9 (29)</td>
			<td>0 (0)</td>
			<td>*p=0.00001</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">延长安全阻断时间</td>
			<td>47.1 (24)</td>
			<td>5.6 (1)</td>
			<td>*p=0.001</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">减轻远端缺血</td>
			<td>39.2 (20)</td>
			<td>5.6 (1)</td>
			<td>*p=0.007</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">减轻近端高血压</td>
			<td>21.6 (11)</td>
			<td>0 (0)</td>
			<td>+p=0.05</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">减少术中出血</td>
			<td>45.1 (23)</td>
			<td>22.2 (4)</td>
			<td>p=0.10</td>
		</tr>
		<tr>
			<td colspan="2">减少输血用量</td>
			<td>33.3 (17)</td>
			<td>11.1 (2)</td>
			<td>p=0.12</td>
		</tr>
	</tbody>
</table>
表1：在病例过程中任何时间点使用部分REBOA与仅使用完全主动脉阻断相比所观察到的益处。 采用Fisher精确检验来确定不同主动脉阻断策略（部分或完全）下观察到的益处反应率是否存在差异。报告精确的p值，* 表示 p &lt; 0.05，+ 表示 p = 0.05。

一种商用导管旨在实现真正意义上的部分主动脉腔内球囊阻断（REBOA），并解决与完全主动脉阻断相关的并发症。早期临床报告显示，与完全阻断相比，部分REBOA可改善再灌注过渡过程，减轻远端缺血，并延长安全阻断时间。

复苏性主动脉腔内球囊阻断（REBOA）装置源于军民合作，旨在开发新的能力以应对……

出血是创伤患者可预防性死亡的首要原因。这种新型的部分REBOA装置不仅能有效控制出血，还能减少再灌注损伤和远端缺血。真正意义上的部分REBOA主要优势在于能够延长安全阻断时间，突破传统在1区完全阻断情况下30分钟的时间限制。处理因非压迫性躯干出血导致高血压的患者具有重要意义。通过真正的部分REBOA，我们能够减少再灌注损伤、降低术中出血量，从而减少血液制品的使用，同时也为手术规划提供了条件。首先，利用体表解剖标志和超声引导定位患者的股总动脉。为安全进行动脉穿刺，采用改良的Seldinger技术，以45度角用穿刺针穿刺股总动脉的腹侧动脉壁。通过穿刺针将兼容的导丝插入动脉，随后撤出穿刺针。将带有扩张器的4-French套管牢固地沿导丝置入动脉。固定套管，取出导丝和扩张器。连接股动脉导管并进行压力传导。为确认动脉置管位置，需验证波形并转换压力。使用0.035英寸导丝，采用塞丁格技术更换为匹配的7-French鞘管。随后移除导丝和扩张器。将7法式导管鞘沿导丝送入。然后将远端动脉导管连接至导管鞘的侧臂。根据制造商说明书准备导管：将一支30毫升注射器连接至导管的BAL端口，注入生理盐水以预冲导管的安全阀，同时保持橙色剥离器原位。然后使用注射器抽真空以排出空气，并关闭旋塞。将橙色保护帽移开，拉直并露出无创Ptip，以便插入。将动脉近端管路连接至设备上的ART接口，并进行冲洗。进行REBOA操作时，将橙色分离鞘插入鞘管上的止血阀内约五毫米，直至分离鞘无法继续推进。然后根据导管上的分区标记和测量刻度，将专用的部分阻断导管推进至目标主动脉区域。随后从止血阀中取出橙色分离鞘。置入导管后冲洗近端和远端动脉管路。使用影像技术（如X光或透视）结合球囊两端的不透射线标记作为参考，确认球囊位置后再进行充盈。根据患者的生理反应进行指导，使用30毫升注射器向球囊内注入生理盐水，使近端收缩压维持在100至130毫米汞柱的目标范围内。对于部分性REBOA，需通过鞘管监测远端动脉波形，确认存在搏动性血流，以确保实现部分阻塞。对于完全性阻塞，应持续充气直至远端动脉波形显示为非搏动性血流。使用固定夹将装置固定于鞘管附近，并实施确切的出血控制。移除REBOA时，首先使用30毫升注射器缓慢放气。用力抽吸以确保球囊内完全排空，并关闭旋塞阀。然后拔出导管，并在拔出至20厘米标记处时开始旋转导管。这样可使球囊贴合导管轴，从而更顺利地通过鞘管。撤出导管后，应尽快移除鞘管，并根据机构规程处理穿刺部位。与完全闭塞相比，临床医生报告称，部分闭塞可显著改善再灌注的过渡过程，延长安全闭塞时间，并减少远端缺血的发生。此外，在部分阻塞的情况下，近端高血压有减轻的趋势。进一步研究表明，在阻塞时间达到或超过30分钟的病例中，远端缺血的减轻以及安全阻塞时间的延长，较阻塞时间少于30分钟的病例更为显著。在进行REBOA操作时，最重要的是密切监测患者对气囊阻塞的反应，以更好地协助您对出血情况进行鉴别诊断。使用部分性REBOA时，我们能够超越创伤抢救室中简单的影像学技术（如X光和超声），从而有时间获取CT扫描以进行手术规划。

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医学

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