Name: 下肢近端深静脉血栓形成的即时超声筛查 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-02-10T13:13:00.000+00:00
Duration: 6 min 45 s
Description: 学习即时超声筛查下肢近端深静脉血栓的三区成像方案，掌握患者体位设置、探头参数调节及静脉加压技术。该方法具有高敏感性和特异性，可帮助临床医生在危重患者床旁快速诊断深静脉血栓，实现早期治疗并改善预后。

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作者没有致谢。

所有涉及人类受试者的研究操作均符合杜克大学医疗系统机构研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版或同等伦理标准。本方案参考了以下文献中的方法3,10。正常图像由作者自身作为受试者采集，阳性图像则来源于常规教学用途的教育性超声检查，检查前均已按照机构规定获得口头知情同意。患者的纳入依据如下标准：纳入标准：任何存在下肢疼痛、肿胀或其他临床怀疑深静脉血栓（DVT）的患者；排除标准：曾接受下肢截肢、可能无法获取腘窝或远端股骨区域图像的患者。
1. 换能器的选择
<ol>
	<li>选择高频线性探头（5-13 MHz）进行深静脉血栓（DVT）扫描，以确保获得静脉的高分辨率图像。 
	&#8203;注意：对于肥胖患者，或偶尔针对腘静脉，需使用低频凸阵探头（2-5 MHz）进行DVT扫描，以获得足够的穿透力和成像深度。然而，此类成像难度较高的患者通常超出床旁超声培训的范围，应转诊至放射科进行完整的超声检查。</li>
</ol>
2. 仪器设置
<ol>
	<li>设置深度、增益和聚焦
	<ol>
		<li>通过按上升或下降深度按钮，将深度设置为使目标血管出现在超声屏幕中间三分之一区域（深度范围为 3-6 cm）。</li>
		<li>通过按左右增益按钮，将增益设置为使血管区域呈现少量灰色斑点，其余部分为黑色（机械指数 MIS 介于 0.6-0.8，热指数 TIS 为 0.1）。</li>
		<li>若设备具备该功能，可通过点击屏幕上的方框并在按住按钮的同时将其移动至目标血管水平或略低于该水平处进行聚焦，然后松开按钮。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>设置机器模式。点击 B-Mode，即二维（2D）灰阶超声检查模式。使用 B 模式获取未加压和加压后的图像。 
	注意：如果 B 模式图像不明确，接受过彩色多普勒和频谱多普勒培训的操作者可考虑添加这些技术，但这些技术通常不包含在下肢 POCUS DVT 检查流程中。</li>
	<li>为获得最佳扫描人体工学效果，应将超声设备放置在超声探头与屏幕处于操作者视线正对的位置。</li>
</ol>
3. 患者体位
<ol>
	<li>扫描前，暴露患者从腹股沟至膝盖的整个腿部。</li>
	<li>将患者置于仰卧位，因为这是检查股总静脉和股静脉深静脉血栓（DVT）的理想体位。将患者置于蛙腿位（髋关节外旋，膝盖轻微弯曲），以更好地显示和扫描远端静脉。 
	&#8203;注意：腘静脉也可通过蛙腿位或轻微屈膝体位进行评估。尽管侧卧位和俯卧位可能改善图像显示（特别是对于体质指数较高的患者），但在某些情况下可能不可行（例如危重患者或术中情况）。</li>
</ol>
4. B型超声扫描
<ol>
	<li>腹股沟和大腿：将耦合剂涂抹于患者皮肤上，沿超声探头预期移动路径呈线性涂布，以提高对该区域检查时的操作效率。</li>
	<li>膝部：将耦合剂直接涂抹于探头表面，充分的耦合剂用量有助于提高扫描效率。</li>
	<li>探头方向：将探头置于横向位置，其方向标记朝向患者右侧，以确保扫描过程中所获取的图像与解剖结构的方向相对应。</li>
	<li>将探头垂直于静脉走行放置，以获得静脉的短轴切面图像。将静脉结构居中显示于屏幕中央。在判断不明确时，可通过将探头旋转90°以获取长轴切面图像，此时方向标记应朝向患者头部。</li>
</ol>
5. 扫描与压缩技术
<ol>
	<li>加压扫描序列：从腹股沟皱襞远端立即开始扫描，依次向远端逐段向下加压，然后在每个点释放压力，如图13,10所示。
	<ol>
		<li>加压时应使整条静脉完全塌陷，前壁与后壁相贴，而动脉仍保持搏动。每次加压之间不要施加静息表面压力，以免影响静脉的可视化。当探头施加足够压力使邻近动脉发生压痕时，静脉应完全塌陷。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>点击保存片段，并在腹股沟韧带稍下方的股总静脉（CFV）和股动脉（FA）处进行加压后释放。</li>
	<li>将探头向远端滑动约1 cm，并在大隐静脉（GSV）汇入处的CFV和FA处记录相同的加压和释放操作。</li>
	<li>点击保存片段，然后在股动脉（FA）分叉为股浅动脉（SFA）和股深动脉（DFA）处的CFV进行加压并释放探头。在SFA与DFA之间，通常有一条由外侧向内侧汇入CFV的穿通支静脉。需确保该外侧穿通支静脉和GSV均可被压缩。
	 
	注意：尽管这些是浅表静脉，但这些部位的血栓仍可能脱落形成栓子，导致与深静脉血栓（DVT）相同的危及生命的并发症。</li>
	<li>点击保存片段，然后在CFV分叉为股静脉（FV）和股深静脉（DFV）处的CFV进行加压并释放探头。</li>
	<li>点击保存片段，然后在膝后腘静脉处的CFV进行加压并释放探头。</li>
	<li>当第1至第5点（如图1所示）均能完全压缩后，沿大腿从近端至远端扫描股静脉（FV），直至静脉在收肌管内消失。在此扫描过程中，应尝试每隔约1–2 cm对静脉进行一次加压检查。</li>
</ol>

<ol><li>Beckman, M. G., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Venous+thromboembolism%3A+A+public+health+concern%5BTitle%5D)+AND+%22American+Journal+of+Preventive+Medicine%22%5BJournal%5D)">Venous thromboembolism: A public health concern.</a> American Journal of Preventive Medicine. 38, 495-501 (2010).</li>
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<li>Schafer, J. M., Stickles, S. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Sonoguide%3A+Ultrasound+guide+for+emergency+physicians%5BTitle%5D)+AND+%22American+College+of+Emergency+Physicians%22%5BJournal%5D)">Sonoguide: Ultrasound guide for emergency physicians.</a> American College of Emergency Physicians. , https://www.acep.org/sonoguide/basic/dvt/ (2020).</li>
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<li>Laursen, C. B., et al. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Focused+sonography+of+the+heart%2C+lungs%2C+and+deep+veins+identifies+missed+life-threatening+conditions+in+admitted+patients+with+acute+respiratory+symptoms%5BTitle%5D)+AND+%22Chest%22%5BJournal%5D)">Focused sonography of the heart, lungs, and deep veins identifies missed life-threatening conditions in admitted patients with acute respiratory symptoms.</a> Chest. 144 (6), 1868-1875 (2013).</li>
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<li>Bernardi, E., Camporese, G. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Diagnosis+of+deep-vein+thrombosis%5BTitle%5D)+AND+%22Thrombosis+Research%22%5BJournal%5D)">Diagnosis of deep-vein thrombosis.</a> Thrombosis Research. 163, 201-206 (2018).</li>
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</ol>

Robert Jones 是 www.emsono.com 的教育材料撰稿人。&#160;其余所有作者均无利益冲突披露。

静脉血栓栓塞症是一种常见疾病，每年影响美国约30万至60万人，其严重并发症包括肺栓塞。这些患者的死亡率在10%至30%之间2,3,4。多项研究 consistently 发现深静脉血栓（DVT）的诊断存在显著延迟；一项纳入70个医疗中心共1,152例患者的前瞻性研究显示，21%被诊断为急性DVT的患者诊断延迟超过1周13。在另一项针对76例连续近端DVT患者的前瞻性观察研究中，从症状出现到启动抗凝治疗的平均延迟时间为12.9天，且该延迟与完全再通所需时间延长以及不完全再通发生率升高相关14。因此，能够加快诊断和治疗的临床路径具有重要的临床意义4,15。
方案中的关键步骤<...

深静脉血栓形成（DVT）是指在四肢深部外周静脉中形成血栓。这是一种常见且重要的临床发现，每年在美国影响约30万至60万人1。DVT进展为肺栓塞的发生率可达10%–50%，且可能致命，死亡率为10%–30%，高于心肌梗死的院内死亡率1,2,3。血栓形成的危险因素包括遗传性易栓状态（如DVT家族史、V因子莱顿突变、蛋白C或蛋白S缺乏）、获得性因素（高龄、恶性肿瘤、肥胖、抗磷脂抗体等）以及情境性因素（妊娠、口服避孕药、近期手术、长途旅行、创伤或长期制动，包括因住院所致的制动）1。
对重症患者进行深静脉血栓（DVT）的早期诊断，可加快患者治疗进程，并可能预防肺栓塞、肺梗死和心脏受累等危及生命的并发症1,2,3。Pomero 等人的一项系统综述显示，重症患者中 DVT 的合并患病率为 23.1%4。下肢 DVT 的筛查传统上由放射科超声技术人员通过全面的整条下肢双功能超声检查完成，包括灰阶加压超声以及彩色/频谱多普勒成像。然而，一些较小或社区医疗机构在某些时段（例如夜间或周末）无法直接获得超声检查人员的支持，从而导致患者治疗延误5。近年来，急症照护提供者已开发出利用床旁超声（POCUS）聚焦成像方案来筛查近端下肢 DVT 的方法，该方法在重症患者中表现出同样高的敏感性和特异性3,4,6。近端下肢 DVT 是指发生在腹股沟、大腿或膝部区域的股静脉或腘静脉系统的血栓。不属于此类别的 DVT 包括：小腿静脉（其临床意义尚不明确）以及盆腔静脉（即髂总静脉、髂外静脉和髂内静脉），后者只能通过会诊性质的下肢静脉超声检查中的彩色和频谱多普勒部分间接检测到2,3。
了解深静脉血栓（DVT）典型的解剖分布有助于快速、简便地完成床旁检查。首先，70%–99%的近端下肢DVT累及股部或腘窝区域7,8,9。其次，灰阶加压超声是一种评估DVT的简单且准确的方法；当施加足够压力使邻近动脉受压凹陷时，正常静脉应完全塌陷，而含有DVT的静脉则不会塌陷。结合上述原则，两区域或三区域下肢DVT床旁超声（POCUS）检查主要针对腹股沟区、大腿和腘窝区域的静脉进行加压超声检查。这些技术已在既往重症监护和急诊医学研究中得到临床验证，显示出高敏感性（96.1%，95%可信区间（CI）为90.6%–98.5%）和高特异性（96.8%，95% CI为94.6%–98.1%），总体诊断准确性高（95%）3,4,6。然而，根据作者的经验，DVT床旁超声检查在危重患者诊疗中仍被严重低估，可能原因是临床医生对图像采集顺序不熟悉。本篇图文结合的综述描述了一种用于筛查近端下肢DVT的POCUS检查图像采集流程，以协助临床医护人员在实际诊疗过程中正确、快速地完成图像采集。

<table><tbody><tr><td>Edge 1 超声设备</td><td>SonoSite</td><td>n/a</td><td>用于获取正常图像/视频片段</td></tr><tr><td>SPARQ 超声设备</td><td>Philips</td><td>n/a</td><td>用于获取异常图像/视频片段</td></tr></tbody></table>

床旁超声筛查下肢近端深静脉血栓

Point-Of-Care Ultrasound Screening for Proximal Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种严重的血管疾病，需准确且早期诊断，以预防危及生命的并发症。尽管全腿加压超声联合彩色多普勒和频谱多普勒检查通常在放射科和血管实验室进行，但在急症诊疗环境中，床旁超声（POCUS）的应用正日益普遍。经过适当培训的临床医师使用聚焦式POCUS可在危重患者中快速完成床旁检查，并具有较高的敏感性和特异性。本文介绍一种简化但经过验证的POCUS方法，提出下肢DVT床旁超声检查的三区扫描方案。该方案详细说明了在下肢六个加压点获取血管图像的操作步骤：从大腿近端开始，向远端延伸至腘窝区域，逐步指导操作者完成各加压点的检查，依次包括股总静脉、股静脉与深股静脉分叉处，最后至腘静脉。此外，本文还提供了可视化辅助图示，以协助操作者在实时图像采集过程中进行定位。本方案的目的是帮助POCUS使用者在患者床旁更便捷、高效地完成下肢近端DVT检查。

我们描述了对初始疑似深静脉血栓（DVT）患者进行近端下肢DVT床旁超声（POCUS）检查结果的解读。
附带的图2展示了左侧和右侧下肢深静脉血栓（DVT）的阴性POCUS超声图像，其多点加压检查范围从近端至远端静脉，如图1所示（从大腿至膝部）。在DVT阴性检查中，各区域静脉在加压超声下可完全塌陷，前壁与后壁完全接触。对于血栓形成临床前概率较低的患者，该检查对排除近端DVT具有高敏感性（>95%）和高阴性预测值，在3个月随访期间静脉血栓栓塞的发生率为0.5%11,12。对于DVT中至高风险患者，若POCUS检查结果为阴性，约有2%的患者在1周后复查时发现近端DVT呈阳性，这一比例与全腿加压超声检查结果相似（POCUS与全腿加压超声的阳性率均为1%-2%）11,<sup class="...

传统上，下肢深静脉血栓形成（DVT）由放射科进行静脉双功能超声检查来诊断。经过适当培训的医务人员可使用重点床旁超声（POCUS）对危重患者进行快速床边检查，具有较高的敏感性和特异性。本文描述了用于下肢重点床旁超声DVT检查的扫描技术。

急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种严重的血管疾病，需准确且早期诊断，以预防危及生命的并发症……

本方案通过描述一种针对下肢深静脉血栓（DVT）图像采集的三区扫描方案，介绍了一种简化但经过验证的诊断性即时超声检查方法。经过适当培训的医务人员在开展聚焦式即时超声检查时，可在危重患者中快速完成床旁DVT检查，并具有较高的敏感性和特异性。诊断性POCUS检查可加快DVT的诊断，从而尽早启动治疗，可能降低并发症发生率，改善患者的临床预后。正确获取DVT图像的关键步骤包括适当的患者体位、合适的增益和深度设置，以及对静脉管壁进行完全压缩，以确保不存在血栓。选择高频线性探头进行深静脉血栓（DVT）扫描，以获得静脉的高分辨率图像。接下来，设置深度、增益和焦点。通过按上升或下降深度按钮，调整深度使目标血管位于超声屏幕中间三分之一区域。然后通过按右或左增益按钮并旋转旋钮，调节增益使血管内呈现少量灰色斑点，其余部分为黑色。如果设备具备该功能，可点击屏幕上的焦点框并按住按钮拖动，将焦点束对准目标血管水平位置或略低于该位置，然后松开按钮。设置机器模式。点击B模式（B-mode），即二维灰阶超声检查，以获取未加压和加压状态下的图像。为了获得最佳的扫描人体工程学效果，应将超声设备放置在与超声探头处于同一视线直线的位置。扫描前，暴露患者从腹股沟至膝盖的整个腿部。进行深静脉血栓（DVT）检查时，将患者置于仰卧位，以检查股总静脉和股静脉。将患者置于蛙腿位，以便更好地显示和扫描远端静脉。进行腹股沟和大腿的B型超声扫描时，将耦合剂以线性路径涂抹于患者皮肤上，以模拟超声探头的预期移动路径，从而提高扫描操作的效率。进行膝关节的B型超声扫描时，应将耦合剂直接涂抹于探头表面，因为充足的耦合剂有助于提升扫描效率。接下来，在探头定位时，应将探头置于横向位置，并使方向标记指向患者右侧，以确保扫描过程中所获取的图像与解剖结构的实际方向相对应。将探头垂直于静脉走行方向放置，以短轴切面显示静脉。在屏幕上将静脉结构居中。在情况不明确时，通过将探头旋转90度使标记指向患者头部，以获得长轴切面成像。进行压缩序列时，应从腹股沟皱襞处立即开始扫描。依次向远端推进，每到一处均先向下施加压缩，然后释放。压缩时应使整个静脉完全塌陷，前壁与后壁相贴，而动脉仍保持搏动。每次按压之间不要施加静息表面压力，因为这可能会妨碍静脉的清晰显示。当使用探头施加足够压力使邻近动脉凹陷时，静脉应完全塌陷。点击保存片段并进行按压。然后松开腹股沟韧带下方的股总静脉（CFV）和股动脉（FA）。将探头向远端移动约一厘米，在大隐静脉（GSV）汇入处对CFV和FA采用相同的加压和释放技术进行记录。点击保存片段，然后在股动脉（FA）分叉为浅股动脉（SFA）和深股动脉（DFA）处的CFV位置进行探头加压和释放操作。在股浅动脉（SFA）和股深动脉（DFA）之间，会有一条外侧穿通静脉，从外侧向内侧引流至股总静脉（CFV）。确保该外侧穿通静脉和大隐静脉（GSV）均具有可压缩性。点击保存剪辑，然后在股总静脉（CFV）分叉为股静脉（FV）和股深静脉（DFV）的位置，对探头施压并释放。再次点击保存片段，压缩，并在膝后腘静脉处释放探头。当第一至第五点均可完全压缩后，从近端至远端沿大腿扫描股静脉，直至静脉消失于收肌管内。在此扫描过程中，每隔约1至2厘米尝试压缩静脉一次。本研究展示了左下肢血管解剖结构的横切面图像，包括阴性及阳性的下肢深静脉血栓（DVT）示例。在阴性DVT检查中，所有区域的静脉在加压超声检查时均可完全塌陷，静脉内壁与后壁完全贴合。在阳性DVT检查中，近端静脉的POCUS既能直接显示血栓，也能检测到近端静脉不可压缩，后者是非闭塞性血栓的诊断依据。该方案详细说明了在下肢从大腿近端开始，向远端移动至腘窝区域的六个加压点获取深静脉血栓（DVT）图像的步骤。

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医学

下肢近端深静脉血栓形成的即时超声筛查

本研究的目的是在多中心临床试验环境中，利用长循环钆基对比剂进行磁共振静脉成像，并结合血栓直接成像技术，对深静脉血栓（DVT）体积进行定量评估。同时进行了观察者间和观察者内变异性的评估，并确定了该方案的可重复性。...

一种用于评估和量化深静脉血栓形成的多中心磁共振成像方案

床旁超声（POCUS）常用于评估血流动力学循环并检测静脉淤血的存在。静脉淤血超声评分（VExUS）系统旨在帮助临床医生预测静脉淤血对器官功能障碍的影响。本文旨在描述VExUS的图像获取与解读方法。...

揭秘静脉过度超声（VExUS）：图像获取与解读

本文介绍了一项在重症监护室（ICU）内将床旁肺部超声（POCUS）应用于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）管理的操作方案。该方案详细阐述了肺部、心脏、膈肌、静脉及胃部评估的标准化技术，以指导通气策略、预测脱机时机并预防并发症。...

重症监护病房中即时超声（POCUS）在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）管理中的应用

通过电解诱导下腔静脉内表面内皮细胞活化，可导致静脉型血栓形成，其机制涉及内皮细胞活化和部分血流淤滞，这两者均为维尔肖三联征的组成部分。...

静脉血栓形成的电解下腔静脉模型（EIM）

肺部超声是一种用于新生儿肺部疾病床旁评估的无创且有价值的工具。然而，参考标准、操作流程和指南的相对缺乏可能会限制其应用。本文旨在建立一种标准化的新生儿肺部超声诊断流程，以用于临床决策。...

基于国际专家共识的新生儿肺部疾病床旁肺超声诊断操作规范与指南

本文介绍了一种使用基于POCT卡片的白细胞分析仪检测外周血白细胞的实验方案。采用两台自动化血液分析仪对相同的血液样本进行检测，以评估该方法结果的一致性和准确性。结果显示，所评估的分析仪与参考系统具有良好的相关性。...

一种用于检测外周血白细胞的即时检验分析仪的评估

床旁超声（POCUS）是一种简单、无创且便携的工具，可实现动态气道评估。已有若干研究尝试确定超声参数在临床检查之外对预测困难喉镜检查的辅助作用。...

即时超声：用于预测困难气道的超声参数综述

肺部床旁超声（POCUS）可在临床情况快速变化时提供迅速的诊断依据。本文介绍一种高效且信息丰富的图像采集方案，适用于急症诊疗环境。...

成人床旁肺部超声检查：图像采集

视神经鞘直径（ONSD）的即时超声（POCUS）已被证明在识别颅内压增高（ICP）患者方面具有临床价值。然而，由于该POCUS检查缺乏标准化操作技术，限制了其广泛应用。本文提出了一种适用于急症诊疗环境的标准化图像采集方案。...

视神经鞘床旁超声：图像采集

可以使用床旁超声对健康个体和危重病患者的膈肌厚度和功能进行评估。该技术为评估膈肌结构和功能提供了一种准确、可重复、可行且耐受性良好的方法。...

使用床旁超声测量膈肌厚度与功能

学习即时超声筛查下肢近端深静脉血栓的三区成像方案，掌握患者体位设置、探头参数调节及静脉加压技术。该方法具有高敏感性和特异性，可帮助临床医生在危重患者床旁快速诊断深静脉血栓，实现早期治疗并改善预后。

床旁超声筛查下肢近端深静脉血栓

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