Name: 全内窥镜经椎间孔入路治疗腰椎间盘切除术 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-09-08T13:50:00.000+00:00
Duration: 1 min 24 s
Description: 学习全内窥镜经椎间孔入路腰椎间盘切除术，该方法无需肌肉牵开和骨切除即可实现安全有效的神经减压，适用于腰椎间盘突出症的微创治疗。

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本研究无资金来源。

本研究方案已获得伊斯坦布尔大学医学院机构审查委员会的批准，确保遵循伦理准则并保障患者安全。此外，在患者参与研究之前，均已获得其知情同意。
1. 术前操作
<ol>
	<li>在全身麻醉下进行手术，遵循机构批准的麻醉方案。在手术室内设置内窥镜、光学器械和C型臂设备（参见材料表）。</li>
	<li>开始操作前检查所有器械。 
	&#8203;注意：所需器械包括：扩张器、斜面工作套管、带有20度角、177 mm长度、9.3 mm直径椭圆形轴和5.6 mm直径工作通道的内窥镜，3–4 mm咬骨钳，5.5 mm Kerrison咬骨钳，5.4 mm咬骨钳，圆形磨钻，液体控制灌注与吸引泵装置，尖端控制射频消融仪（应用4 MHz射频电流），带侧向保护的5.5 mm椭圆形磨钻，以及金刚石圆形磨钻（参见材料表）。</li>
</ol>
2. 手术技术
<ol>
	<li>将患者置于俯卧位，胸廓和骨盆下方垫支撑枕。手术可由一名外科医生单独完成，但有助手协助可使操作更为顺利。</li>
	<li>放置C型臂并获取侧位X线影像，以标记关节突的后缘线；获取正位（AP）X线影像，以标记计划进行椎间盘切除术的椎间隙中点。 
	注意：在获取X线影像时，应确保终板相互平行。当扫描图像中无双轮廓影、仅见重叠的单一线条时，表明终板已平行。</li>
	<li>使用11号刀片在两标记线交点处做1 cm皮肤切口。</li>
	<li>在正位X线引导下，将10英寸长的18G脊柱穿刺针置入至椎弓根内侧缘。再通过侧位X线确认穿刺针位于椎间孔的下缘，并处于纤维环背侧的背侧和尾侧。</li>
	<li>将导丝置入脊柱穿刺针内。退出穿刺针后，沿导丝插入扩张器。插入扩张器时，应确保其方向与导丝一致。</li>
	<li>推进扩张器时获取正位X线影像，以确保安全进入。当扩张器在正位像上位于椎间孔的尾侧部分及椎弓根内侧缘时，拔出导丝。检查侧位像，确认扩张器位于纤维环背侧，而非椎间盘间隙内。</li>
	<li>沿扩张器置入斜面工作套管。确保斜面工作套管的手柄位于器械尖端长边的同一侧。
	<ol>
		<li>置入工作套管时，应使手柄位于背侧，以保护 exiting 神经根。当工作套管到位后，从尾侧将工作套管旋转180度。 
		注意：从尾侧旋转再次是为了保护 exiting 神经根，因为神经根位于工作套管的上方。而下方为尾侧椎弓根，是旋转斜面工作套管长边时更安全的位置。</li>
	</ol>
	</li>
	<li>退出扩张器，通过工作套管置入内镜。</li>
	<li>观察纤维环、后纵韧带（PLL）及硬膜外脂肪组织。由于病变不在椎管内，因此不应进入椎管。</li>
	<li>术中持续电凝止血，以保持视野清晰。此时可在背侧观察到上行的关节突，在下方则可见尾侧椎弓根。</li>
	<li>将工作套管和内镜向头侧旋转。此操作可清晰显露椎间孔内的血管、脂肪组织和韧带。使用双极射频消融器对这些结构进行凝固处理，随后用3 mm咬骨钳将其清除。</li>
	<li>清除软组织后，应能清楚看到位于纤维环缺损上方的椎间盘碎片。在椎间盘组织上方可见受压迫的 exiting 神经根。</li>
	<li>使用Kerrison咬骨钳和咬骨钳移除椎间盘碎片。由于在局限空间内的压迫作用，术中所见的椎间盘碎片可能比术前磁共振成像（MRI）显示的更大。然而，一旦移除椎间盘组织，神经根即可得到有效减压。 
	注意：若椎间孔存在骨性狭窄，可使用带侧向保护的5.5 mm椭圆形磨钻、圆形磨头或金刚砂磨头进行骨质切除。</li>
	<li>通过已有的纤维环缺损处，使用咬骨钳清理椎间盘间隙。尤其对于高位椎间盘间隙，建议彻底清理椎间盘间隙，以预防椎间盘再突出。</li>
	<li>通过电凝封闭清理后的区域及纤维环缺损边缘，以防止复发。</li>
	<li>止血完成后，撤出内镜系统，结束手术。缝合切口时使用单针3-0缝线；无需放置引流。</li>
</ol>
3. 术后操作与随访
<ol>
	<li>术后6小时开始嘱患者经口进食。术后次日鼓励患者下床活动。 
	注意：术后疼痛程度较轻，无需长期使用止痛药物。若手术部位存在不适，可给予非甾体抗炎药（NSAIDs）对症处理。</li>
	<li>不建议进行物理治疗、康复训练或使用腰围。</li>
	<li>若患者术后症状已完全缓解，则无需进行术后磁共振成像（MRI）检查。</li>
	<li>术后第一周内拆除缝线。</li>
	<li>建议患者于术后第一周和第四周前往门诊随访。</li>
</ol>

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<li>Kambin, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Arthroscopic+microdiscectomy%5BTitle%5D)+AND+%22Arthroscopy%22%5BJournal%5D)">Arthroscopic microdiscectomy.</a> Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).</li>
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<li>Kafadar, A., Kahraman, S., Akbörü, M. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Percutaneous+endoscopic+transforaminal+lumbar+discectomy%3A+a+critical+appraisal%5BTitle%5D)+AND+%22Minimally+Invasive+Neurosurgery%22%5BJournal%5D)">Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy: a critical appraisal.</a> Minimally Invasive Neurosurgery. 49 (2), 74-79 (2006).</li>
</ol>

作者声明在本研究中所使用的材料或方法方面不存在利益冲突。

在椎间盘突出症的情况下，实现完全减压至关重要，且在直视控制下可达到最佳效果17,18,19。技术的进步使得即使采用完全内镜入路也能实现此类减压。通过工作通道引入的改进光学系统、内镜和器械的发展，进一步拓展了该技术的安全应用范围20,21。
多项研究（包括Ruetten等人进行的一项前瞻性、随机对照研究）表明，在患者结局方面，显微手术组与完全内镜组之间无显著差异，该结论基于视觉模拟评分法（VAS）、Oswestry腰痛残疾问卷以及德文版北美脊柱协会量表进行评估22。其他研究也支持这些发现，显示经皮内镜腰椎间盘切除术（ETALD）的疗效与传统技术相当，且具有微创优势7,...

腰椎间盘切除术的完全内镜经椎间孔入路（ETALD）作为一种微创技术，正在越来越多的医疗中心得到广泛应用。与传统手术技术相比，该技术具有需要更少肌肉牵拉和骨质切除的优势1,2。自首次描述以来，该技术已历经不断改进。传统手术虽已显示出良好的疗效，但约有10%的病例会出现硬膜外纤维化，从而引发临床症状3,4。
经椎间孔入路可提供侧方通路，避免了对椎管结构的干扰风险，因此是一种更具生理性的路径，并可降低手术导致的脊柱不稳风险。此外，若需要进行翻修手术，该入路也更为便利5,6,7,8。内镜下经椎间孔腰椎间盘切除术（ETALD）可有效清除椎间孔内及椎间孔外的椎间盘突出组织，并可通过进入椎间隙清除椎管内的椎间盘组织9,10。
尽管ETALD具有优势，但也存在局限性，例如由于腹部和盆腔结构导致的入路受限，以及高髂嵴造成的阻碍8,11,12,13。最初，为实现充分减压需要清除椎间盘间隙，但随着手术器械和光学设备的进步，直接可视化使得能够从原位切除椎间盘碎片14,15,16。
该新手术方法的主要目标是最小化组织损伤并减少不良的长期预后。本研究旨在详细描述当前ETALD手术的技术步骤。

<table><tbody><tr><td>椭圆形钻孔器 &amp;Oslash; 5.5 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>899751505</td><td>包装=1 件，工作长度 290 mm，带侧向保护</td></tr><tr><td>C 形臂</td><td>ZIEHM SOLO</td><td></td><td>带集成显示器的 C 形臂</td></tr><tr><td>扩张器 内径 1.1 mm 外径 9.4 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>892209510</td><td>用于单阶段扩张，总长度 235 mm，可重复使用</td></tr><tr><td>内窥镜</td><td>RiwoSpine</td><td>892103253</td><td>视角 20 度，长度 177 mm，椭圆形镜杆直径 9.3 mm，工作通道直径 5.6 mm</td></tr><tr><td>KERRISON 咬骨钳 5.5 × 4.5 mm 工作长度 380 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>892409445</td><td>60&lt;sub&gt;&amp;deg;&lt;/sub&gt;，总长度 460 mm，带铰接推杆，可重复使用</td></tr><tr><td>咬骨钳 &amp;Oslash; 3 mm 工作长度 290 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>89240.3023</td><td>总长度 388 mm，带灌注接口，可重复使用</td></tr><tr><td>咬骨钳 &amp;Oslash; 5.4 mm 工作长度 340 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>892409020</td><td>总长度 490 mm，带灌注接口，可重复使用</td></tr><tr><td>射频消融仪 RF BNDL</td><td>RiwoSpine</td><td>23300011</td><td></td></tr><tr><td>射频器械 双极 &amp;Oslash; 2.5 mm 工作长度 280 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>4993691</td><td>用于内窥镜脊柱手术，柔性插入部，集成连接电缆 工作长度 3 m&lt;br/&gt; 配备连接插头，适配 Radioblator RF 4 MHz 设备，无菌，一次性使用&amp;nbsp;</td></tr><tr><td>咬骨钳 &amp;Oslash; 3 mm 工作长度 290 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>89240.3003</td><td>总长度 388 mm，带灌注接口，可重复使用</td></tr><tr><td>工作套管 内径 9.5 mm 外径 10.5 mm</td><td>RiwoSpine</td><td>8922095000</td><td>总长度 120 mm，远端斜面设计，带刻度，可重复使用</td></tr></tbody></table>

腰椎间盘切除术的完全内镜经椎间孔入路

Full-Endoscopic Transforaminal Approach for Lumbar Discectomy

随着技术的进步，腰椎间盘切除术的完全内镜经椎间孔入路（ETALD）正日益普及。该技术使用多种工具和器械，包括扩张器、斜面工作套管、以及带有20度角、长度为177 mm的内镜，其配备直径为9.3 mm的椭圆形轴和直径为5.6 mm的工作通道。此外，手术过程中还需使用Kerrison咬骨钳（5.5 mm）、咬骨钳（3–4 mm）、咬钳（5.4 mm）、尖端控制型射频消融仪（应用4 MHz射频电流）、液体控制灌注与吸引泵装置、带侧向保护的5.5 mm椭圆形磨钻、圆形磨钻以及金刚石圆形磨头。手术中必须识别出若干重要解剖标志，包括尾侧椎弓根、上关节突、纤维环、后纵韧带以及走行神经根。该技术的操作步骤相对易于掌握，尤其是在使用合适器械并充分理解解剖结构的情况下。研究已表明，其临床效果与开放显微椎间盘切除术相当。ETALD是一种安全的腰椎间盘切除术选择，因其可最大限度减少组织损伤，术后手术部位疼痛较轻，并可实现早期活动。

术前磁共振成像（MRI）扫描显示左侧椎间盘旁中央型突出，导致左L5神经根受压。然而，术后MRI扫描显示左L5神经根已成功减压，如图1所示。手术过程中持续进行灌注，因此难以精确测量实际失血量。尽管如此，值得注意的是，所有患者在手术期间均未出现明显失血，也无需输血。手术中保留了关节突关节并避免了骨质切除，有助于维持脊柱的稳定性。这些因素共同保障了手术对患者的安全性和有效性。
<img alt="腰椎 MRI 矢状位和轴位图像，显示椎体结构和椎间盘。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/65508/65508fig01.jpg" data-altupdatedat="1788304762000" data-alt="图 1"> 
图 1：L4-5 椎间盘左后突出患者的磁共振成像（MRI）。 术前腰椎矢状...

本方案描述了腰椎间盘切除术的全内镜经椎间孔入路，这是一种安全的技术，无需肌肉牵拉或骨质切除。

随着技术的进步，腰椎间盘切除术的全内镜经椎间孔入路（ETALD）正日益普及。该技术利用……

通过经椎间孔入路建立内镜通道后，通过工作套管和内镜的头侧旋转，以利于观察椎间孔内的血管、脂肪和韧带。随后使用Kerrison咬骨钳和髓核钳切除椎间盘碎片。利用现有的纤维环缺损，用髓核钳清理椎间盘间隙。然后通过凝固封闭减压区域及纤维环缺损的边缘，以防止任何复发。使用单根3-0缝线缝合皮肤切口。术前MRI扫描显示左侧椎间盘旁中央型突出，导致左侧L5神经根受压。术后 MRI 扫描显示左侧 L5 神经根减压成功。

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全内窥镜经椎间孔入路治疗腰椎间盘切除术

本文介绍了一种用于治疗腰椎间盘突出的新型外侧入路经椎间孔内镜下椎间盘切除术的操作方案。详细描述了该技术的操作要点、广泛的适应证以及在184例患者中的治疗结果。...

一种用于腰椎间盘突出症的移动式外入路经椎间孔腰椎内镜技术

本文介绍了一种在O型臂导航下进行的、无需C型臂的经椎管后外侧入路减压新技术，用于治疗腰椎椎间孔狭窄症和侧方椎间盘突出。...

L5-S1腰椎侧方椎间盘突出的经椎间管内镜后外侧减压术

本文介绍了一种描述完全内镜下椎板间入路（FEILA）技术的方案，包括达到技术熟练所需的所有关键操作步骤。FEILA 手术的学习曲线相对较陡。尽管如此，任何能够完成显微椎间盘切除术的外科医生，只要经过足够的训练并合理选择患者，均可掌握 FEILA...

腰椎L5-S1椎间盘中央旁型突出的完全内镜经椎板间入路

本方案提供了在局部麻醉下进行经椎间孔全内镜椎间孔成形术的逐步操作指南。这种保留运动功能的技术是一种微创外科替代方案，可用于治疗邻近节段疾病患者的L5/S1椎间孔狭窄，避免进行融合术延伸。...

局部麻醉下经椎间孔全内镜腰椎椎间孔成形术治疗L5/S1邻近节段椎间孔狭窄

光幻视是通过在皮层的视觉敏感区域施加经颅磁刺激（TMS）而诱发的短暂光感知现象。我们展示了一种确定光幻视阈值的标准方案，并介绍了一种量化和分析感知到的光幻视的新方法。...

一种记录经颅磁刺激诱发磷光现象的新方法

VisioTracker：一种用于眼动分析的创新自动化方法

视网膜下注射是一种将基因有效递送至小鼠眼内视网膜色素上皮的外科技术。本文介绍了一种在实验小鼠中对视网膜色素上皮进行病毒载体视网膜下注射的简便且可重复的方法。...

经角膜缘入路-小鼠视网膜色素上皮基因治疗中病毒载体的视网膜下注射

关键词：角膜缘入路，视网膜下注射，病毒载体，基因治疗，视网膜色素上皮，小鼠

在果蝇争斗过程中，所观察到的行为模式、争斗动态以及相关的学习与记忆均受到实验条件的影响。本文介绍了一种全新的实验方案，该方案完全消除了实验过程中对果蝇的人工操作。这不仅改善了争斗的动态过程，还有助于形成显著的"失败者"效应。...

一种无需操作即可研究攻击行为及“失败者效应”的新方法 Drosophila melanogaster

视网膜下注射是将大分子治疗剂（如蛋白质和病毒载体）递送至光感受器和视网膜色素上皮层的最常用技术。本文介绍了一种在小鼠中可有效靶向视网膜下腔、造成最小附带损伤且恢复时间较快的替代方法。...

一种可替代且经过验证的进入视网膜下腔的注射方法 通过 经巩膜后部入路

本文的目的是描述经鼻内镜入路至蝶鞍的不同步骤。...

经鼻内镜经蝶入路：垂体腺瘤的微创手术

学习全内窥镜经椎间孔入路腰椎间盘切除术，该方法无需肌肉牵开和骨切除即可实现安全有效的神经减压，适用于腰椎间盘突出症的微创治疗。

腰椎间盘切除术的完全内镜经椎间孔入路

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