Name: 腹腔镜后路根治性顺行模块化胰脾切除术治疗胰腺远端癌 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2023-12-29T14:40:00.000+00:00
Duration: 3 min 55 s
Description: 学习腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（L-RAMPS）治疗胰腺远端癌的详细技术步骤。本方法展示使用超声刀和无创钳进行血管结扎、淋巴结清扫及肿瘤切除的标准化手术流程。

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本工作获得了广州市基础研究计划基础与应用基础研究项目（编号：2023A04J1917）、中央高校基本科研业务费专项资金（编号：21622312）、暨南大学附属顺德医院科研发展专项基金（编号：202101004）以及广东省基础与应用基础研究基金（编号：2022A1515012581）的资助。

该手术程序已获得暨南大学第一附属医院伦理审查委员会的批准。患者为一名58岁女性，主诉为&#34;腹痛持续2个月&#34;。外院进行的计算机断层扫描（CT）显示胰腺远端存在占位性病变，提示可能存在胰腺癌。手术前，患者已签署书面知情同意书。本手术所用的器械和设备列于材料表中。
1. 术前准备
<ol>
	<li>手术前，进行术前血液检查，包括全血细胞计数、肝肾功能检测、凝血功能检测以及血清肿瘤标志物检测10,11。 
	注：血液样本由护士采集后送至实验室进行各项检测，并出具检测结果。血清肿瘤标志物检测显示癌胚抗原水平升高（48.34 ng/mL），糖类抗原125水平升高（131.1 U/mL）10,11。</li>
	<li>进行术前心电图、腹部磁共振成像（MRI）、胸部CT及其他相关检查10,11。 
	注：本研究中，患者在医学影像科接受了腹部MRI检查。腹部MRI结果显示胰体尾部肿块大小约为3.5 cm × 3.0 cm × 3.0 cm，提示为上皮来源的恶性肿瘤（图1）。</li>
</ol>
2. 手术技术
<ol>
	<li>气管插管并实施全身麻醉后（遵循机构批准的方案）12，将患者置于仰卧位，双腿分开。使用聚维酮碘溶液进行常规消毒。 
	注：主刀医师位于患者右侧，助手位于左侧，内镜助手位于患者两腿之间。</li>
	<li>经脐部做约1 cm的纵行切口，插入气腹针，注入二氧化碳气体以维持腹腔压力为12 mmHg，随后置入10 mm套管及30度腹腔镜。</li>
	<li>探查腹腔，判断是否存在肿瘤转移。在直视下，分别于左中腹部和右上腹部置入5 mm套管，于左上腹部和右中腹部置入10 mm套管（图2）。</li>
	<li>使用无创抓钳将胃向头侧提起，在横结肠上缘处用超声刀切断胃结肠韧带和胃脾韧带（图3）。</li>
	<li>结扎并切断靠近胃壁侧的胃网膜左血管、胃短血管、胃后血管及左膈下血管，分离胃与脾脏，进入小网膜囊，暴露胰腺，并探查胰腺肿瘤情况（图2）。</li>
	<li>分离并暴露肝总动脉，清除其周围淋巴结。悬吊肝总动脉，进一步分离并暴露腹腔干及胃左动脉，同时解剖周围淋巴组织（图4）。</li>
	<li>从胰颈至胰尾沿胰腺下缘切开后腹膜，清除周围淋巴结。继续沿胰腺下缘切开左侧Gerota筋膜前层，显露左肾静脉。沿左肾静脉走行方向，自左肾表面剥离Gerota筋膜前层（图5）。</li>
	<li>将胰腺远端向头侧提起，暴露肠系膜上动脉（SMA）和腹主动脉，同时解剖其周围淋巴结（图5）。在胰颈下缘分离并暴露肠系膜上静脉（SMV），沿SMV及门静脉表面分离胰后隧道。</li>
	<li>使用直线切割闭合器在胰颈处切断胰腺（图6 和 图7）。解剖并暴露脾静脉，结扎并切断脾静脉根部（图7）。解剖并暴露脾动脉，清除其周围淋巴结，随后结扎并切断脾动脉根部（图4）。</li>
	<li>将胰腺及Gerota筋膜前层向头侧提起，暴露左侧肾上腺血管并予以切断（图5）。继续向上剥离Gerota筋膜前层及左侧肾上腺（图5 和 图8）。</li>
	<li>在胰腺上方，沿胃壁自右向左切断后腹膜。沿膈肌左脚方向，清除腹主动脉与左肾之间的结缔组织。在左侧肾上腺上缘切断Gerota筋膜组织（图8）。</li>
	<li>切断脾周韧带及粘连组织，游离脾脏，最终将胰腺远端、Gerota筋膜前层、左侧肾上腺及脾脏整块切除（图8）。将切除标本放入标本袋中。</li>
	<li>用无菌蒸馏水冲洗腹腔。仔细检查术区有无活动性出血、胰漏及胃肠道副损伤。于胰腺断端旁放置引流管。</li>
	<li>将脐部切口延长至约5 cm，逐层切开腹壁，取出标本。将标本送术中快速冰冻病理检查，以判断胰腺断端是否存在肿瘤残留（图9）。</li>
	<li>核对手术器械及纱布数量，在直视下拔除套管。使用5-0聚丙烯缝线缝合腹壁切口，完成手术。</li>
</ol>
3. 术后操作
<ol>
	<li>复苏后将患者安全送回病房。</li>
	<li>术后给予静脉抗生素和生长抑素。</li>
	<li>术后第一天开始流质饮食。</li>
	<li>每天将腹腔引流液送至实验室检测淀粉酶浓度。</li>
	<li>术后第四天拔除腹腔引流管。</li>
</ol>

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</ol>

作者无任何利益冲突需要披露。

DPS 已被广泛用作远端胰腺癌的标准根治性手术方法1,2。然而，由于胰腺癌具有高度侵袭性，肿瘤容易生长至胰腺边缘甚至突破胰腺表面。同时，伴随的慢性胰腺炎使胰腺与周围组织之间的界限变得模糊不清。因此，在传统手术过程中难以实现 R0 切除3,4。在传统的 DPS 手术中，由于对胰腺淋巴系统认识不充分以及手术技术的限制，形成的手术模式既不能完全清除淋巴回流路径，也无法彻底清扫腹腔干或 SMA 周围的任何淋巴结。因此，患者的生存率较低3,4。
随着外科技术的发展以及对胰腺淋巴系统的深入理解，胰体尾切除术（DPS）中手术切缘阳性率高和淋巴结清扫不彻底的问题已引起关注。RAMPS 是一种不同于 DPS 的新技术，其概念源于更为常见的胰头癌根治性切...

传统的远端胰腺脾切除术（DPS）一直是治疗远端胰腺癌的标准外科手术方法1,2。远端胰腺癌是一种侵袭性极强的肿瘤，容易浸润至腹膜后组织。同时，胰腺癌常伴有慢性胰腺炎，导致胰腺与周围组织之间的界限不清。因此，在传统DPS手术过程中，存在肿瘤细胞沿血液循环和淋巴回流方向播散的风险。除了胰腺癌本身伴随的炎症因素外，实现R0切除较为困难，导致患者术后生存率相对较低3。
随着外科技术的进步以及对胰腺淋巴系统的深入理解，传统胰体尾切除术（DPS）中较高的切缘阳性率和不完全的淋巴结清扫问题日益受到关注。为此，根治性顺行模块化胰体尾切除术（RAMPS）应运而生，以应对这些挑战3,4。RAMPS 旨在完整切除胰腺体部和尾部周围的组织，包括肿瘤本身，以确保切缘阴性，并对 N1 区域淋巴结、肠系膜上动脉（SMA）以及腹腔干前方和左侧的淋巴结进行彻底清扫3,4。
2003年，Strasberg首次报道了RAMPS3。随着微创外科技术的发展，近年来陆续出现了一些关于腹腔镜下RAMPS（L-RAMPS）的零星报道。初步研究认为，L-RAMPS在肿瘤学领域技术上是安全且可行的5,6,7,8,9。然而，由于技术难度较高，且缺乏临床应用的充分证据支持，目前仅有少数医疗机构开展L-RAMPS。鉴于这一现状，本文详细介绍了腹腔镜后入路根治性顺行模块化胰脾切除术（L-pRAMPS）的技术要点，该术式在未来临床应用中具有广阔前景。

<table><tbody><tr><td>10毫米穿刺器</td><td>Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD</td><td>NGCS 100-1-10</td><td>无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用</td></tr><tr><td>12毫米穿刺器</td><td>Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD</td><td>NGCS 100-1-12</td><td>无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用</td></tr><tr><td>5毫米穿刺器</td><td>Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD</td><td>NGCS 100-1-5</td><td>无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用</td></tr><tr><td>Hem-o-lok</td><td>America Teleflex Medical Technology Co., LTD</td><td>544240</td><td>无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用</td></tr><tr><td>直线型吻合器</td><td>America Ethicon Medical Technology Co., LTD</td><td>PSEE60A</td><td>无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用</td></tr><tr><td>气腹针</td><td>Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD</td><td>NGCS 100-1</td><td>无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用</td></tr><tr><td>吸引冲洗管</td><td>Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD</td><td>HF6518.035</td><td>无菌，干热灭菌，可重复使用</td></tr><tr><td>超声刀</td><td>Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD</td><td>QUHS36S&amp;nbsp;</td><td>无菌，环氧乙烷灭菌，一次性使用</td></tr></tbody></table>

腹腔镜下后入路根治性顺行模块化胰体尾脾切除术治疗远端胰腺癌

Laparoscopic Posterior Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy for Distal Pancreatic Carcinoma

远端胰腺癌是一种高度恶性且侵袭性强的肿瘤，常生长至胰腺边缘并穿透胰腺包膜，浸润周围组织。在传统的远端胰脾切除术（DPS）中，由于手术挤压，肿瘤细胞易沿血流和淋巴回流方向播散。此外，炎症反应使得实现R0切除较为困难，导致患者生存率较低。为克服这些局限性，提出了根治性顺行模块化胰脾切除术（RAMPS），强调更深层次的切除范围，包括左侧肾前筋膜、左侧肾前脂肪囊，甚至左侧肾上腺，以提高R0切除率。随着微创外科技术的发展，腹腔镜下RAMPS（L-RAMPS）在肿瘤学领域被认为在技术上是安全且可行的。然而，由于手术技术难度较高，且缺乏临床应用的充分证据支持，目前仅有少数医疗机构开展L-RAMPS。在此背景下，本文详细介绍了腹腔镜后入路根治性顺行模块化胰脾切除术（L-pRAMPS）的技术要点，为未来的临床应用提供了新的前景。

手术过程顺利，术中快速冰冻病理检查显示胰腺切缘无癌组织残留。整个手术过程中，患者生命体征平稳，麻醉效果良好。手术持续时间为150分钟，术中出血量为80 mL。术后32小时出现肛门排气。未发生腹腔出血、胰瘘、腹腔感染或切口感染等并发症。术后住院时间为6天。
术后石蜡切片的组织病理学分析显示为中等分化的胰管腺癌（图10）。胰腺切缘未发现肿瘤组织。共切除14个淋巴结，其中1个存在转移。肿瘤分期为pT3N1M0，IIB期（Table 1）。术后CT扫描显示肿瘤已被成功切除，无明显复发或转移（图11）。
<img alt="显示高亮胰腺肿瘤的MRI扫描图像；用于肿瘤诊断与分析的医学影像。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/66365/66365fig01....

目前，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（L-RAMPS）被认为在技术上是安全且可行的。然而，由于技术难度较高，且缺乏支持其广泛临床应用的证据，目前仅有少数医疗机构开展L-RAMPS手术。本文旨在提供腹腔镜后入路根治性顺行模块化胰脾切除术的详细技术方法。

远端胰腺癌是一种高度恶性的肿瘤，具有强侵袭性，常生长至胰腺边缘并穿透胰腺……

使用无创镊子将胃向头侧提起并牵拉，利用超声刀在横结肠上缘切断胃结肠韧带和胃脾韧带。为分离胃与脾脏，需在靠近胃壁处结扎并切断胃网膜左血管、胃短血管、胃后血管及左膈下血管。随后进入小网膜囊，探查胰腺肿瘤的情况。接着，分离并暴露肝总动脉，随后分离腹腔干和胃左动脉，并解剖这些动脉周围的淋巴结。沿胰腺下缘，从胰颈至胰尾切开腹膜后组织，清除其周围淋巴结。然后继续切开左侧格罗塔筋膜的前层，以显露左肾静脉。沿左侧肾静脉方向，将左肾表面的格罗塔筋膜前层剥离。为暴露肠系膜上动脉和腹主动脉，将胰腺远端向上方（头侧）抬起，同时解剖周围淋巴结。在胰颈下缘分离肠系膜上静脉，随后沿肝门静脉（FMV）和门静脉表面打通胰腺后隧道。使用线性吻合器在胰腺颈部切断胰腺。游离并暴露脾静脉后，结扎并切断其根部。游离脾动脉以清除周围淋巴结，并结扎和切断动脉根部。抬起胰腺及肾周筋膜前层后，切断左侧肾上腺血管，并向上剥离肾周筋膜前层及左侧肾上腺。在胰腺上方从右向左切开后腹膜，沿膈肌左脚清除腹主动脉与左肾之间的结缔组织。随后切断左侧肾上腺上缘处的肾周筋膜组织。接下来，切断脾脏周围的韧带和粘连组织，游离脾脏，并整体切除远端胰腺、肾前筋膜前层、左侧肾上腺及脾脏。仔细检查手术区域后，用无菌蒸馏水冲洗腹腔，并在胰腺切缘旁放置引流管。最后，将脐部切口延长至约五厘米。逐层切开腹壁并取出标本。术后CT扫描显示肿瘤已成功切除，无明显复发或转移。

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腹腔镜后路根治性顺行模块化胰脾切除术治疗胰腺远端癌

肿瘤学上安全的左侧胰腺切除术要求实现根治性切除（R0）、切除格罗塔筋膜（肾周筋膜）以及充分的淋巴结清扫。本研究描述了腹腔镜根治性左侧胰腺切除术（LRLP）的技术细节，该术式被用于首个国际多中心随机对照试验——DIPLOMA...

腹腔镜下胰体尾癌根治性切除术：手术策略与技术视频

本文展示的机器人手术技术旨在精确复制胰腺体尾部癌根治性开放手术的操作过程。该方案还展示了在不转为开放手术的情况下，成功处理主要胰周血管受累的能力。...

机器人辅助顺行性模块化胰脾切除术及脾-肠系膜交界切除与重建

我们介绍了机器人辅助下远端胰腺切除术、脾切除术及腹腔干切除术（DP-CAR）的手术方法，证明在合理规划、恰当选择患者以及具备手术经验的前提下，该手术是安全且可行的。...

机器人辅助联合腹腔干切除的远端胰腺切除术（DP-CAR）治疗胰腺癌：手术规划与技术

随着腹腔镜技术的进步，腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（L-RAMPS）已得到广泛认可。然而，由于该手术存在多项技术难点，L-RAMPS 中的动脉优先入路仍不常见。在此，我们开发了 L-RAMPS...

腹腔镜顺行模块化胰脾切除术 通过 胰腺颈体癌的背侧尾侧动脉入路

无接触分离技术可能有助于防止原发肿瘤癌细胞的播散。然而，目前这些技术在腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）中尚未被广泛接受。本文介绍 原位...

胰腺癌腹腔镜胰十二指肠切除术 原位 无接触隔离技术

本方案介绍了一种保留实质的机器人辅助胰管侧吻合术，适用于经适当筛选的胰管梗阻患者，且其胰头无明显炎症。本文展示了以微创机器人方式实施该手术的关键步骤，用于治疗复发性急性/慢性胰腺炎。...

机器人辅助下胰腺空肠侧侧吻合术治疗慢性胰腺炎

本方案描述了腹腔镜下切除结直肠癌肝转移灶联合超声引导下微波消融的技术。该技术可安全、有效且准确地治疗难治性肝转移灶 &lt;3...

腹腔镜肝切除术联合术中微波消融在结直肠癌肝转移中的应用

本文介绍了一种腹腔镜下右后段肝切除术的操作方案，重点阐述两个关键步骤：采用肝内Glisson鞘入路控制入肝血流，以及使用超声外科吸引器进行肝实质离断的技术。...

腹腔镜右后叶肝切除术技术：Glisson鞘入路与肝实质离断技术

为了改善伴有胰周脓肿的坏死性胰腺炎患者的引流效果，并降低坏死性胰腺炎患者的死亡率，我们采用经腹膜后入路的腹腔镜下胰周脓肿清创引流术。...

经腹膜后腹腔镜胰腺脓肿清创引流术

本文介绍了经下腹膜下入路行腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术的完整技术流程。该术式适用于良性肿瘤，且术中无需荧光影像引导。...

经下腹膜下入路腹腔镜保留十二指肠的胰头切除术：一种用于良性病变的外科术式

学习腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术（L-RAMPS）治疗胰腺远端癌的详细技术步骤。本方法展示使用超声刀和无创钳进行血管结扎、淋巴结清扫及肿瘤切除的标准化手术流程。

腹腔镜下后入路根治性顺行模块化胰体尾脾切除术治疗远端胰腺癌

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