Name: 创伤后严重颈椎脊髓肿胀的扩张硬膜成形术：逐步手术方案 (视频) | JoVE Journal
Uploaded: 2026-05-26T13:10:00.000+00:00
Duration: 5 min 45 s
Description: 了解创伤性颈椎脊髓损伤后扩张硬膜成形术的详细手术步骤。本方案展示如何通过人工硬膜替代物扩大硬膜内空间，恢复脑脊液间隙并减轻脊髓压迫，适用于伤后72小时内具有显微外科经验的中心。

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感谢长庚纪念医院的外科护理人员及术后康复团队在围手术期护理中提供的协助。本工作未获得任何外部资金支持。

本研究经长庚医疗财团法人机构审查委员会批准（IRB 编号：2312250059）。所有操作均遵循该机构关于人类研究的指导方针。已从患者或其法定授权代理人处获得书面知情同意书。
1. 患者准备与体位摆放
<ol>
	<li>采用经气管插管全身麻醉，并实施标准术中监测，包括心电图、脉搏血氧饱和度监测和有创动脉血压监测。</li>
	<li>将患者置于可透射线的脊柱手术台上，采取俯卧位，头部固定于刚性头架中，同时保持颈椎中立位，避免脊髓继发性受压。</li>
	<li>使用标准抗菌溶液准备颈后区域，并常规铺放无菌巾单。</li>
	<li>在计划减压节段的中心位置做颈部后正中皮肤切口。行椎旁肌骨膜下剥离，暴露椎板及后部结构的侧方边界，尽可能保留小关节突关节囊。</li>
</ol>
2. 确定椎板切除节段
<ol>
	<li>回顾术前矢状位T2加权磁共振成像，以确定脊髓肿胀的头尾范围。</li>
	<li>根据髓内T2高信号的可见纵向范围及伴随的脊髓周围脑脊液间隙消失，界定受累节段。</li>
	<li>行后方减压，范围应包括显示最清晰T2高信号节段的上方一个椎体水平和下方一个椎体水平。</li>
	<li>若T2高信号较弱或不明确，则根据脊髓受压最显著、脊髓膨大最明显以及周围脑脊液间隙丧失的节段来确定减压范围。</li>
	<li>术中使用透视确认计划减压的节段。 
	注意：椎板切除的头尾端范围必须充分超出影像学上脊髓肿胀的边界，这对于防止硬膜扩大术后残留硬膜受压至关重要。</li>
</ol>
3. 椎板切除术
<ol>
	<li>暴露后部颈椎结构后，放置拉钩以维持术野清晰，同时避免对软组织施加过度牵拉。</li>
	<li>在显微镜下视线下，根据需要对椎板进行减薄，并使用Kerrison咬骨钳按从头端至尾端的可控顺序逐步切除。</li>
	<li>在充分完成骨性减压后，仔细分离并去除黄韧带，避免器械突然进入椎板下方。</li>
	<li>所有器械操作应始终保持与椎板表面相切，避免向肿胀的脊髓方向施加向下力量。</li>
	<li>应尽可能保留关节突关节，以减少额外的不稳定。</li>
	<li>当存在或预期存在不稳时，应根据基础损伤模式进行后方内固定和融合术。</li>
</ol>
4. 硬脑膜切开
<ol>
	<li>在显微镜下使用显微外科刀具，从头侧开始沿减压节段向尾侧进行纵向正中硬脊膜切开（图1）。</li>
	<li>使用神经钩沿硬脊膜表面平行方向逐步打开硬脊膜，同时轻柔抬高硬脊膜，以控制张力并避免接触肿胀的脊髓。</li>
	<li>将硬脊膜切开范围延伸至与减压节段及肉眼可见的脊髓肿胀区域相匹配。</li>
	<li>根据需要，在脊髓肿胀最显著的节段，选择性切断一侧或双侧的一根或多根齿状韧带，以促进脊髓对称性松弛。通过观察非对称性牵拉减轻及脊髓膨胀均匀性改善来判断松解是否充分。</li>
	<li>在硬脊膜打开的全部操作过程中，应保持蛛网膜的完整性（图2）。 
	注意：硬脊膜应在显微镜下逐步打开。突然释放硬脊膜可能导致脊髓骤然膨出，增加神经或静脉损伤的风险。仔细切断齿状韧带有助于实现脊髓对称性松弛，并在硬膜内扩张过程中最大限度减少脊髓的非对称性移位。</li>
</ol>
5. 硬脑膜补片尺寸的确定
<ol>
	<li>使用无菌梅岑鲍姆剪刀（Metzenbaum scissors）将人工硬脑膜替代物（Onlay Dura Patch, Aesculap）修剪成椭圆形（“鱼口”状）结构。</li>
	<li>将人工硬脑膜替代物的长轴与硬脑膜切口平行放置，并使其上下两端各超出硬脑膜 opening 约 1 cm。</li>
	<li>尽量增加补片中央部分的宽度，使最宽区域覆盖脊髓肿胀最显著的节段。</li>
	<li>避免补片过宽，以降低术后脊髓移位或粘连形成的风险。</li>
	<li>在显微镜下准备硬脑膜边缘以放置补片（图3）。 
	注：椭圆形（鱼口状）结构可实现硬膜内的渐进性扩张，同时最小化局部应力。人工硬脑膜替代物过宽可能增加术后脊髓移位或粘连形成的风险。</li>
</ol>
6. 人工硬脑膜替代物缝合技术
<ol>
	<li>使用间断的5-0聚丙烯缝线（Prolene, Ethicon）沿硬脑膜边缘固定人工硬脑膜替代物。</li>
	<li>以均匀间距放置缝线，进针宜浅，以维持严密的防水封闭（图4）。</li>
	<li>在上下连接处加强缝合，以尽量减少脑脊液（CSF）渗漏。 
	注意：关闭部位发生脑脊液渗漏通常源于固定不充分或连接点处张力过大。应在此区域增加额外缝线，以实现严密的防水封闭。</li>
	<li>缝合过程中应轻柔抬起人工硬脑膜替代物，避免其与水肿的脊髓直接接触。</li>
	<li>扩大硬脑膜成形术完成后，确认最终呈椭圆形（鱼口状）结构（图5）。 
	注意：采用间距均匀、进针浅表的间断缝合，对于实现防水性关闭至关重要。应特别注意上下连接点，这些部位是脑脊液渗漏的常见位置。</li>
</ol>
7. 脑脊液漏的防治
<ol>
	<li>在显微镜下检查切口线是否存在局部裂开、持续张力或可见的脑脊液渗漏，尤其注意上下连接处。</li>
	<li>根据需要在这些部位添加额外的间断加强缝线，通常为一针至数针，具体数量取决于切口张力。</li>
	<li>用防水粘性薄膜敷料覆盖切口部位。 
	注意：术中应识别出硬脑膜张力较高的区域，并通过增加缝线进行加强，而不应依赖外部措施。</li>
</ol>
8. 引流管放置
<ol>
	<li>在硬脊膜修复处的后方手术切口内放置引流管，位置应位于硬脊膜修复层浅面、肌肉/筋膜缝合层深面，避免直接压迫硬脊膜修补部位。</li>
	<li>保持重力依赖性引流，禁止使用负压吸引。</li>
	<li>使用尼龙缝线固定引流管出口部位，以防止脑脊液沿引流通道渗漏。 
	注意：术后引流应维持重力引流，避免使用负压吸引。负压引流可能影响硬脊膜修复的完整性，并增加脑脊液漏出的风险。</li>
</ol>
9. 伤口闭合
<ol>
	<li>使用可吸收缝线以分层方式缝合肌肉和筋膜层。</li>
	<li>使用尼龙缝线缝合皮肤，以增强防水密封效果。</li>
</ol>
10. 术后管理
<ol>
	<li>术后7天内保持头部抬高超过30°。 
	注：头部抬高超过30°可降低硬脑膜修补部位的静水压，有助于术后早期硬脑膜愈合。</li>
	<li>若无脑脊液渗漏迹象，术后7天拔除伤口引流管。 
	注：若术后持续存在脑脊液渗漏，应继续采用重力引流、严格保持头部抬高，并避免使用负压引流系统。若伤口渗漏进行性加重或保守治疗无效，可能需要重新修补硬脑膜。</li>
</ol>

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</ol>

作者声明不存在利益冲突。

扩大性硬脑膜成形术的有效性和安全性取决于对若干关键技术步骤的精细操作。充分的头尾侧椎板切除对于防止减压后持续存在的硬膜受压至关重要。硬膜切开应在显微镜直视下以可控、逐步的方式进行，以便缓慢释放硬膜内压力，同时最大限度地降低脊髓突然膨胀以及对受损脊髓产生机械应力的风险。保持蛛网膜的完整性尤为重要，因其可减少对受损脊髓的直接操作，并维持生理界面。实现严密的硬膜闭合——特别是人工硬膜替代物在头端和尾端连接处的闭合——对于预防术后脑脊液渗漏至关重要。在张力较高的区域使用加强缝合可进一步提高闭合的完整性。本方案选择间断缝合，因其能够精确控制张力并便于逐步调整，可能降低硬膜撕裂或与肿胀脊髓发生意外接触的风险12，13。
若干技术因素可能有助于提高可重复性并优化术中决策。尽管移植物材料的选择应根据外科医生的偏好和可及性而定，但本方案为保持一致性采用了合成替代物。在某些特定情况下，是否需要进行后路固定取决于潜在的损伤模式。尽管保留小关节有助于减少医源性不稳定，但颈椎创伤性脊髓损伤常...

目前建议将早期手术减压作为急性创伤性脊髓损伤（aTSCI）的标准治疗方案。AO Spine发布的当代临床实践指南推荐在损伤后24小时内可行的情况下实施减压手术，因为早期减压与更好的神经功能预后相关1。尽管实施了早期减压，许多严重的颈段脊髓损伤患者仍会出现进行性脊髓肿胀和髓内水肿，这会增加脊髓腔内压力（ISP），损害脊髓灌注压（SCPP），并导致继发性神经损伤2,3,4。
通过椎板切除术进行后方减压可有效缓解骨性压迫；然而，这种方法可能无法完全解除硬脊膜所造成的环周性限制。术中应用超声（IoUS）正日益用于评估减压的充分性，通过显示椎板切除或椎体切除术后脊髓周围脑脊液流动的恢复情况来判断效果5。然而，由于脊髓硬脊膜相对缺乏弹性，即使骨性减压充分，水肿的脊髓仍可能持续受压，从而限制脑脊液（CSF）动力学的恢复以及脊髓的灌注6,7。
扩大性硬膜成形术是一种旨在通过纵向切开硬膜并置入人工硬膜替代物以扩大硬膜内腔室来克服这一局限的外科策略7。通过增加可用的硬膜内容积，该方法旨在减轻硬膜受压，恢复脑脊液缓冲能力，并允许肿胀的脊髓组织得到可控性扩张。结合侵入性脊髓实质压力（ISP）监测的实验与临床研究已证实，在硬膜扩大后ISP降低，同时脊髓灌注压（SCPP）相应升高，从而支持了该技术的生理学合理性8。
尽管对扩大性硬膜成形术的兴趣日益增加，但标准化的手术方案和可重复的技术指导仍然有限。硬膜切开长度、人工硬膜替代物的准备、缝合技术以及术后脑脊液管理等方面的差异，可能会影响手术的安全性和有效性。此外，由于担心脑脊液相关并发症，该技术在许多脊柱中心的推广应用受到限制。
这些不断发展的理念提高了人们对优化急性创伤性脊髓损伤后减压和灌注策略的兴趣。近期AO Spine的建议强调，有必要评估能够解决持续性硬膜内压迫的手术方法，包括在部分伴有严重脊髓肿胀的患者中考虑实施扩大性硬膜成形术9。本方案详细、分步展示了急性创伤后严重颈段脊髓肿胀情况下实施扩大性硬膜成形术的操作流程。关键手术步骤包括患者体位摆放、根据术前影像学结果确定减压节段、硬膜切开技术、人工硬膜补片的制备与缝合，以及术后减少脑脊液漏和感染风险的策略。该可视化方案旨在促进在具备显微脊柱外科技术能力的医疗中心安全、可重复地开展该手术。本方案对关键手术步骤进行了标准化，包括椎板切除的范围、硬膜切开方式、人工硬膜补片的构型以及术后脑脊液管理，相较于以往缺乏详细技术指导的报道方法，显著提高了可重复性。
当术前磁共振成像显示多个椎体节段的脊髓周围脑脊液间隙几乎完全消失时，扩大性硬脑膜成形术可能尤为适用，这提示在标准减压术后仍可能存在硬膜内束缚。尽管该技术需要更长的手术时间和高超的显微外科技能，但在仅靠骨性减压可能不足的情况下，它为实现硬膜内减压提供了一种系统性的解决方案10,11。

<table><tbody><tr><td>显微外科硬脑膜剪</td><td>Aesculap</td><td>N/A</td><td>用于精确切开硬脑膜</td></tr><tr><td>显微外科硬脑膜剪</td><td>Aesculap</td><td>N/A</td><td>用于精确切开硬脑膜</td></tr><tr><td>不可吸收缝线（5-0 Prolene）</td><td>Ethicon</td><td>8705H</td><td>用于严密闭合硬脑膜</td></tr><tr><td>不可吸收缝线（5-0 Prolene）</td><td>Ethicon</td><td>8705H</td><td>用于严密闭合硬脑膜</td></tr><tr><td>覆膜式硬脑膜补片</td><td>Aesculap</td><td>N/A</td><td>用于扩大性硬脑膜成形术，以增加硬膜内空间</td></tr><tr><td>覆膜式硬脑膜补片</td><td>Aesculap</td><td>N/A</td><td>用于扩大性硬脑膜成形术，以增加硬膜内空间</td></tr><tr><td>手术显微镜</td><td>Leica Microsystems</td><td>N/A</td><td>用于硬脑膜成形术期间的显微外科可视化</td></tr><tr><td>手术显微镜</td><td>Leica Microsystems</td><td>N/A</td><td>用于硬脑膜成形术期间的显微外科可视化</td></tr></tbody></table>

严重创伤后颈椎脊髓严重肿胀的扩大成形硬脊膜切开术：逐步手术操作指南

Expansion Duroplasty For Severe Cervical Spinal Cord Swelling After Traumatic Injury: A Step-by-Step Surgical Protocol

急性创伤性颈段脊髓损伤常导致严重的脊髓水肿、椎管内压力升高、脊髓灌注减少以及进行性神经功能恶化。传统的骨性减压手术（如椎板切除术）可能效果有限，因为缺乏弹性的硬脊膜仍会限制肿胀的脊髓。扩大性硬脊膜成形术旨在通过使用人工硬脊膜替代物扩大硬膜内空间，从而允许受损脊髓得到可控性膨胀。本方案详细描述了患者体位、根据术前磁共振成像确定椎板切除节段、硬脊膜切开技术、人工硬脊膜替代物的准备、缝合顺序，以及减少脑脊液漏的术后策略。重点强调了关键操作步骤，以确保严密的硬脊膜闭合、降低感染风险，并优化依赖重力的伤口引流。代表性结果包括术后影像学显示脑脊液腔恢复、硬脊膜束缚减轻，且未出现明显的假性脊膜膨出。该方法适用于受伤后72小时内存在严重颈段脊髓肿胀的患者，可在具备显微脊柱外科技术的医疗中心作为标准减压手术的辅助手段实施。

图中展示了一名严重颈椎外伤性脊髓损伤患者（就诊时为AIS A级）接受后路减压及扩大性硬膜成形术的代表性影像。术前矢状位T2加权MRI显示脊髓广泛肿胀，蛛网膜下腔脑脊液（CSF）空间几乎完全消失。术后第7天的MRI显示背侧脑脊液腔部分恢复，最大背侧脑脊液厚度由术前的约0–0.5 mm增加至约2.2 mm（图6）。可见的硬膜周脑脊液恢复范围纵向延伸约18 mm。术后第14天，背侧脑脊液腔仍保持良好，最大厚度约为2.6 mm，提示硬膜内扩张效果持续存在。测量均在脊髓受压最显著层面的中矢状位T2加权图像上进行。术后影像显示，减压节段背侧脊髓拥挤减轻，硬膜受压缩小，且无影像学证据提示再发压迫。术中缝合人工硬膜替代物后，可见硬膜腔明显扩张，证实减压充分。术后未发生脑脊液漏、需治疗的假性脊膜膨出、伤口感染或因硬膜修复而需再次手术。重力依赖性伤口引流管于术后第7天拔除。神经功能方面，早期随访未见术后即刻恶化。综上，这些影像学与临床发现支持本例中该手术技术的成功实施。上述结果总结于图6。
<p class="jove_content" fo:keep-t...

本方案展示了扩大性硬脊膜成形术作为一种外科手术方法，用于处理急性创伤性损伤后难以控制的颈髓肿胀。通过使用人工硬脊膜替代物扩大硬膜内空间，该技术旨在降低脊髓腔内压力、改善灌注、减少术后脊髓牵连，并实现严密的硬脊膜闭合。

急性创伤性颈髓损伤常导致严重的脊髓水肿、脊髓内压升高、脊髓灌注减少以及……

本研究旨在为因创伤性颈髓损伤后脊髓持续肿胀而需进行硬膜扩大修补术的手术步骤提供标准化方案。当创伤性颈髓损伤后仅行后路减压可能无法充分缓解硬膜内压力时，该方法尤为适用。手术开始时，将患者置于透射性脊柱手术台上呈俯卧位，使用刚性头架固定头部，同时维持颈椎中立位，以避免脊髓继发性受压。消毒颈后区域后，常规铺无菌巾，并标记切口线。在计划减压节段的中心位置，沿后颈部正中做皮肤切口。进行椎旁肌的骨膜下剥离。在尽可能保留小关节囊的前提下，暴露椎板及后部结构的侧缘。回顾术前矢状位T2加权磁共振图像，以明确脊髓肿胀的范围。在T2高信号最明显的节段上下各减压一个节段。暴露颈椎后方结构后，放置牵开器以维持术野清晰，同时避免过度牵拉软组织。在显微镜下根据需要将椎板减薄，并使用Kerrison咬骨钳以可控的尾侧至头侧顺序逐步切除。在充分完成骨性减压后，仔细分离黄韧带，并将其去除，操作时避免器械突然穿过椎板下方。所有器械操作均应与层状表面保持切线方向，避免对肿胀的脊髓施加向下的压力。尽可能保留关节突关节，以减少额外的不稳定。在显微镜直视下，使用显微外科刀具沿中线行纵向切开硬脊膜。从颅侧开始，沿减压节段向尾侧延伸。使用神经钩平行于硬脊膜表面，逐渐切开硬脊膜，同时轻柔抬起硬脊膜以控制张力，避免接触肿胀的脊髓。随后，将硬脊膜切口延伸至与减压节段及肉眼可见的脊髓肿胀区域相匹配。根据脊髓肿胀最显著的节段，选择性地在每侧切断一条或多条齿状韧带。通过观察非对称性牵拉减轻以及脊髓膨胀更加均匀来判断松解是否充分。在硬脑膜切开的每一步骤中均应保持蛛网膜的完整性。使用间断的5-0聚丙烯缝线沿硬脑膜边缘固定人工硬脑膜替代物。接着，以等间距放置缝线，并采用浅层进针，以维持严密的防水封闭。最后，在显微镜下检查缝合线是否存在局部裂隙、持续张力或明显的脑脊液渗漏，特别是在上下连接处，并用防水粘性薄膜敷料覆盖缝合部位。对一名接受后路减压及扩大成形术的重度颈椎外伤性脊髓损伤患者，获取了具有代表性的矢状面T2加权磁共振图像。术前影像显示，在脊髓受压最严重层面，背侧脑脊液腔几乎完全消失。术后第7天的影像显示，背侧脑脊液腔得到恢复，最大厚度约为2.2毫米。术后第14天，背侧脑脊液腔仍保持完整，最大厚度约为2.6毫米。恢复可见的脊髓周围脑脊液腔的纵径范围约为18毫米。该方案可使研究人员研究骨性减压后持续存在的脊髓肿胀。关键挑战是在硬脑膜切开过程中保护蛛网膜。这有助于减少脑脊液漏和假性脑膜囊肿的形成。未来的研究可以比较单独椎板切除术与椎板切除术联合硬膜扩大修补术的效果，并明确哪些患者从硬膜扩张中获益最大。

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