腹腔镜右前肝切除术:单中心体验

手术被认为是改善肝细胞癌患者预后的最有效方法。然而，右肝切除术是一个困难的手术。腹腔镜手术的发展和右肝切除术中前路入路的使用促进了腹腔镜右前肝切除术 （LARH） 的发展。

在LARH中，首先解剖肝入口管，肝横切后右肝周围韧带松弛。LARH 中使用的悬吊操作有助于提高大右肝肿瘤的切除率。我们进行了这项研究来评估 LARH 的可行性和安全性，我们的研究结果证实了 LARH 的强度。

该研究于2021年8月25日获得南方医科大学珠江医院委员会批准。在这里，我们报告了一名 44 岁女性的病例，她的上腹部增强计算机断层扫描显示右肝有一个 9.5 x 9.0 x 7.0 立方厘米的低信号肿块。体格检查和实验室检查未发现明显异常。

入院诊断显示原发性右肝肿瘤，我们进行了LARH。术前禁止患者进食饮水。在全身麻醉下使用气管插管。

用0.5%碘基磨砂膏对皮肤进行消毒，并用常规消毒皮肤和无菌毛巾单治疗患者。将患者置于仰卧位，床头抬高，床脚降低，患者身体右侧倾斜 15 度。做五个不同的弯曲切口。

使用气腹针通过切口穿透腹腔，将气腹压力设置为13毫米汞柱。将脐部弯曲切口视为腹腔镜孔A，两个一厘米弯曲切口B和E为主手术孔，两个五毫米弯曲切口C、D为辅助手术孔。5、10、10、5、5毫米的套管针刺穿脐部，A，剑突下方，B，锁骨中线，E，右肋缘下方腋前线，C，手术切口A和B之间，D.穿透腹腔进行腹部探查。

解剖中肝静脉 MHV 根部和右肝静脉 RHV 之间的凹陷。用超声刀分离胆囊三角，露出胆囊导管和动脉。切断它们并取出胆囊。

确保助手协助抬起肝脏，操作者用超声刀和抽吸器将右肝动脉和门静脉右分支分开。然后使用缝合线结扎 RPV，但不要先横断它，并使用同型锁夹住 RHA。自下而上追踪IVC，对于短肝静脉，缠绕和结扎它们，然后用超声波刀夹住它们，进入肝脏后面的无血管区域。

通过肝后腔插入金手指解剖器，并通过肝静脉凹陷退出。在金手指滤剖器处固定导尿管并绕过肝脏以建立后肝隧道。在肝脏夹层过程中，使用导尿管抬起肝脏并协助暴露肝切除平面。

用超声刀沿肝缺血线横断肝实质，直到肿瘤与右肝一起切除，才发生明显出血。首先，用超声刀打开肝十二指肠下韧带，用无菌手环绕过肝十二指肠韧带作为预阻断带进行第一次肺门闭塞，必要时减少出血。如果可能的话，使用超声波刀沿着MHV横断肝实质，在此过程中，可以通过缝合结扎和同型锁夹切断遇到的较粗的管道。

分别释放右前闪光和后闪光，然后使用 Endo-GIA 横断它们。使用 Endo-GIA 横断 RHV。完全切断肝实质后，自下而上检查是否存在反流血管，并逐个分离和结扎血管。

在助手的帮助下，使用超声刀分离右侧肝冠状动脉和三角韧带，以确保暴露。将标本放入标本袋中，在右锁骨中线和脐带线的交叉处做一个横切口，红色线，以完全取出标本。在肝脏部分放置腹腔镜引流管，确认腹腔内无活动性出血后从右下腹部排出。

术后增强CT显示右肝细胞癌切除后的变化，提示切除的右肝与术前影像学检查时观察到的右肝不同，手术区有外引流管压痕。LARH的相关结果见表一。视频中的病人在手术后恢复良好，并被送回病房。

手术持续了 180 分钟，术中失血量约为 150 毫升，不需要输血。术中尿量为800毫升。建立后肝隧道和横切肝实质的时间分别为15分钟和35分钟，普林格尔的时间为2次。

患者恢复良好，无术后并发症，术后第8天出院。患者的无病生存期为17个月，仍然存活。图1和图8显示了患者术前和术后CT的差异。

LARH组患者术中失血量小于腹腔镜常规右肝切除术LCRH组患者。在接受LARH且无大出血的患者中成功建立了肝后隧道，并使用导管完成悬吊操作。LARH组患者建立肝后隧道的中位时间为15分钟。

LARH组患者肝实质横断时间较短。此外，LARH组患者术后住院时间较短。LARH组并发症发生率优于LCRH组。

两组患者顺利完成手术，术后无死亡发生。82 例患者中有 4 例失访，78 例患者在 8 至 69 个月的随访中被纳入生存分析，中位随访时间为 32 个月。在LARH组中，1年、3年和5年的DFS率优于图10中的LCRH组。

与图11所示的LCRH组相比，LARH组的1年、3年和5年OS率更好。多因素分析表明，LARH、无血管肿瘤血栓和失血量小于 250 毫升与表 4 中较长的 DFS 相关。结论: 根据研究结果，与LCRH相比，LARH可有效减少失血量，加速肝脏横断，减少肿瘤复发。

LARH涉及较少的接触和挤压，这与无肿瘤原则相吻合"因此，我们提出LARH可能是治疗大型右肝细胞癌的有效策略。