Einführung in Dokumentation und Berichterstattung

Bei der Dokumentation handelt es sich um eine schriftliche oder elektronische rechtliche Aufzeichnung aller relevanten Patientendaten, einschließlich Beurteilung, Diagnose, Pläne und Eingriffe sowie Details zur Bewertung.

Eine Gesundheitsakte oder Krankenakte ist eine Sammlung medizinischer Informationen über den Gesundheitszustand und die Krankengeschichte einer Person und enthält Informationen über frühere Krankheiten, medizinische Verfahren, Medikamente, diagnostische Tests und Notizen von Gesundheitsdienstleistern.

Alle Angehörigen der Gesundheitsberufe, die Pflege leisten, fügen der Gesundheitsakte Informationen hinzu, um die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten.

Berichterstattung ist die schriftliche oder mündliche Übermittlung von Informationen über den Gesundheitszustand, die Bedürfnisse, die Behandlungen, die Ergebnisse und die Reaktionen des Patienten.

Dokumentation und Berichterstattung sind unerlässlich, da sie medizinischem Fachpersonal helfen, angemessene Entscheidungen zu treffen, die Kontinuität der Versorgung aufrechtzuerhalten und als Team zu arbeiten.

Darüber hinaus muss die Dokumentation den Status und das Ansprechen des Patienten auf Eingriffe, insbesond