本文介绍了一种手术方案，描述了采用左侧入路进行腹腔镜下切除位于尾状叶腔静脉旁区域附近的肿瘤的手术步骤。
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本文内容
摘要
摘要
腹腔镜尾状叶切除术（LCL）是腹腔镜肝切除术中最具挑战性的术式之一。其主要难点在于尾状叶解剖位置深，紧邻第一和第二肝门以及下腔静脉，术中发生大出血的风险较高。除了需要充分掌握尾状叶肿瘤的解剖结构、进行全面的影像学评估并实施三维重建外，灵活选择手术入路也是降低手术难度、提高安全性的重要因素。我们采用左侧入路进行腹腔镜尾状叶切除术，尤其适用于肿瘤位于靠近下腔静脉的尾状叶区域的情况。该方法避免了传统前入路为暴露术野而切开肝实质的步骤，具有操作空间更大、手术时间更短的优势。同时，结合术前三维重建技术，我们显著降低了损伤重要血管的风险，提高了尾状叶肿瘤切除的成功率。
引言
尾状叶位于肝脏深部，其具体范围前至下腔静脉前方，后达左、中、右肝静脉后方，上至三条主要肝静脉汇入下腔静脉处，下至肝门1。
自Dulucq等人于2006年首次报道腹腔镜下肝尾状叶切除术以来，已有大量关于尾状叶孤立切除及节段性切除的病例被记录2,3,4,5,6,7。然而，腹腔镜尾状叶切除术的技术复杂性受多种因素影响，包括严格遵循手术适应证、全面评估术前影像学资料、熟练掌握腹腔镜手术技术、深入了解尾状叶局部解剖结构，以及合理选择手术入路。目前，尾状叶切除主要有四种常用入路：左侧入路、右侧入路、左右联合入路和前入路。左侧入路通常用于切除Spiegel叶，或需联合切除左外叶或左半肝时采用；而右侧入路则适用于切除尾状突，或在需行右半肝切除时优先选择。当肿瘤体积过大或在尾状叶内广泛浸润，导致经左侧或右侧入路难以充分暴露时，可能必须采用左右联合入路。对于靠近下腔静脉的肿瘤切除，一般首选前入路，因其可提供最佳的暴露视野和可视化效果。
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方案
该手术程序已获得南方医科大学珠江医院伦理委员会的批准。此外，患者及其家属已签署知情同意书，同意公开分享与治疗过程相关的信息和数据。这确保了医疗决策过程的透明性，并尊重了患者的自主权。
1. 术前准备
- 术前 8 小时禁食，术前 4 小时禁饮。
- 实施全身麻醉并进行气管插管12。
注意：通过评估患者在麻醉后及术中的状态来判断麻醉效果。关键指标包括完全阻断感觉、术中无需追加药物以及手术全程生命体征保持稳定。 - 用碘酊对从乳头至耻骨联合以及大腿上三分之一的手术区域进行消毒，共消毒三次，范围延伸至腋中线。
2. 手术技术
- 将患者取仰卧位，双腿分开，头部抬高，并向右侧倾斜15°。
- 使用Veress针建立气腹13，设定气腹压力为12–14 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。
- 在脐缘处使用No.10手术刀片做一1 cm切口，用于放置观察通道，并插入10 mm穿刺套管（见材料表）。
- 在以下解剖标志处分别插入直径为5 mm和10 mm的穿刺套管：右侧腋前线肋....
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结果
手术（视频1）持续372分钟，失血量为300 mL，未输血。肝门阻断共5次，累计70分钟。患者未出现术后并发症，恢复顺利，术后住院8天。病理检查提示肝脏局灶性结节增生（FNH）。引流液中胆红素水平从术后第3天的30.1 µmol/L下降至术后第5天的21.4 µmol/L（见表1），并于术后第6天拔除引流管。术后影像学及病理图像见图13。
图1：术前影像学评估（CT）显示肿瘤位置，以红色方框标出。
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讨论
肝脏是参与代谢、免疫功能和解毒的重要器官14。肝细胞是肝脏的主要细胞，通常处于稳定状态，但在受到刺激时可转变为不稳定状态，从而启动肝组织再生。肝切除术后，若残余肝体积不足，可能导致严重的术后并发症，如急性肝衰竭。因此，对肝切除术后肝功能进行严格评估至关重要15,16。研究表明，在正常人体中，尾状叶约占肝脏体积的2%–3%17。鉴于术前对肝脏功能储备的评估，单独切除尾状叶通常不会 显著减少残余肝体积，从而降低术后急性肝衰竭等并发症的风险。
Kumon 等人的研究18阐明了肝脏尾状叶的血管解剖结构，识别出两条主要的肝蒂：左蒂和右蒂。左蒂位置较为恒定，通常在施佩格尔叶（Spiegel lobe）中段至下三分之一处进入尾状叶。相反，右蒂的位置更具变异性，可能延伸至腔静脉旁区域或尾状突区域，甚至可能缺如。尾状叶内的门静脉分支.......
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披露
作者没有需要披露的冲突或财务关系。
致谢
本研究由国家广东省基础与应用基础研究基金（2021B1515230011）、中国广州市科技计划项目（2023B03J1247）以及广东省重点领域研发计划（2023B1111020008）资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 可吸收止血剂 | Ethicon, LLC | W1913T | |
| 一次性螺旋负压引流管 | 江苏艾源医疗科技有限公司 | 424280 | 腹腔残余液体引流 |
| 一次性穿刺器 | 康基医疗 | 10004, 10006 | |
| 心电监护仪 | 飞利浦金科威（深圳）实业有限公司 | UT4000B | 术后心电监护 |
| 腹腔镜系统 | Olympus | WM-NP2 | |
| 不可吸收聚合物结扎夹（Hem-o-lok） | Teleflex Medical | 544230 | |
| 超声刀 | Johnson | GEN11 | 肝脏切除手术工具 |
| 快薇乔缝线 | Ethicon, LLC | 3-0, VCP345H 90010 | 缝合切口及穿刺器孔 |
| 视频系统 | Lenovo | GK309 |
参考文献
- Kumon, M., Kumon, T., Sakamoto, Y. Demonstration of the right-side boundary of the caudate lobe in a liver cast. Glob Health Med. 4 (1), 52-56 (2022).
- Chen, K. H., Jeng, K. S., Huang, S. H., Chu, S. H. Laparoscopic caudate hepatectomy for ca....
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