重复经颅磁刺激联合症状诱发治疗强迫症的方案

我们开发了一项方案，以标准化经颅磁刺激治疗强迫症的唯一经美国食品药品监督管理局（FDA）批准疗法的实施流程。主要挑战包括将基于研究以获得监管批准的方案转化为日常临床实践，以及确保在多个医疗中心实现可重复且安全的治疗操作。治疗前，心理医生将对患者进行评估，以制定在经颅磁刺激（TMS）过程中使用的症状诱发清单。

在接诊患者时，首先应解释诱发症状的原理和操作流程，并澄清患者可能存在的任何疑问。施用耶鲁-布朗强迫症量表第二版症状检查清单，以识别当前存在的强迫思维和强迫行为。随后，制定一份初步症状清单，包括主要的强迫思维、强迫行为及回避行为。

请患者使用视觉模拟量表对每个症状进行评分，并将评分结果记录在各项症状旁。共同讨论并修订任何看似不一致的评分。根据过去一周的情况，结合症状清单及有关患者功能状况的其他相关信息，完成由临床医生评定的耶鲁-布朗强迫症量表第二版（Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Second Edition）严重程度评分。

与患者合作，从主要症状列表中构建症状等级，选择能引发中等程度痛苦的最重要目标症状进行激发。根据既定的等级，制定个性化的内部和外部激发刺激清单。简要总结患者的临床病史，重点描述其强迫症状的性质和严重程度。

回顾个体化的症状诱发清单，包括将要使用的特定内部和外部诱发因素。重点标注那些提示某些项目特别有效的内容，以及因可能引起过度痛苦而应避免使用的项目。提供临床备注或情境化策略，以促进诱发操作的顺利和有效实施。

确保心理医生在整个治疗过程中与技术人员保持沟通。指导技术人员在开始首次治疗前，全面审阅并熟悉症状诱发清单的内容。向患者解释重复经颅磁刺激（rTMS）的治疗原理、刺激过程中可能感受到的感觉以及可能的副作用，以确保患者感到舒适并积极参与治疗。

使用单次低强度脉冲，在前臂上示范轻敲感觉，以帮助患者必要时预判刺激体验。然后，将弹力紧身帽戴在患者头部，使其与患者的眉毛及两侧耳轮顶点对齐，以建立后续治疗会话的稳定参考点。接着，为患者提供一副耳塞，以减少刺激过程中的听觉不适。

为确定运动热点，让患者舒适地坐好，双腿不交叉，赤脚，双脚可放在软质腿托上或自然下垂。然后使用卷尺，通过测量鼻根（鼻梁上缘）至枕外隆凸（颅骨后下方隆起处）的距离，标出正中矢状线。为确定耳间线，测量左侧与右侧耳屏之间的距离，耳屏即位于两侧耳道前方的小块软骨突起。

该线与正中矢状线的交点定义为颅顶点 Cz，将作为参考点。将线圈置于 Cz 沿中线稍偏后的位置，线圈手柄朝向后方。在确定运动阈值时，将刺激器设置为单脉冲模式，以较低强度给予初始刺激脉冲，以帮助患者适应敲击感并评估耐受性。

将刺激强度设置为最大刺激输出的50%，以至少三秒的刺激间间隔给予单次脉冲。一旦检测到运动反应，应在相同位置再次给予脉冲，以确认足部出现可见的背屈。若确认足部背屈，应调整线圈位置，确定产生最强且最稳定可见收缩的部位，该部位定义为下肢运动热点。

为确定下肢静息运动阈值，需在患者帽上标记线圈的前缘位置，且不移动已确定位置的线圈，以确保后续治疗中线圈定位的准确性。逐步以小幅度降低刺激强度，确定在连续五次单脉冲刺激中至少有三次可引发可见肌肉收缩的最低刺激强度。将该数值记录为患者病历中的下肢静息运动阈值。

为确定治疗部位，使用软尺或卷尺，沿矢状中线从运动热点向前测量4厘米，定位治疗部位。在患者的帽具上清晰标记该治疗部位，作为后续治疗过程中线圈放置的参考位置。对于症状诱发，开始进行症状诱发程序。

应从询问患者日常生活的普通问题开始，以建立良好关系，并收集引导后续诱发操作的背景线索。有意识地激活强迫症状，以提高治疗效果。目标是诱发中等程度的焦虑，其水平在0到10分的视觉模拟量表上评为4至7分之间。

指导患者在治疗期间避免实施强迫行为或减轻焦虑的行为，直至疗程结束，以维持重复经颅磁刺激（rTMS）治疗过程中的痛苦水平。灵活使用症状诱发等级表，从引发焦虑程度较低的项目开始，逐步过渡到更具困扰性的诱发刺激。每次实施诱发刺激时，要求患者在0至10分的视觉模拟量表上评估其当前的焦虑程度。

如果在等级体系中存在，可使用外部诱发方法，例如指导患者开始一项清洗强迫行为并在中途打断。记录引发所需痛苦程度的诱发等级中的项目。通过将刺激器的治疗参数设置为高频刺激、100%腿部运动阈值，共50个刺激序列，总计2,000次脉冲，持续约18分钟，开始经颅磁刺激（TMS）治疗。

确保线圈方向与先前标记的位置一致，并使用经颅磁刺激（TMS）系统的机械臂或手动方式固定线圈位置。在开始治疗前，需确认患者感到舒适且耳塞已正确佩戴。同时，需确认房间内所有技术人员及其他在场人员均已佩戴听力保护装置。

告知患者治疗即将开始。如果患者对经颅磁刺激（TMS）不熟悉或对刺激敏感，可采用渐进式刺激（ramping）以减少初始治疗过程中的不适感。确认线圈精确对准治疗靶点后，启动刺激器中的治疗程序，并在整个治疗过程中确保线圈位置的准确性。

提醒患者在刺激过程中持续思考诱发性事件，以维持足够的强迫症状相关 distress 水平。刺激结束后，小心取下线圈，随后取下帽套，并指导患者取出耳塞。指导患者缓慢起身，并观察其是否出现头晕或平衡障碍的迹象。

本方案基于Carmi等人在《美国精神病学杂志》2019年发表的关键性随机临床试验结果，该研究促成了经颅磁刺激（TMS）用于强迫症（OCD）治疗的监管批准。在此项临床试验中，治疗第6周时，主动治疗组有38.1%的患者达到完全缓解，而假刺激组为11.8%；主动治疗组有55%的患者显示部分缓解，而假刺激组为28%。

本研究通过提供一套完整的经颅磁刺激（TMS）治疗强迫症（OCD）的逐步操作方案，填补了临床规范与日常实践之间的空白。该方案包含结构化步骤，用于设计和实施个体化的症状诱发程序，正如在推动TMS获批用于OCD治疗的相关研究中所描述的那样。未来的研究应聚焦于治疗的个体化，例如通过基于脑连接的TMS靶向技术，有望提高治疗的精准度和疗效。