重症监护病房中即时超声（POCUS）在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）管理中的应用

我们已制定了在重症监护病房中对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者实施床旁超声（POCUS）的标准化操作流程。床旁超声技术已在多个领域迅速发展，但目前仍缺乏针对ARDS患者群体的标准化研究。首先，在肋间隙进行纵向扫描，于肋骨线下方约0.5厘米处定位胸膜线，其表现为一条高回声的水平线。

将A线识别为胸膜线的水平高回声伪影，提示胸膜下存在较高的气体容积比。使用M型超声检查是否存在“沙滩征”，此征象提示正常肺滑动；或检查是否存在“平流层征”，此征象提示肺滑动消失，提示气胸可能。随后，将B线识别为起源于胸膜线的垂直低回声伪影，B线延伸至屏幕底部，并消除A线。

现在，检查是否存在碎裂征，表现为胸膜下边界不规则的低回声区域，提示存在小范围实变。观察大范围实变区域是否呈现组织样征象，其特征为类似肝脏的回声强度。采用以右心室为重点的聚焦心尖四腔心切面进行观察。

在舒张末期，描记右心室心内膜边界以测量舒张末期面积。在舒张末期测量右心室游离壁厚度。现在，使用M型超声测量三尖瓣环平面收缩期位移。

在吸气时测量下腔静脉直径及其塌陷程度。接着，将膈肌识别为三层结构，其中低回声的肌肉层位于低回声的胸膜线和腹膜线之间。在吸气末和呼气末分别记录B模式视频片段或静态图像。

然后，测量从胸膜线中点至腹膜线中点的膈肌厚度。现在，将探头置于右侧肋缘下方、锁骨中线与腋前线之间的矢状位，以扫描右侧膈肌；随后，将探头置于左侧肋缘下方、腋前线与腋中线之间的矢状位，以扫描左侧膈肌。进行股静脉评估时，让患者取仰卧位，髋关节外旋呈蛙腿位，以获得最佳暴露。

检查腘静脉时，保持膝关节轻度屈曲，角度在15至30度之间，以避免静脉受压。对于肥胖患者，当标准体位显示不清时，可采用侧卧位或俯卧位，以改善声学通路并移位组织。从腹股沟皱襞处开始扫描股骨区域，以识别股总静脉。

将探头向远端移动，以观察股静脉与深股静脉的汇合处。沿静脉走行每1厘米进行加压，以评估静脉的可压缩性。从腘静脉至前胫静脉、后胫静脉及腓静脉的汇合处，对腘窝区域进行扫描。

每隔一厘米压迫静脉，以确认其完全可压缩性。在屏幕左侧识别头侧结构肝脏。定位主动脉或下腔静脉，并调整成像深度以显示其后缘或椎体。

保持探头与皮肤垂直，从左到右横向扫查。辨认胃、肝、胰腺、肠系膜上动脉、主动脉及下腔静脉。采用仰卧位评估胃部充盈情况，需注意该体位无法排除胃内容物的存在。

将患者置于右侧卧位，以使胃内容物在重力作用下流入胃窦，从而实现更准确的容积测量。在主动脉水平测量胃窦的横截面积，以避免低估容积。测量时应确保正确识别主动脉。

典型的超声图像显示正常的肺部表现，包括可见的胸膜线、A线和沙滩征。每个肋间空间观察到少于三条B线，但同时出现碎片征，提示局灶性肺实变。观察到平流层征，其特征为静态的水平线且缺乏沙滩征，提示气胸。

超声成像显示胸腔积液并伴有肺实变，支气管充气征象明显。在两例病例中观察到不同程度的胸腔积液积聚。超声心动图清晰显示心脏各腔室，包括左右心房和心室。

评估了膈肌运动模式。下肢静脉的超声评估显示，对股总静脉和腘静脉进行了可压缩性测试。胃部超声显示胃腔为空，呈靶环征，基底部有少量清亮分泌物。

将患者置于右侧卧位，可使胃内容物在重力作用下移向胃窦。我们已证实，所建立的全面POCUS方案能够实现多系统、多时间点的评估，从而指导重症监护病房中ARDS的个体化管理。本方案弥补了现有指南的不足，即缺乏针对ARDS患者除单一肺部超声评分之外的标准化多器官POCUS动态监测与干预规范。

未来的研究将聚焦于标准化培训、验证由POCUS驱动的治疗算法，并探索其在资源有限环境中的应用价值。