胸腔镜下右中下叶支气管袖状联合肺叶切除术治疗非小细胞肺癌

本视频旨在演示针对非小细胞肺癌的胸腔镜下右中叶联合下叶袖状肺叶切除术的操作步骤。中央气道的早期进展期非小细胞肺癌可能需要进行支气管重建。术前评估首先通过支气管镜检查来确认诊断及支气管受侵情况。

需要进行增强CT扫描以显示肿瘤及潜在的血管受累情况。本例患者为一名57岁男性，表现为轻度咯血。他接受了支气管镜检查，确诊为支气管中间段鳞状细胞癌。

随后的PET扫描证实为T3N2 IIIB期疾病。给予三周期PD-1抑制剂联合化疗作为诱导治疗。肿瘤对治疗反应轻微，肿瘤近端边缘仍累及右侧第二气管隆突。

因此，进行了扩大袖状切除术。您可以看到，肿瘤已几乎穿透中间支气管，支气管镜图像清晰显示次级隆突受累。手术采用漏斗式胸腔镜（VATS）方法进行。

下主韧带被切开，范围延伸至后纵隔胸膜。在较高区域可见纤维化组织，导致最初难以解剖隆突下淋巴结。使用超声刀以U形切开心包，以便分离肺静脉；随后使用白色钉仓的内镜缝合器切断下肺静脉，中间静脉也以类似方式予以分离。

可解剖隆突下间隙以暴露左侧主支气管的对侧部分。随后沿膈神经解剖前纵隔胸膜，并在弓下整体解剖前肺门淋巴结。然后在主动脉下区域解剖气管旁淋巴结，可在直视下保护反向走行的血管。

随后沿上腔静脉剥离胸膜，直至锁骨下动脉下缘。随后将该区域周围的淋巴结整块切除。从气管前间隙的第三部分引入内镜谐波刀，进入隆突下间隙，以同时控制肺动脉和上肺静脉。

而张力性气胸可暂时中断手术，血管可在术中置于上胸部。可安全使用电钩烧灼来辨认次级隆突。先切断上叶支气管，再切断右主支气管；切断支气管后，可清晰观察到在此过程中已侵入次级隆突的肿瘤。

现在可以看到肿瘤已侵犯叶间隆嵴。通过将支气管向头侧牵拉，可解剖隆嵴下的淋巴结前部。解剖叶间淋巴结及其周围的纤维组织，以扩大上叶支气管的切缘范围。

随后切除隆突下淋巴结，便于使用带有金色软组织钉仓的直线切割吻合器离断剩余的肺动脉和水平裂。中叶和下叶通过辅助切口放入标本袋中取出，并分别从近端和远端支气管获取支气管切缘组织，送冰冻切片检查以确认切除范围理想。通过缝合固定于后方组织的U形拉钩牵开主动脉弓，以进一步暴露近端气道。

为了近似右主支气管的管径，取部分软骨膜组织呈U形折叠，并采用间断缝合以缩小近端气道的管径。支气管采用4-0 PDS线连续缝合进行重建。缝合前壁时，为尽量减少缠绕的可能性，可将气管一端悬吊于壁层胸膜上。

最后，在软骨部分轻柔地打结。随后进行设定的灌注试验，以确认吻合口的完整性。为完成手术，取一游离半层皮瓣覆盖并加强吻合口。

患者耐受手术良好，术后过程无并发症。病理报告示4 cm的鳞状细胞癌，残余存活肿瘤百分比为80%。最终分期为ypT2aN2aM0 IIIA期疾病。在此图像中，可见吻合口愈合良好，根据CT检查，残余的右上叶形态良好。

对某些人而言，胸腔镜下扩大袖状切除术始于恰当的患者选择和术前规划。该技术对于避免对某些患者进行全肺切除术至关重要。术中可能发现支气管两端存在管径不匹配的情况，有时还需进行近端血管控制。