单外科医生三孔腹腔镜下结直肠癌切除术联合经自然腔道取标本的临床应用

本方案重点介绍切除与重建的技术要点，并在近端钉座置入腹腔后，改进了荷包缝合固定的手术步骤。该方案操作简便、效果可靠，可有效避免因术中吻合组织过多导致的术后吻合口漏和出血，适用于在基层医院广泛推广。视觉化。

本方案的展示方式有助于标准更直观、高效地理解整个操作流程。进行三孔套管插入时，首先，在脐部下方做一个10毫米的切口，并插入一个10毫米套管；然后，在右侧脐部与髂前上棘连线的上方做一个12毫米的切口，并插入一个12毫米套管；接着，在右侧脐平线上方做一个5毫米的切口，并插入一个5毫米套管。常规检查腹腔，随后检查上腹部肝脏及膈肌腹膜，并按逆时针方向检查腹腔各部位。

探查肿瘤位置及邻近结构。对于女性患者，使用吻合针将子宫悬吊至腹壁前方，以扩大手术视野。为暴露Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的分离层面，通过松解左侧外侧部分，扩大Toldt筋膜头侧间隙，游离乙状结肠及其系膜，然后采用内侧入路分离法。

接下来，使用胃钳提起肠系膜，暴露肠系膜结合部，由下向上进行分离，直至到达十二指肠的水平段，同时解剖253组和216组淋巴结。暴露肠系膜下动脉后，结扎血管以扩展Toldt间隙，直至到达胰腺下部，然后高位结扎肠系膜下静脉。充分扩展Toldt间隙，并将肠系膜下部自由上提。

用左手小心操作肠钳，进行微小的外旋，并将近端结肠向后上方牵拉。在适当张力下保护并显露腹下神经。在充分游离肠系膜后，根据距离肿瘤部位的范围，分离直肠下方的肠系膜以备切除，从而获得裸化的肠管。

为确定肠管切除范围，首先在体外准备一段8至10厘米长的丝线，用丝线在肿瘤上缘标记肠管近端切除位置。分离近端肠管并使用超声刀充分暴露。使用腔镜直线切割吻合器依次横断裸露肠管的近端和远端。

在将标本从直肠取出之前，确保远端直肠残端已冲洗干净。切开远端直肠残端，并在其下方放置一块清洁的内镜纱布，以防止手术区域受到污染。当标本从阴道取出时，助手应牵拉阴道，随后插入肠压板。

接下来，在肠压板的引导下，于阴道内做3至4厘米的切口。反复使用碘仿纱布对直肠或阴道进行消毒。将标本袋通过12毫米穿刺器插入腹腔，以在取出标本时提供保护。

先放置吻合钉砧座，然后取出标本，以避免吻合钉砧座可能受到污染。接着，使用3-0抗菌聚二氧杂环己酮线直接缝合阴道壁。直肠残端缝合后，提起缝线，再使用腔内切割闭合器闭合直肠残端，以避免污染和吻合口漏的风险。

将吻合器座置入近端肠管，切开近端肠腔，扩大至2至3厘米切口，并常规使用碘仿纱布进行消毒。放置吻合钉砧头，并用3-0聚乳酸羟基乙酸缝线无结缝合肠管。经肛门行常规的端对端肠道吻合术。

将吻合器的环形钉仓手柄经肛门插入。穿刺吻合器手柄的中心穿刺装置，将近端吻合器的中心杆与钉座连接，并旋转近端和远端肠壁。压紧吻合扳手，完成切割与吻合。

然后，以4-0无结缝合方式缝合吻合口的全周。冲洗腹腔并放置引流管。同时，在骨盆左侧或右侧放置一根橡胶管。

术后，所有患者均未观察到远端回肠预防性造口。平均手术时间约为169分钟，平均术后排气时间为约43小时，平均住院时间约为13天。平均清扫淋巴结数目约为13枚，术后未发生吻合口漏或肺部、腹腔感染。

该手术中穿刺器的位置极为重要，穿刺器放置过近会导致操作困难。采用此技术，熟练掌握腹腔镜技术的外科医生即使在重要血管表面也能轻松解剖第216和第253组淋巴结。此外，通过抬高近端肠管以保护腹下神经，表明该手术适用于乙状结肠癌或直肠癌患者。

该手术还有效防止了吻合口漏，并改进了体外砧板自牵引和固定方法。术后，患者仅在三个穿刺孔处有腹部伤口，表明该手术治疗具有微创性。该操作方案中最重要的步骤是放置砧板并缝合肠管。