保留肝右静脉下支的腹腔镜解剖性S7+S8段切除术联合S6段切除及肝右静脉离断

本研究旨在资源有限的环境中，利用解剖标志而非先进技术，建立适用于复杂肝肿瘤的可及性外科技术。由于视野不佳、边界不清以及特定的解剖学要求，手术中缺乏导航系统使得精确切除面临挑战。开始操作时，在进入腹腔后使用单极电外科设备切开圆韧带和镰状韧带。

解剖第二个肝门以暴露下腔静脉窝，充分显露右肝静脉。在第一肝门处使用14法式导管预置Pringle阻断术止血带。切断右三角韧带，并从肝脏右叶背下部完全游离右肝，通过仔细分离疏松结缔组织以暴露下腔静脉。

现在从右肝背侧上缘向右肝静脉方向进行解剖。切开马久奇韧带，充分显露右肝静脉，并用丝线将其结扎环绕。在暂时性普林格尔阻断下，沿兰内克被膜的无血管平面钝性解剖通向背侧S7肝段的格利森蒂，将其游离后以丝线环绕结扎。

松开Pringle钳后，对S7背侧的Glisson蒂施加无损血管钳。使用电凝设备观察并标记S7背侧区域清晰的缺血分界线。通过追踪中肝静脉的走行并进行标记，确定Cantlie线（即肝脏正中裂）作为左右半肝的分界，同时明确右肝的头侧和尾侧分界。然后使用无创镊子调整并标记第7段及第8段背侧的腹侧切除线。

在术中通过肉眼估计并结合术前影像融合技术，于肝中静脉外侧 2.5 厘米处标记一点，确保切除边缘超过 2 厘米，同时避免暴露肝中静脉。随后，在确认周围安全游离后，使用血管吻合器暴露并横断右肝静脉根部，使第 7 段出现缺血性变色，部分第 6 和第 5 段出现淤血区域。沿 Glisson 囊膜从门静脉第 4 支至第 6 支区域，在肝外解剖右肝蒂，并采用丝线环引导的右半肝入肝血流阻断，以清晰显示坎特利线（Cantlie's line）。

使用超声吸引器和双极电凝闭合器相结合的方法，沿第7肝段缺血边界处改良的腹侧切除线以及反L形平面水平支处改良的背侧切除线进行肝实质离断。最后，在两个平面均已建立的基础上，逐步进行肝实质解剖，遇到并离断肝中右静脉、肝右上静脉、Glisson鞘第7段二级分支以及夹闭器之间或使用吻合器处理的腹侧第8段静脉。在整个过程中通过直视仔细保护肝右下静脉，并避免牵拉。

术前影像显示肿瘤紧邻右肝静脉，两条主要的Glissonean蒂通向肝7段，分别被识别为G71和G72，以及一条引流肝6段的较粗大的下右肝静脉。术后影像证实存在肝缺损，且下右肝静脉保持通畅。术后第一天，丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平分别升高至460单位/升和499单位/升。

术后第3天，丙氨酸氨基转移酶降至305单位/升，天冬氨酸氨基转移酶降至114单位/升。围手术期胆红素水平保持在正常范围内。手术前后凝血功能始终维持正常。

术前甲胎蛋白测量值为9.6纳克/毫升，切除术后恢复正常。该基于解剖标志的手术方案可在资源有限的条件下实现精确的功能性肝脏保留，无需高级导航设备。未来将开展多中心研究，比较手术效果，并探索整合增强现实技术以推动手术进步。