局部麻醉下经椎间孔全内镜腰椎椎间孔成形术治疗L5/S1邻近节段椎间孔狭窄

本文中，我们描述了邻近节段椎间孔狭窄，并采用内窥镜技术治疗该问题。最具挑战性的病理情况是既往发生骨折的退行性脊椎滑脱，这是一种非常困难的病例。

因此，基本上我们需要融合手术，但最终，我们利用内镜开发出了一种最新的技术——交叉加压术。对于L5-S1节段邻近节段的椎间孔狭窄，既往延长融合术往往是唯一选择。我们的方案提供了一种可保留运动功能、可重复的内镜替代方法。

与传统技术相比，本方案能够实现稳定且可重复的减压效果，同时最大限度减少透视使用，并降低患者负担。首先，在目标位置建立间歇性的正位和侧位透视视图，沿预定路径将23号针头推进至S1上关节突。沿此路径，逐步注入约7毫升1%利多卡因溶液至椎旁肌肉及软组织中，随后更换为18号200毫米针头，进行靶向深部麻醉浸润。

在持续的间歇性透视引导下，将穿刺针推进至下一个解剖目标位置。向 L5-S1 小关节囊内注射 2 毫升 1% 利多卡因。接着，向 S1 上关节突尖端注射 2 毫升，再向 S1 上关节突中段注射 2 毫升。

然后，若安全可达，向S1上终板注射2毫升利多卡因。将针尖推进至L5-S1纤维环表面。通过前后位（AP）透视图像确认针头位置满意后，向纤维环表面注射约2毫升利多卡因。

将穿刺针进一步推进至L5-S1椎间盘间隙，并注入额外的2毫升利多卡因。若预计需要明确识别椎间盘组织，可向椎间盘间隙内注射1至2毫升靛胭脂溶液以进行染色。沿已麻醉的路径，通过8毫米的皮肤切口插入初始的尖头系列扩张器。

在间歇性前后位（AP）和侧位C形臂X线透视引导下，通过轻柔的旋转动作依次推进系列扩张器，使其朝向S1上关节突的外侧。确认每个扩张器的尖端准确地位于S1上关节突的骨性表面，理想位置为上关节突（SAP）与椎弓根的交界处。随后，将内径为8毫米、长度为165毫米的斜面工作套管沿最终的扩张器推进，直至其牢固地固定在S1上关节突的外侧。

使用前后位（AP）和侧位透视确认最终的套管位置。在前后位影像上，将套管置于上关节突的外侧；在侧位影像上，将套管尖端置于椎间孔后缘，正对上关节突（SAP）的表面。

现在小心地移除最后一个扩张器，保留工作套管作为手术通道。在内窥镜下清晰显露S1上关节突的外侧面后，使用高速内窥镜钻头开始进行椎间孔成形术。钻取起始位置为S1上关节突的峡部基底处，即其与S1椎弓根的连接部位。

然后系统性地切除 S1 上关节突的腹侧和头侧部分。沿头侧方向钻孔，从上关节突基底部向尖端逐渐磨除。从背侧和外侧打开 L5-S1 椎间孔，暴露其下方的黄韧带，并对穿出的 L5 神经根进行减压。

继续钻取，直至切除约80%至90%的上关节突增生部分，并充分暴露椎间孔黄韧带及L5神经根出口的肩部。使用高速内镜钻头，小心切除L5下关节突腹侧的一部分。实施分离技术时，将球形磨头的颅侧半部分紧压在S1上关节突骨缘处，即韧带附着点位置。

采用旋转剃削动作切除该骨质，同时将钻头向近端牵拉，使切除方向远离硬膜囊，并安全地松解黄韧带。观察游离的黄韧带是否有搏动。最后，使用3.5毫米卡森咬骨钳或内镜咬骨钳夹住游离的黄韧带。

小心地从椎间孔中移除韧带，观察减压后的神经根。术前磁共振成像证实右侧L5-S1椎间孔狭窄，导致L5神经根受突出的髓核压迫。术前计算机断层扫描显示L5-S1椎间孔严重狭窄，其原因为上关节突肥大。

术后计算机断层扫描图像显示，上关节突腹侧颅骨部分切除后减压成功，L5 S1 椎间孔明显扩大。