经口前庭入路内镜甲状腺叶切除术

经口甲状腺切除术（TOETVA）存在一些缺点，包括操作空间狭窄以及暴露喉上神经外支相对困难。本方案改进了TOETVA在临床实践中的应用，缩短了学习曲线。TOETVA的特点是能够充分暴露并完整清扫中央区淋巴结，这一优势在治疗伴有cN1A的分化型甲状腺癌时尤为显著。

使用超声刀麻醉患者后，建立操作空间，并向外侧扩大至两侧胸锁乳突肌，向下沿颈阔肌下平面延伸至胸骨切迹。用超声刀切开颈白线，并将部分带状肌从甲状腺表面分离。然后，使用20毫升注射针头，在甲状软骨下角水平穿刺皮肤，通过穿刺孔置入牵开钩，钩住已分离的带状肌部分。

使用超声刀分离舌骨下肌群的剩余部分，暴露颈总动脉。找到迷走神经，并使用术中神经监测设备记录信号。接着，用无创镊夹持峡部的下缘。

然后使用超声刀从环状软骨下部切断峡部，暴露气管。对于经口内镜下甲状腺切除前庭入路（TOETVA）的 lobectomy 手术，应首先定位气管，并以其作为解剖参照。使用无创镊夹持甲状腺上极，利用超声刀分离环甲间隙。

切开部分胸骨甲状肌，暴露甲状腺上极。切断甲状腺上动脉和静脉，从上至下松解侧叶腺体。抬起腺体上极，在直视下寻找喉返神经（RLN）。

接下来，将甲状腺被膜与气管分离。然后用超声刀离断甲状腺下血管并切断Berry韧带。将单侧甲状腺叶从气管上切除。

找到下位甲状旁腺后，使用超声刀解剖气管前及喉前淋巴结。切断颈动脉前方的结缔组织，以确定中央区淋巴结的外侧边界。切断气管前方的结缔组织，以确定中央区淋巴结的内侧边界。

清扫左侧喉返神经的前侧，或右侧喉返神经的前侧和后侧，以完成中央区淋巴结清扫。使用内镜取物袋取出标本。用温热的无菌蒸馏水反复冲洗手术创面。

通过颈部前方皮肤的小切口放置外科引流管。重新对合颈阔肌，最后使用5-0可吸收缝线缝合口腔伤口。

32例TOETVA病例和97例开放手术病例的基线特征及代表性结果如图所示。两组患者在平均年龄和性别构成上存在差异。较年轻的女性患者更倾向于选择TOETVA术式。

TOETVA 手术时间长于开放手术。两组之间在获取的淋巴结数量方面未观察到显著差异。在转移性淋巴结方面，肿瘤大小的甲状腺外侵犯比例在两组之间存在差异，意味着两组间肿瘤特征有所不同。

两组在术后甲状旁腺激素水平和术后钙水平方面均未发现显著差异。当喉返神经位于出血区域附近时，应避免在未明确喉返神经解剖结构及其周围情况的条件下，使用电凝或超声刀进行止血。