Name: 针对强迫症的重复经颅磁刺激及症状诱发方案 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2025-11-25T13:30:00.000+00:00
Duration: 11 min 17 s
Description: 了解针对强迫症的重复经颅磁刺激标准化治疗方案，包括个性化症状诱发流程、运动热点定位及安全实施步骤。该方法通过耶鲁-布朗强迫量表评估，确保临床治疗的可重复性与安全性。

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ND（2022.12871.BD）、DRS（2023.05754.BD）和 FFV（2024.00723.BD）获得葡萄牙科学技术基金会（Fundação para a Ciência e Tecnologia，FCT）的博士奖学金支持。GC 获得脑与行为研究基金会（Brain &amp;#38; Behavior Research Foundation）2023 年 NARSAD 青年研究者资助。AJO-M 获得欧洲研究理事会启动资助（资助协议号：950357）以及 PsyPal 项目（资助协议号：875358）的支持，两项资助均由欧盟“地平线 2020”研究与创新计划提供资金。GC 和 AJO-M 还获得欧洲研究理事会概念验证资助（资助协议号：101158262）的支持。本研究内容完全由作者负责，不代表任何资助机构的官方观点。

AJO-M 收到了 Schuhfried GmBH 提供的资助，用于认知测试的常模制定与验证工作，并担任由 Compass Pathways, Ltd（EudraCT 编号：2017-003288-36 和 2020-001348-25）及 Janssen-Cilag, Ltd（EudraCT 编号：2019-002992-33）赞助的针对难治性抑郁症药物试验的葡萄牙国家协调员。他曾因参加会议以及参与咨询委员会而收到来自 MSD、Neurolite AG、Janssen Pharmaceuticals、Angelini Pharma 和欧洲毒品与毒瘾监测中心的付款、酬金或资助，并从 Bioprojet Pharma 和 NaturalX Health Ventures 获得咨询费用（以上均与本提交的研究无关）。他现任葡萄牙精神病学与精神健康学会副会长、葡萄牙医学会及葡萄牙卫生部国家医师考试委员会精神病学工作组负责人、成瘾行为与依赖研究所伦理委员会主席，以及葡萄牙强迫症基金会科学委员会主席。&#160;其余作者声明，他们不存在与本研究相关的潜在利益冲突，包括本研究之外的相关财务活动，以及其他可能被读者认为已影响或可能影响本文内容的关系或活动。上述机构均未参与本研究的设计与实施、数据的收集、管理、分析与解释，未参与稿件的撰写、审阅或批准，也未参与投稿决定。

本方案提供了一种标准化且可重复的经颅磁刺激（rTMS）治疗强迫症（OCD）的方法，包含符合当前监管批准要求和最佳实践建议的操作流程。通过全面的分步指导，填补了TMS在OCD临床应用中的关键操作空白。
首先，有必要讨论团队构成、基础设施和应急准备。成功实施强迫症（OCD）的经颅磁刺激（TMS）治疗依赖于一个多学科协作的团队。核心人员应包括一名负责临床监督的执业精神科医生、具有症状诱发和暴露干预经验的心理学家，以及在刺激操作技术和人际沟通方面均受过培训的TMS技术人员。TMS技术人员必须接受系统的培训，内容涵盖设备操作、安全监测、应急处理程序以及基础生命支持8,29,45。针对强迫症的特定治疗方案，还需额外接受症状诱发方面的培训，包括如何引发适度的痛苦情绪、维持患者参与度，并以敏感的方式管理患者的反应27。尽管心理学家可能参与培训与督导，但在大多数临床环境中，要求其在每次治疗中系统性地参与症状诱发通常是不可行的，且在确立疗效并获得监管批准的关键临床试验中也未包含此要求12。因此，已有发表的方法用于规范技术人员在症状诱发操作中的培训，以确保症状诱发过程的一致性和可重复性27。这种方法在标准化实施需求与治疗可扩展性的实际要求之间实现了平衡，有助于提高治疗的可及性。此外，当TMS在涉及学员或观察者的临床或研究环境中实施时，必须事先获得患者在此方面的知情同意。为确保治疗质量的一致性，建议定期进行督导和依从性审核。
TMS 治疗应在配备适当的临床环境中进行，并使用已获批准或认证的刺激设备46。基本设施应包括一个专用的治疗室，能够为患者提供舒适的体位安置，通常配备可调节的躺椅或病床。治疗室应维持适宜的温度，以防止 TMS 设备过热47。提供 TMS 治疗的机构还必须制定应对急性且可能严重不良事件（如晕厥或癫痫发作）的处理预案。这些预案应遵循 Rossi 等人（Clin Neurophysiol, 2009）提出的具体建议8。尽管标准门诊治疗无需配备全套复苏设备，但医疗机构必须配备用于气道管理的基本医疗工具，并建立高效机制以及时联系外部急救医疗服务8。
实施过程中的一个关键环节是在方案执行期间进行故障排查。常见的挑战包括难以准确定位下肢运动热点以及确定静息运动阈值，这些问题在其他文献中已有详细讨论48。线圈稳定性也可能存在问题，因为角度或位置的微小偏差都会降低靶向准确性，因此必须使用机械臂并反复验证头皮标记。在症状诱发过程中，诱发的痛苦程度不足可能构成障碍，尤其是在那些倾向于弱化症状表达或对刺激快速产生习惯化的患者中。这一问题可通过扩展诱发等级、结合内部与外部触发因素，并在整个治疗过程中保持心理医生与技术人员之间的密切沟通来解决16。此外，还可能出现过度焦虑或升级为强迫行为的情况。此时，技术人员需采取措施防止强化强迫行为的同时进行情绪降级处理，例如通过转移谈话内容、短暂暂停或切换至引发痛苦较轻的刺激16。最后，患者可能因刺激产生不适（如头皮疼痛或头痛），通常可通过渐进式刺激程序、轻微调整线圈位置或使用非处方镇痛药来缓解。提前预见这些挑战对于确保方案的执行保真度并提高&#160;患者的耐受性至关重要。
在强迫症的经颅磁刺激（TMS）治疗中引入症状诱发是一种关键特征，本文对此进行了详细阐述。尽管目前尚缺乏专门评估症状诱发对强迫症TMS疗效的随机对照试验，但Bello等人近期的一项荟萃分析（JAMA Psychiatry, 2025）49发现，与未进行症状诱发的主动TMS相比，症状诱发的额外益处未达到统计学显著性；然而，其效应量在数值上强于假刺激，提示症状诱发可能增强TMS的临床效果49。此外，来自相关神经精神疾病领域的间接证据也支持其临床相关性18,19。诱发强迫症状被认为可激活皮质-纹状体-丘脑-皮质环路，尤其在右半球50,51。在刺激前立即激活这些环路，可能提高TMS诱导的神经可塑性的特异性，优先调节与症状相关的神经元群。最近一项研究显示，在症状诱发期间通过功能磁共振成像（MRI）测得的治疗前右杏仁核激活程度越高，对重复经颅磁刺激（rTMS）联合暴露与反应预防治疗的反应越好，这一结果支持了状态依赖性神经调节模型52。综上所述，这些发现表明&#160;症状诱发可能&#160;增强rTMS的效果，但&#160;现有证据尚不足以确立其相较于未诱发症状的rTMS具有明确优势。
治疗后的医学评估对于确定治疗反应并明确下一步措施至关重要。对于被归类为无应答的患者，治疗计划应转向替代性或辅助性策略，包括优化或强化药物治疗、转诊接受结构化的认知行为疗法-暴露与反应预防（CBT-ERP），或在难治性病例中，考虑采用侵入性神经调控方法，如深部脑刺激4。由于经颅磁刺激（TMS）在强迫症（OCD）治疗中被批准为辅助治疗手段，其与其他可用疗法的最佳联合方案需在多学科框架下根据个体情况评估。相反，对于被归类为有应答的患者，关键问题则转变为如何最大程度地维持临床疗效。目前关于强迫症维持治疗的证据十分有限。迄今为止，仅有一项研究系统地考察了疗效的持久性：在Carmi等人（Am J Psychiatry, 2019）关键试验的二次分析中，86.7%的应答者在长期随访中维持疗效至少一年53。尽管这提示疗效具有较佳的持久性，但由于缺乏对照数据，尚无法明确界定继续治疗、维持治疗或再治疗方案的最佳策略。
尽管此处描述的方案遵循&#160;FDA 批准的参数，但刺激硬件的选择可能有所不同。H 线圈专为深部经颅磁刺激设计，可产生广泛而弥散的磁场，穿透更深的皮层及皮层下结构。相比之下，双锥线圈可能在中线区域诱导出更局灶的场几何形状和更高的强度。比较这些线圈的计算模型和电场测量结果表明，两种线圈均可刺激强迫症（OCD）的皮层靶区（背内侧前额叶皮层/前扣带皮层，dmPFC/ACC），但它们的电场分布在线深度、强度和空间特异性方面存在差异38。这些物理差异可能影响临床反应特征、耐受性以及个体化靶向的能力。然而，目前尚未开展线圈间的直接比较试验，仍需进一步研究以明确线圈特异性特性对治疗效果的影响程度。
目前的研究正在探索其他皮层靶点。最近的一项网络荟萃分析报告指出，在背外侧前额叶皮层和辅助运动区进行重复经颅磁刺激（rTMS）在疗效方面排名最高25。尽管样本量较小&#160;限制了&#160;结果的普适性，这些区域仍可能成为经颅磁刺激（TMS）的有前景靶点。然而，必须强调的是，通过深部经颅磁刺激（dTMS）靶向的内侧前额叶背侧区/前扣带皮层（dmPFC/ACC）仍是唯一获得监管批准的靶点，也是本方案的重点。此外，尽管本方案描述的是基于头皮测量的靶点定位方法，但基于个体神经影像数据的定位系统正日益被用于提高解剖精度。影像引导的靶点定位有望提高准确性并减少线圈定位的变异性，但由于成本、基础设施和培训要求较高，其广泛应用仍受限54。关于剂量，本方案采用个体运动阈值100%的高频刺激。然而，基于运动阈值的剂量设定并不一定反映皮层靶点处实际诱导的刺激剂量，近期利用电场建模的研究表明，基于电场引导的剂量设定可能为经颅磁刺激的应用提供更准确、更个体化的方案55。随着证据的积累，本方案的未来版本可能会纳入有关靶点和剂量设定的此类更新。
除了上述关于症状诱发、靶点选择、剂量设定和维持策略方面尚未解决的问题外，仍存在重要的实际挑战。协调一个包括医师、心理学家和经颅磁刺激（TMS）技术人员在内的多学科团队在后勤上可能十分复杂，需要清晰的沟通和结构化的工作流程，以确保实施的准确性和患者安全。此外，重复经颅磁刺激（rTMS）在患者治疗路径中的最佳使用时机尚未明确，可能因既往治疗反应、共病情况以及医疗资源可及性而异。未来的研究应阐明该干预措施在何时最为有效，并探索如何优化团队协作，以促进其更广泛的应用。
除了详细阐述经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的治疗方案外，本方案还提供了一个实用框架，以促进团队协作，实施针对强迫症（OCD）的重复经颅磁刺激（rTMS）等复杂干预措施。通过将结构化心理评估和团队简报正式纳入症状诱发工作流程，本方案旨在提高临床照护的一致性，确保各临床角色之间的协调统一，并实现对治疗反应的系统性监测56。总之，本文所述方案旨在为经颅磁刺激（TMS）在强迫症临床实践中的持续推广提供实用参考。随着该领域的发展，不断优化靶向策略、刺激参数以及基于团队的治疗实施模式，对于改善治疗效果并扩大医疗服务可及性至关重要。

强迫症（OCD）是一种慢性的神经精神障碍，其特征表现为反复出现、具有侵入性的思维或冲动（强迫观念），和/或为缓解痛苦而重复进行的行为或心理活动（强迫行为），且常伴有明显的回避行为1。据估计，终生患病人群中约有1.3%受此影响，通常在儿童期或成年早期发病，病程呈波动性起伏2,3。强迫症的一线治疗包括高剂量的5-羟色胺再摄取抑制剂（SRIs）和/或以暴露与反应预防为基础的认知行为疗法（CBT-ERP）4。然而，约50%的患者对一线治疗反应不足，且相当一部分患者即使接受治疗仍持续存在症状5,6。
经颅磁刺激（TMS）在过去十年中已成为一种有效的非侵入性神经调控技术，用于治疗强迫症（OCD）。TMS利用聚焦的时变磁场在特定脑区诱导产生电流传导，从而调节神经环路中的皮层兴奋性和活动水平7。该技术无需麻醉，通常安全且耐受性良好，无明显全身性副作用8。TMS最初被批准用于治疗难治性重度抑郁发作，此后获得进一步的监管批准，现已被广泛应用于多种神经精神疾病9,10,11。2018年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了一项重复经颅磁刺激（rTMS）治疗OCD的方案，作为成人患者的辅助治疗手段。该批准基于一项关键性的多中心随机对照试验，共纳入100名患者，结果显示接受主动刺激的患者相较于假刺激组表现出显著的症状改善12。
经 FDA 批准的用于强迫症的 rTMS 治疗方案以背内侧前额叶皮层（dmPFC）和前扣带皮层（ACC）为靶点，这两个皮层区域在强迫症的神经生物学机制中具有明确作用3该重复经颅磁刺激（TMS）方案采用高频刺激（20 Hz），每日一次，连续进行30次（最多持续6周，仅限工作日），通过能够刺激较深皮层结构的线圈实施（该技术亦称为深部经颅磁刺激，dTMS）。目前已有三种用于强迫症（OCD）治疗的线圈获得批准：一种为H线圈，曾用于获得批准的临床试验；另两种为双锥形线圈。13,14,15该方案中一个关键的组成部分是原始研究中所采用的&#160;用于OCD的TMS清除适应症的试验，是在刺激开始前立即引入症状诱发环节12此步骤&#160;提出了一种通过短暂激活与症状相关的神经回路来增强经颅磁刺激（TMS）疗效的方法，其机制依赖于状态依赖性可塑性16重要的是，在主动治疗而非假刺激方案中，症状诱发期间更高的痛苦水平与治疗相关改善程度更强相关。17类似的状态依赖性策略已被纳入其他经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的经颅磁刺激（TMS）适应证中，例如重度抑郁障碍和戒烟治疗，同时也已在超说明书应用中进行探索，包括酒精使用障碍，均取得了有趣的研究结果18,19,20,21在TMS获准用于治疗强迫症（OCD）后，后续研究进一步证实了该疗法在真实世界临床环境中的临床有效性和成本效益。22,23,24重要的是，尽管针对相同适应症，在临床研究和超说明书使用环境中实施的替代方案数量日益增多25，针对dmPFC/ACC的原始方案仍是唯一获得监管批准的方案。
因此，目前TMS已被批准作为成人强迫症（OCD）患者的辅助治疗手段，需与标准治疗（即精神科药物和/或认知行为疗法-暴露与反应预防，CBT-ERP）联合使用26。实际上，TMS并非用于替代传统疗法，而是一种额外的治疗方式，适用于在接受常规治疗后症状仍持续存在的患者，或对一线治疗耐受性有限和/或无法获得一线治疗的患者。尽管TMS在临床中的应用日益广泛，但关于FDA批准的TMS治疗OCD的操作流程（包括个体化症状诱发的方法）的详细描述在现有文献中仍较为有限。为缩小这一文献空白，此前已发表了一项关于TMS治疗过程中症状诱发的专业培训指南27。本文提供了一套与当前监管批准一致的全面操作方案，旨在指导临床环境中TMS治疗OCD的实施。与其他尚处于实验性或超说明书使用阶段的TMS治疗OCD方法相比，本方案的主要优势在于其已获得FDA针对OCD的正式批准，并有随机对照试验证据支持。该方案旨在为临床医生提供一种标准化、可重复且已证明有效性和安全性的操作方法，以促进TMS在临床实践中的更广泛应用。

<table><tbody><tr><td>&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; BrainsWay H7 线圈和头盔</td><td>BrainsWay</td><td>https://www.brainsway.com/products/</td><td>获批用于强迫症（OCD）治疗的深部经颅磁刺激（TMS）线圈</td></tr><tr><td>&amp;nbsp;&amp;nbsp;&amp;nbsp; CloudTMS DCC-03-125-C 线圈</td><td>Neurosoft (CloudTMS)</td><td>https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452</td><td>用于深部经颅磁刺激（TMS）的双锥形线圈</td></tr><tr><td>D-B80 蝴蝶形线圈，或可替代使用</td><td>MagVenture</td><td>9016E046</td><td>获批用于强迫症（OCD）治疗的双锥形线圈</td></tr><tr><td>耳塞</td><td>通用/无关</td><td>N/A</td><td>为患者和技术人员提供听力保护</td></tr><tr><td>软质卷尺</td><td>通用/无关</td><td>N/A</td><td>用于测量头部解剖标志以准确定位线圈</td></tr><tr><td>莱卡材质头帽</td><td>通用/无关</td><td>N/A</td><td>用于标记线圈放置位置的头帽</td></tr><tr><td>可调节躺椅</td><td>通用/无关</td><td>N/A</td><td>用于治疗期间为患者提供舒适的体位支撑</td></tr><tr><td>经颅磁刺激（TMS）系统 MagPro X100</td><td>MagVenture</td><td>9016D0041</td><td>用于强迫症（OCD）治疗的经颅磁刺激（TMS）操作系统</td></tr></tbody></table>

重复经颅磁刺激联合症状诱发治疗强迫症的方案

Protocol for Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation with Symptom Provocation to Treat Obsessive-compulsive Disorder

强迫症（OCD）是一种慢性的、致残性的神经精神障碍，其特征是存在强迫思维和/或强迫行为，这些症状耗费大量时间，并导致显著的功能损害。药物治疗和认知行为疗法是标准的一线治疗方法，但往往无法提供令人满意的症状缓解，使得治疗抵抗成为一项重要的临床挑战。在过去十年中，经颅磁刺激（TMS）作为一种非侵入性脑刺激技术，能够在人体中实现局部皮层的神经调节，已逐渐成为治疗强迫症的一种有前景的方法。2018年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准TMS作为成人强迫症的辅助治疗，该批准基于针对前扣带皮层和背内侧前额叶皮层（ACC/dmPFC）的治疗方案，并在每次治疗开始时结合症状诱发程序。本文详细描述了一种遵循FDA批准方案的逐步TMS治疗流程，即在6周内进行30次重复性TMS治疗的急性疗程，以100%下肢运动阈值的强度对ACC/dmPFC区域进行高频刺激（20 Hz）。每次治疗包括50个持续2秒的刺激串，刺激串之间间隔20秒，每 session 总共2000次脉冲。此外，由于每次治疗均以个体化的症状诱发任务开始，以引发中等程度的强迫性痛苦，本文还提供了由葡萄牙里斯本Champalimaud临床中心开发的该程序的结构化描述。本文为患者准备、线圈定位、刺激参数设置以及症状诱发提供了指导，为临床医生和研究人员实施这一针对强迫症的神经调节方法提供了清晰的框架。

本文所述方案基于Carmi等人（Am J Psychiatry, 2019）开展的随机对照试验，该研究推动了经颅磁刺激（rTMS）获得美国食品药品监督管理局（FDA）对强迫症（OCD）治疗的批准。该研究在多个研究中心进行，并经各机构的伦理审查委员会批准。所有患者均签署了书面知情同意书。在该研究中，患有难治性强迫症的成年患者接受了为期29次的高频rTMS（20 Hz）治疗，靶区为背内侧前额叶皮层/前扣带皮层（dmPFC/ACC），每次治疗前均进行个体化的症状诱发12。结果显示，在主动治疗组中，38.1%的受试者达到完全应答（定义为耶鲁-布朗强迫症量表[Y-BOCS]评分降低≥30%），而假刺激组为11.8%（p = 0.003）43。为直观展示该疗效，本文转载了Carmi等人12研究中的一幅图，总结了治疗第6周时的应答率。
<img alt="比较假刺激组与主动治疗组反应的柱状图；** 表示具有统计学显著性。" class="xfigimg" src="/files/ftp_upload/68971/68971fig1.jpg" data-altupdatedat="1783396841000" data-alt="图1"> 
图1：主动经颅磁刺激组与假刺激组在第6周时根据Y-BOCS评分的完全应答与部分应答百分比。完全应答的标准为Y-BOCS评分降低≥30%，部分应答为降低≥20%。**p &lt; 0.01。Y-BOCS：耶鲁-布朗强迫症量表。经《美国精神病学杂志》第176卷第11期“深度经颅磁刺激治疗强迫症的疗效与安全性：一项前瞻性多中心随机双盲安慰剂对照试验”（Carmi等，© 2019年）许可重印12。美国精神病学协会。版权所有。<a href="https://www.jove.com/files/ftp_upload/68971/68971fig1large.jpg" target="_blank">请点击此处查看此图的放大版本。</a>
最近，一项汇总了多项采用FDA批准参数的随机试验结果的荟萃分析证实了该方法的临床获益。在4项临床试验中汇总的252例难治性强迫症患者中，主动重复经颅磁刺激（rTMS）在应答率方面显著优于假刺激，进一步验证了该方案在不同独立队列中的有效性44。

本文介绍了一种针对强迫症（OCD）的个体化症状诱发重复经颅磁刺激（rTMS）临床治疗方案，该方案遵循美国食品药品监督管理局（FDA）批准的参数设置。

强迫症（OCD）是一种慢性的、致残性的神经精神障碍，其特征为存在强迫观念和/或强迫行为。

我们开发了一项方案，以标准化经颅磁刺激治疗强迫症的唯一经美国食品药品监督管理局（FDA）批准疗法的实施流程。主要挑战包括将基于研究以获得监管批准的方案转化为日常临床实践，以及确保在多个医疗中心实现可重复且安全的治疗操作。治疗前，心理医生将对患者进行评估，以制定在经颅磁刺激（TMS）过程中使用的症状诱发清单。在接诊患者时，首先应解释诱发症状的原理和操作流程，并澄清患者可能存在的任何疑问。施用耶鲁-布朗强迫症量表第二版症状检查清单，以识别当前存在的强迫思维和强迫行为。随后，制定一份初步症状清单，包括主要的强迫思维、强迫行为及回避行为。请患者使用视觉模拟量表对每个症状进行评分，并将评分结果记录在各项症状旁。共同讨论并修订任何看似不一致的评分。根据过去一周的情况，结合症状清单及有关患者功能状况的其他相关信息，完成由临床医生评定的耶鲁-布朗强迫症量表第二版（Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Second Edition）严重程度评分。与患者合作，从主要症状列表中构建症状等级，选择能引发中等程度痛苦的最重要目标症状进行激发。根据既定的等级，制定个性化的内部和外部激发刺激清单。简要总结患者的临床病史，重点描述其强迫症状的性质和严重程度。回顾个体化的症状诱发清单，包括将要使用的特定内部和外部诱发因素。重点标注那些提示某些项目特别有效的内容，以及因可能引起过度痛苦而应避免使用的项目。提供临床备注或情境化策略，以促进诱发操作的顺利和有效实施。确保心理医生在整个治疗过程中与技术人员保持沟通。指导技术人员在开始首次治疗前，全面审阅并熟悉症状诱发清单的内容。向患者解释重复经颅磁刺激（rTMS）的治疗原理、刺激过程中可能感受到的感觉以及可能的副作用，以确保患者感到舒适并积极参与治疗。使用单次低强度脉冲，在前臂上示范轻敲感觉，以帮助患者必要时预判刺激体验。然后，将弹力紧身帽戴在患者头部，使其与患者的眉毛及两侧耳轮顶点对齐，以建立后续治疗会话的稳定参考点。接着，为患者提供一副耳塞，以减少刺激过程中的听觉不适。为确定运动热点，让患者舒适地坐好，双腿不交叉，赤脚，双脚可放在软质腿托上或自然下垂。然后使用卷尺，通过测量鼻根（鼻梁上缘）至枕外隆凸（颅骨后下方隆起处）的距离，标出正中矢状线。为确定耳间线，测量左侧与右侧耳屏之间的距离，耳屏即位于两侧耳道前方的小块软骨突起。该线与正中矢状线的交点定义为颅顶点 Cz，将作为参考点。将线圈置于 Cz 沿中线稍偏后的位置，线圈手柄朝向后方。在确定运动阈值时，将刺激器设置为单脉冲模式，以较低强度给予初始刺激脉冲，以帮助患者适应敲击感并评估耐受性。将刺激强度设置为最大刺激输出的50%，以至少三秒的刺激间间隔给予单次脉冲。一旦检测到运动反应，应在相同位置再次给予脉冲，以确认足部出现可见的背屈。若确认足部背屈，应调整线圈位置，确定产生最强且最稳定可见收缩的部位，该部位定义为下肢运动热点。为确定下肢静息运动阈值，需在患者帽上标记线圈的前缘位置，且不移动已确定位置的线圈，以确保后续治疗中线圈定位的准确性。逐步以小幅度降低刺激强度，确定在连续五次单脉冲刺激中至少有三次可引发可见肌肉收缩的最低刺激强度。将该数值记录为患者病历中的下肢静息运动阈值。为确定治疗部位，使用软尺或卷尺，沿矢状中线从运动热点向前测量4厘米，定位治疗部位。在患者的帽具上清晰标记该治疗部位，作为后续治疗过程中线圈放置的参考位置。对于症状诱发，开始进行症状诱发程序。应从询问患者日常生活的普通问题开始，以建立良好关系，并收集引导后续诱发操作的背景线索。有意识地激活强迫症状，以提高治疗效果。目标是诱发中等程度的焦虑，其水平在0到10分的视觉模拟量表上评为4至7分之间。指导患者在治疗期间避免实施强迫行为或减轻焦虑的行为，直至疗程结束，以维持重复经颅磁刺激（rTMS）治疗过程中的痛苦水平。灵活使用症状诱发等级表，从引发焦虑程度较低的项目开始，逐步过渡到更具困扰性的诱发刺激。每次实施诱发刺激时，要求患者在0至10分的视觉模拟量表上评估其当前的焦虑程度。如果在等级体系中存在，可使用外部诱发方法，例如指导患者开始一项清洗强迫行为并在中途打断。记录引发所需痛苦程度的诱发等级中的项目。通过将刺激器的治疗参数设置为高频刺激、100%腿部运动阈值，共50个刺激序列，总计2,000次脉冲，持续约18分钟，开始经颅磁刺激（TMS）治疗。确保线圈方向与先前标记的位置一致，并使用经颅磁刺激（TMS）系统的机械臂或手动方式固定线圈位置。在开始治疗前，需确认患者感到舒适且耳塞已正确佩戴。同时，需确认房间内所有技术人员及其他在场人员均已佩戴听力保护装置。告知患者治疗即将开始。如果患者对经颅磁刺激（TMS）不熟悉或对刺激敏感，可采用渐进式刺激（ramping）以减少初始治疗过程中的不适感。确认线圈精确对准治疗靶点后，启动刺激器中的治疗程序，并在整个治疗过程中确保线圈位置的准确性。提醒患者在刺激过程中持续思考诱发性事件，以维持足够的强迫症状相关 distress 水平。刺激结束后，小心取下线圈，随后取下帽套，并指导患者取出耳塞。指导患者缓慢起身，并观察其是否出现头晕或平衡障碍的迹象。本方案基于Carmi等人在《美国精神病学杂志》2019年发表的关键性随机临床试验结果，该研究促成了经颅磁刺激（TMS）用于强迫症（OCD）治疗的监管批准。在此项临床试验中，治疗第6周时，主动治疗组有38.1%的患者达到完全缓解，而假刺激组为11.8%；主动治疗组有55%的患者显示部分缓解，而假刺激组为28%。本研究通过提供一套完整的经颅磁刺激（TMS）治疗强迫症（OCD）的逐步操作方案，填补了临床规范与日常实践之间的空白。该方案包含结构化步骤，用于设计和实施个体化的症状诱发程序，正如在推动TMS获批用于OCD治疗的相关研究中所描述的那样。未来的研究应聚焦于治疗的个体化，例如通过基于脑连接的TMS靶向技术，有望提高治疗的精准度和疗效。

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医学

针对强迫症的重复经颅磁刺激及症状诱发方案

来源：Dunlop, K., et al. 采用MRI引导的背内侧前额叶皮层重复经颅磁刺激治疗难治性重度抑郁症。J. Vis. Exp.

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本方案描述了机器人辅助的fMRI引导个性化经颅磁刺激治疗难治性抑郁症的工作流程。采用本方案进行临床实施是可行的，开放标签研究结果支持该方法在真实世界中的有效性。...

机器人递送的fMRI引导个性化经颅磁刺激治疗难治性抑郁症

经颅磁刺激（TMS）是一种非侵入性工具，可用于深入了解人类神经系统的生理学和功能。本文中，我们介绍利用TMS技术研究上肢和腰段肌肉皮质兴奋性的方法。...

利用经颅磁刺激研究人类神经肌肉系统

了解针对强迫症的重复经颅磁刺激标准化治疗方案，包括个性化症状诱发流程、运动热点定位及安全实施步骤。该方法通过耶鲁-布朗强迫量表评估，确保临床治疗的可重复性与安全性。

重复经颅磁刺激联合症状诱发治疗强迫症的方案

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