机器人D3部分十二指肠切除术联合一期侧侧吻合术

本视频展示了机器人辅助下D3段部分十二指肠切除术及一期侧侧吻合的全部操作步骤。一名75岁女性患者在十二指肠D3段降部距Vater乳头约5厘米处的息肉接受部分内镜下黏膜切除术后数月，出现吞咽困难、疼痛和营养不良。术前通过计算机断层扫描成像评估十二指肠狭窄的位置、范围及其与Vater乳头的解剖关系。诊断性食管胃十二指肠镜检查显示，在乳头远端10厘米处D3段存在一处较大且难以处理的纤维性狭窄。为便于手术切除，在狭窄近端口侧1至2厘米处的黏膜下层注射少量标记染料。

本方案遵循阿姆斯特丹大学医学中心的伦理指南。已从患者处获得本文及视频的知情同意。由麻醉医师实施全身麻醉诱导。

将患者置于截石位，右臂放低置于患者身旁的臂板上，左臂外展90度。将手术台向左侧倾斜20度，并调整为20度反向特伦德伦堡位，双腿保持水平，患者右侧放置大型3D显示屏，以便术者以坐姿位于手术台旁操作。按照医疗机构要求执行安全核查程序，并建立无菌术野。

在帕尔默点插入气腹针建立气腹，随后注入10至12毫米汞柱的二氧化碳。充气完成后，标记套管针的位置。

首先，最长的穿刺点从脐部右侧两厘米处延伸至胆囊水平的肋缘。该线位于肋缘下13厘米处。摄像套管及机械臂三的位置已标记。

在一条水平线上，左右两侧各7厘米处放置两个套管针。分别为机器人手臂二和四。最后，在机器人手臂套管针二的头外侧7厘米处放置套管针一。

在2号、3号和3号、4号穿刺器之间下方放置两个12毫米的术者穿刺器。所有这些穿刺器之间的距离均为7厘米。检查并移除各个穿刺针后，放置四个8毫米的机器人穿刺器和两个12毫米的术者穿刺器。

将机器人安装在患者右肩上方，并将机器人手臂与机器人套管针对接。将大网膜和结肠向头侧移开。辨认第一段十二指肠袢和屈氏韧带。

使用第四臂的机器人电凝钩和腹腔镜LigaSure Maryland钳，解剖Treitz韧带左侧，游离十二指肠最远端及十二指肠第一部分与主动脉之间的粘连。通过肝结肠韧带进行隧道式分离，注意避开已发生严重血管变异的结构。使用第四臂的机器人电凝钩和腹腔镜LigaSure Maryland钳，游离肝曲及升结肠。

注意观察右结肠动脉是否存在任何血管异常。使用机器人电钩和腹腔镜闭合装置，从尾侧向头侧游离十二指肠及胰头，完成柯彻尔（Kocher）手法。在腹膜后腔对十二指肠袢进行牵拉。

在致病性标记纹身远端10厘米处钉合肠段。使用腹腔镜闭合装置将十二指肠从其系膜上分离。在70号致病性标记纹身水平处钉合十二指肠，确保将标记纹身包含在标本内。

使用带电凝功能的机器人剪刀在十二指肠和空肠残端的对系膜侧进行两个小的内膜切除。使用60毫米带血管钉仓的直线切割吻合器Echelon完成十二指肠与空肠的侧侧吻合。以两层连续缝合方式，使用15厘米V-Loc 4-0缝线关闭吻合口的剩余开口。

术后过程顺利。术后第1天拔除鼻胃管，患者开始进食流质软食，并在24小时内逐步过渡至正常饮食。患者于术后第3天出院。

经过总共四天的住院治疗。病理学评估显示，一个五厘米大的腺瘤被根治性切除，伴有局灶性高级别异型增生。在经验丰富的高手术量中心，由机器人辅助、术后第三天进行的节段性十二指肠切除术及原位侧侧吻合术被认为是安全且可行的。

机器人手术方法结合了开放手术和腹腔镜手术的优势。侧侧胰十二指肠-空肠吻合术是较传统 Roux-en-Y 吻合术的一种替代方案。