既往有胆道手术史患者的腹腔镜胆总管探查术

本方案旨在通过研究有胆道手术史患者的腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）的手术入路及解剖标志，建立标准化手术流程。基于手术入路和解剖标志的标准化操作有助于缩短手术时间、减少并发症、提高手术安全性，并进一步推动该技术的应用。在肝圆韧带入路中，沿肝圆韧带分离并松解腹腔粘连，直至肝下缘，再至肝门部，以暴露胆总管（CBD）。

在肝十二指肠韧带前入路中，从肝门向下分离十二指肠，以暴露肝十二指肠韧带前方的胆总管。在肝十二指肠韧带右侧入路中，从肝十二指肠韧带右侧外侧向下分离与肝门粘连的结肠肝曲，暴露右肝下间隙与网膜孔之间的区域，从而确定胆总管的位置。在联合入路中，结合使用上述两种或三种入路方式，具体选择主要取决于粘连部位的位置。

如果前腹壁中段存在粘连，采用肝圆韧带入路。如果胆总管前方及两侧存在粘连，采用前肝十二指肠韧带入路。如果右上腹部存在粘连，采用右肝十二指肠韧带入路。

如果腹腔内存在广泛粘连，可采用杂交方法。灵活交替使用这三种方法，从近到远、从简单到复杂、从疏松组织到粘连致密组织逐步进行分离。辨认壁层腹膜和胃肠道硬化层。

使用无创抓取钳夹持并牵拉胃肠道，使其贴附于腹壁，并施加适当的牵引张力。随后，在靠近壁层腹膜且远离胃肠道硬化部位的区域分离并松解粘连组织。对于疏松粘连，可采用钝性分离或超声刀进行分离。

然后，使用剪刀松解致密粘连或涉及肠管的粘连，以避免热损伤。接下来，辨认肝圆韧带这一解剖标志。对于有胆道手术史的患者，胃窦、十二指肠、肝脏与腹壁之间常存在相互粘连。

通过沿肝圆韧带向上分离粘连，找到肝脏下缘，并显露胃窦和十二指肠。在经肝圆韧带暴露肝脏下缘后，沿肝脏脏面自上而下分离粘连，进一步显露胃窦和十二指肠。若无法避免损伤，应在尽量不损伤胃肠道的前提下，靠近肝脏侧分离粘连，以牺牲肝脏为代价进行操作。

胃窦以及十二指肠的第一段和第二段常通过粘连向上移动并封闭第一肝门区域。从肝脏下缘开始，沿肝脏脏面自上而下分离粘连组织，暴露胃窦和十二指肠。随后，下移胃窦和十二指肠，以进一步暴露胆总管。

为了暴露胆总管，需通过辨认结肠肝曲，分离右上腹大网膜、肠管与腹壁之间的粘连，找到结肠肝曲。将结肠肝曲从肝脏右下缘游离并下移。通过分离肝下间隙右侧至网膜孔区域的粘连，充分暴露胆总管。

使用钳子进行腹腔镜取石术时，用无创抓取钳推动胆总管下段，并将较大的结石挤向胆总管切口，然后直接用钳子取出结石。通过盲插取石篮进行腹腔镜取石术时，将取石篮插入胆总管并打开。

然后，在无胆道镜辅助的情况下反复上下拉动取石篮。通过盲取取石篮清除无法被挤压至胆总管切口的结石，从而显著缩短胆道镜下取石术的时间。为通过生理盐水冲洗胆总管（CBD）清除结石，需将硅胶管插入胆总管内。

使用50毫升注射器通过硅胶管向胆总管（CBD）注入生理盐水，以冲出小结石。进行胆道镜取石术时，将胆道镜插入胆总管，并通过胆道镜的冲洗通道持续注入生理盐水。将取石篮通过胆道镜的器械通道送入胆总管内。

在结肠镜直视下打开取石篮，然后取出结石。共有174例患者成功接受了胆总管探查术，3例患者因术中胆总管壁出血而中转开腹手术。平均手术时间约为163.72分钟。

术中平均失血量约为87.51毫升，首次排气时间为28.94小时。术后平均引流量约为196.27毫升。

住院时间为6.93天。术后并发症发生率为9.0%。其中术后胆漏3例，术后出血1例，残留结石5例，腹腔感染1例，切口感染6例。为了获得成功的手术效果，在进行粘连分离和依据解剖标志显露胆总管时，必须格外谨慎。